Парентеральное введение лекарственных веществ и жидкостей - практические навыки педиатра

Введение лекарств через рот детям, особенно раннего возраста, часто затруднено. У них легко возникает рвотный рефлекс, могут быть срыгивания. Дети нередко отказываются принимать лекарства горькие, кислые и раздражающие слизистые оболочки полости рта. В таких случаях лучше ввести лекарственное вещество парентерально. Кроме того, при парентеральном (подкожном, внутримышечном, внутривенном) введении можно точнее дозировать вводимый лекарственный препарат и получить более быстрый эффект. Многие лекарственные вещества вообще не могут быть назначены для дачи через рот, так как легко разрушаются и инактивируются под действием пищеварительных соков желудка и кишечника.
Парентеральное введение лекарственных веществ и жидкостей требует от врача и среднего медицинского работника строгого соблюдения правил асептики и антисептики, определенного навыка в технике выполнения манипуляции, знания возможных осложнений и умения быстро оказать необходимую помощь в случаях их появления.
Асептика обеспечивается стерилизацией пинцетов, ватных тампонов, марлевых салфеток и бинтов, предупреждения заражения вирусами сывороточного гепатита и СПИДа.

При выполнении инъекции очень важно, чтобы детям был причинен минимум болевых ощущений. С этой целью стремятся применять более тонкие иглы, и только при введении масляных растворов и внутримышечных инъекциях иглы должны быть достаточно толстыми. Болезненность уменьшается, если используется хорошо заточенная игла. Иногда, с этой же целью место инъекции смачивают эфиром, реже прибегают к хлорэтилу. Замораживать ткань на месте укола не рекомендуется.

Подкожные впрыскивания.

Применяют для введения быстро всасывающихся растворов медикаментозных препаратов. Такие растворы не должны оказывать раздражающего действия на подкожно-жировую клетчатку. Подкожные впрыскивания производятся в рыхлую подкожножировую клетчатку наружной поверхности плеча или бедра, реже в область передней поверхности живота или под лопатку.
На выбранном для инъекции месте кожу тщательно протирают спиртом. В правую руку берут стерильный шприц, заполненный необходимым количеством лекарственного раствора. При введении водного раствора иглу выбирают потоньше, масляных растворов (камфорное масло и др.) — потолще.
Левой рукой кожу захватывают в складку, в основании которой делают прокол (рис. 23). Просвет иглы при этом должен быть обращен кверху. Игла вводится в подкожножировую клетчатку примерно на 2/3 длины. После введения иглы шприц придерживают левой рукой, зажимая ободок цилиндра шприца указательным и средним пальцами правой руки. Одновременно большим пальцем правой руки надавливают на поршень и вводят раствор под кожу, стараясь при этом, чтобы случайно оставшийся в шприце воздух не попал в подкожную клетчатку. После введения лекарства иглу быстрым движением извлекают. Место инъекции прижимают тампоном со спиртом и слегка массируют для лучшего распределения раствора в клетчатке и смещения проделанного иглой канала, предупреждая тем самым вытекание раствора наружу.

Р и с. 23. Подкожные инъекции
а — в межлопаточную область, б в плечо- в места, не подходящие для инъекции (заштрихованы)

Внутримышечные впрыскивания.

Применяют для введения в организм медленно всасывающихся лекарственных веществ, которые при подкожном впрыскивании могут образовать инфильтраты или оказать раздражающее влияние на подкожную клетчатку Сокращение мышц и их значительное кровенаполнение способствуют более быстрому всасыванию таких лекарств. Нельзя вводить внутримышечно и подкожно гипертонические растворы (40 % раствор глюкозы, 10 % раствор кальция хлорида и др ), вызывающие некроз тканей.
Внутримышечные инъекции чаще делаются в ягодичную область, реже в мышцы наружнопередней поверхности бедра или в наружную поверхность плеча При введении в ягодичные мышцы, чтобы избежать повреждения седалищного нерва и крупных сосудов, впрыскивание производят в верхненаружный квадрант. Для определения места инъекции мысленно или смоченной в йоде палочкой с ватным тампоном проводят вертикальную линию, проходящую через седалищный бугор, и горизонтальную, пересекающую большой вертел бедренной кости Ребенка укладывают на живот или на бок, с тем чтобы мышцы ягодиц были расслаблены. На месте введения кожу протирают спиртом и смазывают йодом Для инъекции выбирают стерильную иглу толщиной 0,8-1,5 мм и достаточно длинную (7-10 см), чтобы она прошла подкожно-жировой слой и достигла толщи мышцы.

Иглу, надетую на шприц, содержащий лекарственное средство, держат перпендикулярно к месту инъекции. Кожу на месте введения прижимают и несколько натягивают между пальцами левой руки. Быстрым толчкообразным движением держащей шприц правой руки прокалывают кожу, подкожную клетчатку и входят иглой в мышцу. Игла вводится в ткани на 3/4 ее длины. Чтобы убедиться, что игла не попала в сосуд, необходимо немного оттянуть поршень. Если при этом в шприце появилась кровь, следует сменить место инъекции. Раствор вводится медленно, не создавая высокого давления в тканях, что вызывает болезненное ощущение. Игла извлекается быстро. Место инъекции смазывают спиртом и слегка массируют.
Во время внутримышечных инъекций могут возникнуть следующие осложнения: 1) облом иглы на месте соединения с канюлей. Чтобы избежать затруднений, связанных с извлечением обломка, не надо полностью вводить иглу в ткани- 2) образование инфильтрата, что может быть после введения различных веществ, часто раствора магния сульфата или даже антибиотиков. В таких случаях прибегают к тепловым процедурам (грелка, УВЧ, кварц). Если произошло абсцедирование, гнойничок обычно вскрывается хирургом.

Внутривенные впрыскивания.

Для получения более быстрого эффекта многие лекарственные вещества вводятся непосредственно в кровь. Однако вводить в вену можно стерильные, прозрачные водные растворы. Введение в сосудистое русло взвесей и масляных растворов недопустимо. Такие препараты обычно вводятся внутримышечно. С другой стороны, гипертонические растворы (40 % раствор глюкозы, 10 % раствор кальция хлорида из-за опасности некроза не должны вводиться подкожно или внутримышечно, но они могут без отрицательных последствий вводиться внутривенно. Высокие концентрации лекарственных веществ и гипертонических растворов довольно быстро разбавляются кровью и не оказывают вредного воздействия на сосудистую стенку и рядом лежащие ткани. Чтобы обеспечить более равномерное поступление сильнодействующих лекарственных веществ и ослабить чрезмерное влияние их на функциональные системы, многие из лекарств перед внутривенным введением разводятся в растворах глюкозы и вводятся капельным путем или очень медленно шприцем (строфантин, корглюкон и др.).

Р и с. 24. Внутривенные вливания:
а — в локтевую вену- б — в вену кисти.
Детям дошкольного и школьного возраста внутривенные впрыскивания и вливания, как и взрослым, чаще всего производятся в поверхностные локтевые вены, реже в более крупные вены шеи, предплечья или кисти (рис. 24). Детям раннего возраста лекарственные вещества удобно вводить в поверхностные вены головы (височной или лобной областей). Вены головы у таких детей хорошо видны и фиксированы фасциями, тогда как поверхностные вены конечностей у нормально упитанных детей скрыты в рыхлой подкожной клетчатке.
Венепункция производится в положении больного лежа. При пункции вены в области локтевого сгиба выше места предполагаемой пункции (на 5—8 см) через матерчатую прокладку накладывается жгут. Причем жгутом сдавливаются только вены и не должен нарушаться приток крови по артериям, что контролируется прощупыванием пульса. Лучшему наполнению вен способствует поглаживание предплечья в направлении от кисти к локтевому сгибу и сжатие в кулак и разжатие кисти больного. Тщательно вымытые руки врача или сестры следует обработать спиртом, кончики пальцев можно смазать 5 % раствором йода. Кожу ребенка в локтевом сгибе обрабатывают спиртом и обкладывают стерильной салфеткой. Выбранную для пункции вену стараются фиксировать путем натяжения пальцами кожи и давлением вниз. Иглу держат правой рукой и прокалывают кожу под острым углом.

Рис. 25. Пункции поверхностной вены головы:
а — введение иглы- б, в, г — моменты фиксации иглы и резиновой трубки.

После прокола кожи, если одновременно не удалось войти в вену, иглу продвигают параллельно вене и, меняя угол, прокалывают ее сбоку. Появление крови в канюле свидетельствует о том, что игла находится в вене. Не следует производить слишком резких движений, ибо при этом легко прокалывается вена насквозь и возможно образование гематомы, что затруднит венепункцию в этом месте. В таких случаях необходимо извлечь иглу, остановить истечение крови сдавлением и произвести пункцию другой вены.
При пункции поверхностных вен головы (рис. 25) поглаживанием от периферии к центру и сдавлением вены в височной области, а также протиранием места пункции смоченным в спирте марлевым тампоном приводят вену в набухшее состояние. Затем прокалываются кожа и вена. Когда в канюле покажется кровь, необходимо осторожно продвинуть иглу в вену на несколько миллиметров и фиксировать ее пальцем. Перед введением лекарственного раствора в вену следует проверить, не содержится ли в шприце или системе пузырьков воздуха.
Детям венепункция делается только иглой, и лишь после того, как медсестра убедится, что игла находится в вене, к ее канюле присоединяется шприц или система для длительного струйного или капельного вливания. Скорость вливания зависит от характера вводимого раствора и состояния больного. С помощью пластыря игла, канюля и свисающий конец резиновой трубки присоединенной системы (лучше, если это тонкий катетер) фиксируются к коже руки или головы ребенка. На руку больного накладывается жесткая шинка, предупреждающая движения в локтевом суставе. Ребенка и особенно его руку удерживают в определенном положении или фиксируют пеленками. По окончании впрыскивания или вливания игла быстрым движением извлекается из вены, одновременно на место прокола накладывается марлевая салфетка, смоченная спиртом, которая придавливается несколькими витками бинта и сгибанием руки в локте. Систему после использования разбирают, тщательно промывают и затем вновь собирают и стерилизуют в автоклаве.
При внутримышечных и других впрыскиваниях возможны следующие осложнения:

1. Попадание иглы в сосуд. Данное осложнение связано с тем, что лекарственный препарат может быть введен в русло крови. Это особенно опасно при введении масляных растворов, взвесей, которые могут вызвать эмболии, влекущие за собой серьезные расстройства вплоть до смертельного исхода. Чтобы убедиться, что кончик иглы не в сосуде, после прохода ее в подкожную клетчатку или мышцы шприц следует несколько оттянуть назад. При поступлении в шприц крови необходимо несколько изменить направление иглы и глубину ее введения.
2. Осложнения в связи с нарушением правил асептики и повышенной чувствительностью тканей к вводимому препарату. Инфильтраты нередко появляются после подкожного введения неподогретого до температуры тела камфорного масла Местную воспалительную реакцию могут вызвать также частые инъекции в одно и то же место даже при введении антибиотиков.

При наличии указанных причин через несколько дней развивается инфильтрат. Появляются болезненность, покраснение и уплотнение в месте инъекций, припухлость. Повышается температура как в месте инфильтрата, так и всего тела. Ребенок становится беспокойным, плохо спит, отказывается от инъекций. Если своевременно не принять меры, может произойти абсцедирование. На место инфильтрата назначают тепло (спиртовые компрессы, УВЧ, грелку), прекращают дальнейшее введение лекарств в эту область. По возможности лекарственные препараты назначают внутрь или внутривенно. Сформировавшийся абсцесс вскрывают.
Чтобы избежать инфильтратов при частых подкожных и внутримышечных впрыскиваниях, важно рационально менять место инъекций (рис. 23).

1. Занос вируса сывороточного гепатита и СПИДа. Это возможно, если инъекции разным больным производятся одним и тем же шприцем при смене только игл. В таком случае вирус от ранее болевшего или больного сывороточным гепатитом переносится к неболевшему. Избежать этого можно длительной стерилизацией шприцев и игл после любой инъекции. Кроме того, для детей, заболевших паренхиматозным гепатитом или недавно перенесших это заболевание, должны быть выделены отдельные шприцы и иглы. Лучше всего применять шприцы разового пользования.

После инъекции больному с газовой гангреной или столбняком шприцы должны кипятиться двукратно не менее часа.

1. Аллергические реакции на парентеральное введение медикаментозных препаратов, особенно антибиотиков. В инструкциях к лекарственным веществам обычно содержатся указания на побочные действия, в том числе на возможные аллергические проявления.

Аллергические сыпи типа крапивницы, дерматита, кожного зуда, так же как ринит, конъюнктивит, ангионевро-тический отек (Квинке), геморрагический васкулит, приступ мигрени, развиваются спустя 1—3 дня после инъекции. Приступ удушья при повторных введениях, особенно пенициллина, у детей, склонных к аллергии, может проявиться почти сразу после инъекции, часто от запаха пенициллина при плохо промытых шприцах перед кипячением.
Анафилактический шок — наиболее тяжелая из аллергических реакций на введение лекарственных веществ. В течение ближайших 30 минут после введения препарата у ребенка появляются вялость, слабость, беспокойство, бледность, холодный пот, акроцианоз. Пульс становится частым, слабого наполнения, артериальное давление падает. Нередко больной теряет сознание, возникают судороги. При несвоевременной помощи возможен смертельный исход.
При появлении признаков анафилактического шока ребенку необходимо немедленно ввести 0,5—1 мл 1 % раствора мезатона, 0,5—1 мл 5 % раствора эфедрина,
1 мл 20 % раствора кофеина. Внутримышечно вводят 50—100 мг гидрокортизона. При судорогах внутримышечно вводят ГОМК из расчета 100—150 мг на 1 кг массы тела, внутривенно—10—20 мл 20% раствора глюкозы. При остановке сердцебиения и дыхания производятся непрямой массаж сердца, дыхание «рот в рот» и другие реанимационные мероприятия.
Избежать аллергических реакций во многом можно, если серьезное внимание обращать на анамнез. Наличие указаний на непереносимость лекарственного вещества, аллергические проявления при введении его в прошлом должны насторожить врача. В таких случаях следует подобрать другой препарат, менее реактогенный. При выборе медикаментозных препаратов для парентерального введения особенно внимательно надо относиться к детям, страдающим экссудативным диатезом с проявлением пищевой аллергии на другие вещества. Аллергические осложнения у детей наблюдаются чаще, если в семье родители и другие дети страдают аллергическими заболеваниями.
Несовместимость введения различных медикаментозных препаратов в одном шприце. Врач должен всегда учитывать это и в назначениях отмечать последовательность введения таких веществ.
Внутрисердечное впрыскивание (пункция сердца). К внутрисердечному впрыскиванию лекарственных веществ прибегают в случаях остановки сердца в связи с фибрилляцией и брадисистолией. В полость правого желудочка чаще вводят такие препараты, как норадреналин (0,2% раствор по 0,1 мг на год жизни), атропин (0,1% раствор — 0,1—0,3 мл), натрия гидрокарбонат (5 % раствор — 1—5 мл). После инъекции продолжают непрямой массаж сердца, что способствует переходу лекарственного препарата из полости желудочка в венечные артерии и распределению его в миокарде.
Для пункции сердца лучше использовать специальные иглы или иглы, применяемые для спинномозговой пункции. Такие иглы имеют стандартные мандрены, обеспечивающие лучшую проходимость. Длина иглы должна быть не менее 8—10 см.
После обработки кожи тампоном со спиртом и йодом кожу и переднюю грудную стенку прокалывают иглой в межреберье слева строго по краю грудины. При этом возникает ощущение проваливания иглы в пустоту. После прокола передней грудной стенки мандрен удаляют и иглу медленно направляют под углом 30° под грудину в область второго реберно-хрящевого соединения справа. Поршень шприца с лекарством периодически подтягивается. Как только игла достигает области сердца, в шприце появляется струя крови и тогда начинают вводить лекарственный препарат. Если игла не достигла полости сердца, введение лекарственного препарата в мышцу сердца вызывает кровоизлияние и повреждение миокарда.