Клинические функциональные пробы сердечно-сосудистой системы - практические навыки педиатра

Клинические функциональные пробы сердечно-сосудистой системы имеют важное диагностическое значение для характеристики функционального состояния сердечно-сосудистой системы у здоровых и больных детей, выявления степени их тренированности, оценки резервных возможностей сердца и всего организма, предела функциональной способности системы кровообращения, что позволяет правильно выбрать соответствующий режим. Кроме того, с помощью функциональных проб можно дать прогностическую оценку и охарактеризовать результаты проведенного консервативного или оперативного лечения. Функциональные пробы имеют большую диагностическую значимость при оценке их в динамике в сочетании с клиническими данными. В педиатрии чаще используются пробы на велоэргометре, тредмилле, «стептест», при которых стандартизирована нагрузка и во время ее можно регистрировать ЭКГ. Другие виды нагрузочных проб (проба с дозированной нагрузкой по Шалкову, проба Кушелевского, клиноортостатическая), не позволяющие точно дозировать физическую нагрузку, могут использоваться лишь для ориентировочных исследований.
Показания к проведению проб: кардиалгии, изменения ЭКГ (неспецифические изменения зубца Т и сегмента ST в покое), аритмии (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия в анамнезе и др.), артериальная гипер- и гипотензия (для выявления скрытой сосудистой гиперреактивности), состояния после перенесенных сердечно-сосудистых заболеваний (миокардит, ревматизм и др.) и кардиохирургических вмешательств, нарушения липидного обмена, обструкция выходного тракта* левого желудочка (под- и надклапанный аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, коарктация аорты), хроническая перегрузка правого или левого желудочка объемом (недостаточность митрального, трехстворчатого или полулунных клапанов).
Иссаедование проводят через 1,5—2 ч после приема пищи при температуре в помещении 18—22 °С. В обследовании должны участвовать два человека — врач и медсестра, что позволит правильно выполнить нагрузку и своевременно заметить симптомы, свидетельствующие о необходимости прекращения пробы. К проведению исследования допускаются врачи, владеющие методикой электрокардиографии и прошедшие специальную подготовку по неотложной кардиологии. Для проведения функциональных проб необходимы: эргометр (велоэргометр, ступенька для «степ-теста», тредмилля), электрокардиограф, осциллоскоп, дефибриллятор, портативный респиратор для ИВЛ, весы, ростомер, стерильный лоток со шприцами и иглами, медикаменты (промедол, нитроглицерин, мезатон или адреналин, лидокаин, новокаинамид, обзидан, изоптин, атропин, панангин, изотонический раствор натрия хлорида, 10% раствор аммиака).
При адекватном подборе больных и соблюдении правил проведения проб осложнения бывают относительно редко, однако персонал должен быть ознакомлен с ними, знать меры профилактики и лечения. Спокойная и доброжелательная обстановка способствуют устранению страха и отрицательных эмоций у обследуемого, а он должен быть уверен в безопасности обследования.
Противопоказания к проведению пробы: недостаточность кровообращения НБ — III стадии, активные воспалительные процессы в сердечной мышце, реконвалесценция после острых инфекционных или хронических заболеваний, тяжелые нарушения ритма (мерцание и трепетание предсердий, желудочковые экстрасистолы высоких градаций) и проводимости (полная атриовентикулярная блокада, внутрижелудочковая блокада), приступы желудочковой тахикардии и фибрилляции в анамнезе в сочетании с синкопе или без них, высокая артериальная гипертензия (систолическое АД выше 180/100 мм рт. ст.).
При возникновении признаков (клинических, электрокардиографических, гемодинамических), указывающих на предел переносимости нагрузки, пробу с дозированной физической нагрузкой прекращают.
Клинические признаки: возникновение болей в области сердца (даже при отсутствии изменении ЭКГ), головной боли, головокружения, усиление бледности или цианоза кожных покровов, обморочное состояние, появление сильной одышки (до 60 в минуту), чувства удушья, отказ больного от дальнейшего исследования в связи с дискомфортом (страх, слабость в мышцах нижних конечностей и др.). Пробу прекращают по клиническим признакам даже без отрицательной динамики на ЭКГ.
Гемодинамические признаки: чрезмерное увеличение АД (систолического выше 200 мм рт. ст., диастолического— выше 120 мм рт. ст.) или снижение (систолического на 20 мм рт. ст. при нагрузке после его повышения, диастолического более чем на 30 мм рт. ст. ог исходного), появление феномена бесконечного тона.
Электрокардиографические признаки: развитие блокады сердца (выраженное нарушение атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости), снижение или повышение сегмента ST на 2 мм и более в одном или нескольких отведениях, появление угрожающих аритмий (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия), увеличение вольтажа и расширение зубцов Q по сравнению с исходным уровнем, переход зубца Q в QS с уменьшением амплитуды /?, увеличение вольтажа зубца R в I/5-6 отведениях.

Велоэргометрия.

Это наиболее распространенный нагрузочный тест, позволяющий давать точную физическую нагрузку и осуществлять электрокардиографический контроль во время ее проведения. Нагрузочная проба на велоэргометре чаще проводится в положении больного сидя, реже — лежа. Пробу выполняют в непрерывном режиме или с перерывами. При непрерывной многоступенчатой пробе продолжительность ступени не должна превышать 3 мин, при прерывистой — 5 мин, после каждой ступени необходим 10-минутный перерыв. Частота вращения педалей 50—60 оборотов в минуту. Электроды для регистрации ЭКГ накладываются в общепринятых позициях, кроме электрода левой ноги, который помещается у нижнего края реберной дуги по сосковой линии, или используются отведениям по Небу.
При проведении пробы ведут постоянный контроль за состоянием обследуемого и ЭКГ на осциллографе. ЭКГ регистрируется каждую минуту, измеряются также АД и частота дыхания. Эти же измерения делают на 1-, 3-, 5-, 7- и 10-й минутах восстановительного периода. Мощность физической нагрузки при велоэргометрии составляет 0,5, 1, 2, 3 Вт/кг (3, 6, 12, 18 кГм) в минуту.
Проба считается положительной при смещении сегмента ST ниже или выше изолинии на 1 мм и более, появлении аритмии (пульс 170 уд/мин) или возникновении клинических, гемодинамических и электрокардиографических признаков положительной пробы.

«Степ-тест» (подъем на ступеньку).

Эта проба проста, доступна, физиологична, так как соответствует естественным движениям ребенка и, кроме того, легко воспроизводима. «Степ-тест» можно использовать как стандартный вариант нагрузки или как нагрузку растущей мощности (непрерывная многоступенчатая проба). Для проведения пробы удобнее пользоваться моделью ступеньки с меняющейся высотой, предложенной Хеттингером и Родаль или нами (рис. 46). Нужную высоту ступеньки для каждого испытуемого подбирают с учетом длины ноги, чтобы создать наиболее физиологические условия для движений ребенка при подъемах и спусках. Длину ноги измеряют от головки бедренной кости до подошвы. Высоту ступеньки определяют по номограмхме Хеттингера и Родаль (рис. 47). Число подъемов на ступеньку в минуту устанавливают делением работы за 1 минут на работу, затрачиваемую при подъеме и спуске на ступеньку и определяемую по формуле W = 1,3-Р/ш, кГм/мин, где 1,3 — коэффициент, учитывающий работу при спуске со ступеньки- Р — масса тела испытуемого, кг- /г — высота ступеньки, м- п — число подъемов на ступеньку в 1 мин. Порядок подъемов и спусков на ступеньку четырехтактный: с первым ударом метронома на ступеньку ставится левая нога, со вторым — правая, с третьим — левая нога спускается на пол, с четвертым — правая. При движении испытуемый держится правой рукой за поручень. Нагрузка продолжается 3—5 мин. Последующий этап работы (вторая нагрузка при необходимости и в зависимости от задачи исследования) испытуемый начинает при достижении исходных значений пульса (отдых около 5 мин, если надо — больший). Пробу выполняют с прикрепленными к конечностям электродами (в ходе выполнения нагрузки за изменениями ЭКГ наблюдают на осциллоскопе).

Р и с. 47. Номограмма для определения высоты ступеньки при «степ-тесте» в зависимости от длины ноги испытуемого.

Рис. 46. Приспособление для проведения «степ-теста».
После окончания пробы регистрируют ЭКГ в положении ребенка лежа, затем повторно через 2, 4, 6, 10 и 15 мин.
Проба с дозированной нагрузкой по Н. А. Шалкову.
В состоянии покоя у испытуемого определяется частота сердечных сокращений и измеряется АД. По методу Erlanger и Guker устанавливается минутный объем (МО) крови (МО = пульсовое давление Х частота пульса в минуту). С учетом состояния ребенка, характера заболевания и режима выполняется та или иная нагрузка (табл. 35) и вновь измеряются частота пульса и АД, рассчитывается МО сразу после нагрузки, через 3, 5, а при необходимости и 10 мин.
При благоприятной реакции на физическую нагрузку одышка, утомление отсутствуют. По сравнению с состоянием покоя пульс учащается не более чем на 25 %, максимальное АД умеренно повышается, а минимальное не изменяется или незначительно снижается. Через 3 минут после нагрузки все показатели у испытуемого возвращаются к норме. При неадекватном ответе на физическую нагрузку пульс резко учащается (на 50 % и больше, чем в состоянии покоя), максимальное давление снижается, а минимальное не изменяется или повышается, восстановительный период длится 5—10 минут и более. Каждая последующая дозированная нагрузка назначается только после благоприятной реакции на предыдущую.
Табл. 35. Применяемые дифференцированные нагрузки

Проба Кушелевского.

Б. П. Кушелевский предложил показатель качества реакции (ПКР), который позволяет судить о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы. Этот показатель определяют по формуле

где ПД|, ПД2 — пульсовое давление до и после нагрузки- П1, П2 — частота сердечных сокращений в минуту до и после нагрузки.
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы оценивают как хорошее, если ПКР находится в пределах 0,5—1. При неблагоприятной реакции системы кровообращения ПКР отклоняется от нормы в ту или другую сторону.

Клиноортостатическая проба.

Это выявление реакции организма на переход из горизонтального положения в вертикальное и поддержание этого положения. Она используется для оценки вегетативного обеспечения и
функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы больного и здорового ребенка, контроля эффективности проводимого лечения. Простота, высокая информативность в выявлении скрытой дисфункции вегетативной нервной системы и сосудистой гиперреактивности делают ее одной из наиболее удобных в педиатрической практике.
Пробу проводят утром через 1,5—2 ч после еды. У лежащего ребенка после 10—15 минут отдыха определяют частоту сердечных сокращений и АД, в целях дополнительной оценки кардиодинамики можно одновременно записывать ЭКГ в 12 отведениях. Для этого ребенку надевают все датчики. При этом пульс не подсчитывают, а в первые 20—30 с каждой минуты регистрируют ЭКГ, по которой определяют частоту сердечных сокращений. После этого ребенок встает и стоит в удобном положении 10 мин, не опираясь. Сразу же и затем каждую минуту на протяжении 10 минут определяют частоту сердечных сокращений и АД. Ребенок вновь ложится, и у него в течение 4 минут определяют частоту сердечных сокращений (в первые 20 с каждой минуты) и АД. По полученным данным строят график клиноортостатической пробы, откладывая на оси абсцисс минуты пробы, а на оси ординат — частоту сердечных сокращений, систолическое и диастолическое АД, стрелками указывают моменты вставания и перехода в положение лежа.
В норме при клиноортостатической пробе частота сердечных сокращений повышается на 20—40 % исходной, систолическое и диастолическое АД на 5—20 мм рт. ст. Снижение пульсового давления в процессе пробы не превышает 50%. Н. А. Белоконь и М. Б. Кубергер (1987) выделяют пять патологических вариантов клиноортостатической пробы: гиперсимпатикотонический (с избыточным включением симпатико-адреналовой системы), асимпатико-тонический, гипердиастолический (с недостаточным включением симпатико-адреналовой системы), смешанные варианты (симпатико-астенический, астеносимпатический).