Специальные методы исследования почек - практические навыки педиатра
Для решения вопросов об аномалиях почек или других структурных изменениях в почках и мочевых путях решающее значение имеет использование специальных инструментальных методов исследования.
Эхография почек. Ультразвуковое сканирование почек, как и других органов (см. исследование сердца, печени, поджелудочной железы), основано на регистрации отраженных эхосигналов на границах исследуемых органов и тканей. Нормальная почка при продольном исследовании выявляется как эхонегативное, овальное, несколько уплощенное в переднезаднем направлении образование. При поперечном исследовании видна округлая слегка уплощенная форма почки. Паренхима ее имеет нежную внутреннюю структуру. Чашечки и лоханки выделяются отчетливо. Эхография помогает диагностировать кисты, конкременты, опухоли, гидронефроз, туберкулез почки, определить размеры органа и его полостной системы. Противопоказаний для ультразвукового сканирования не существует, и каких-либо осложнений при этом методе исследования не наблюдается.
Экскреторная урография. Позволяет установить положение почек, их величину, функциональную способность, некоторые аномалии, характер чашечно-лоханочной системы, выявить наличие конкрементов по ходу системы мочевыделения, расширения, дивертикулы, сужения, перегибы мочеточников и другие отклонения. Проведение ее противопоказано при лихорадочных состояниях, почечной недостаточности, резко сниженной концентрационной способности почек, дегенеративных заболеваниях печени, коллапсе, шоке и индивидуальной непереносимости йодистых препаратов.
Диагностическая ценность рассматриваемого метода во многом зависит от техники выполнения и качества получаемых рентгенограмм. Важно, чтобы кишечник был свободным от кала и газов. Для этого накануне исследования из рациона ребенка следует исключить пищу, вызывающую повышенное газообразование: молоко, яблоки, капусту, черный хлеб. Вечером делают очистительную клизму и дают 1—2 таблетки карболена. Чтобы выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к препаратам йода, за день до экскреторной урографии ему вводят 1 мл рентгеноконтрастного вещества.
Обычно к каждой основной ампуле прилагается «тест- ампула» такого вещества, предназначенная для проведения пробы на чувствительность. Если в течение суток возникает реакция на пробную дозу контрастного вещества, экскреторная урография или не проводится или при необходимости к пробе на чувствительность возвращаются после недельного курса десенсибилизирующей терапии.
Перед выполнением экскреторной урографии делают обзорный снимок мочевой системы. С его помощью оценивают подготовку кишечника, выявляют основные контуры почек, наличие конкрементов и другие отклонения.
Для контрастной урографии В. М. Державин и И. В. Казанская рекомендуют использовать трехатомные вещества — 70 % раствор триотраста, 76 % раствор уро- графина, 65 или 85 % раствор гипака, 60 % раствор уротраста, 60 или 85 % раствор верографина. Детям от года до 3 лет одно из перечисленных веществ вводится в дозе 15 мл, старше 3 лет — 20 мл. Препарат вводят в подогретом виде внутривенно медленно (в течение 1,5—2 мин), следя за реакцией больного.
Во время введения препарата больной должен дышать равномерно и глубоко. При появлении кашля, чихания, крапивницы введение препарата надо прекратить, однако иглу извлекать из вены до прекращения аллергической реакции не следует. Вместо раствора рентгеноконтрастного вещества в таком случае другим шприцем в вену вводят 5—10 % раствор глюкозы. При аллергической реакции с явлениями коллапса и шока парентерально вводят антигистаминные препараты, гидрокортизон, вещества, стимулирующие сердечно-сосудистую систему (мезатон, кофеин, кордиамин, 30 % раствор натрия тиосульфата). У детей такие аллергические реакции наблюдаются редко, однако все необходимое для купирования их должно быть приготовлено заранее.
После введения рентгеноконтрастного вещества в вену (даже если не удалось ввести всю положенную дозу) производят рентгенографию почек в положении ребенка лежа через 7—15 минут и в положении стоя через 20— 25 мин.
Инфузионно-капельная экскреторная урография. Основана на капельном введении больших доз контрастного раствора низкой концентрации. К ней прибегают, если
не удалось получить удовлетворительных результатов при одномоментном введении контрастного вещества, компенсированной почечной недостаточности и у детей в возрасте до года. Оптимальные дозы контрастного раствора, рекомендуемые В. М. Державиным и И. В. Казанской (1973) для инфузионной урографии у детей, представлены в табл. 41.
Табл. 41. Оптимальные дозы 35 % контрастного раствора при инфузионной урографии у детей, мл/кг массы тела
Возраст, годы | При незначительном снижении функции почек | При значительном снижении функции почек |
До 1 | 5 | 5 |
1—3 | 3—4 | 5 |
3—5 | 2—3 | 4 |
5—7 | 1,5—2 | 3 |
7—14 | 1 — 1,5 | 2 |
Контрастным раствором заполняют систему для внутривенных вливаний. После пункции вены локтевого сгиба или (у детей первого года жизни) вены головы к игле присоединяют систему. Детям грудного возраста раствор контрастного вещества вводят со скоростью 120— 150 капель в минуту, более старшего возраста — 100 капель в минуту с продолжительностью введения 5—7 мин. При выраженной почечной недостаточности рекомендуется скорость введения 60—80 капель в минуту, а продолжительность увеличивается до 20—30 мин. Рентгенограммы делают на 10-й, 15-й и стоя на 20-й минуте от начала введения контрастного раствора.
Оценка данных экскреторных урограмм. Экскреторные урограммы чаще оценивают визуально. Однако оценку можно произвести и точным математическим анализом почечных параметров с учетом возрастных особенностей мочевой системы.
При оценке урограмм учитываются положение, подвижность и величина почек- способность к заполнению контрастным веществом собирательной системы почек- морфологические особенности, площадь и сократительная способность чашечно-лоханочной системы- деформации (сужения, расширения, перегибы и др.) мочеточников- мышечный тонус мочеточников- ренально-кортикальный индекс- функциональные и морфологические изменения мочевого пузыря и другие показатели.
Радиоизотопная ренография. Может помочь врачу установить изменения в кровоснабжении почек и состоянии канальцевого аппарата, а также характер нарушения уродинамики.
Р и с. 49 Кривые радиоизотопной ренографии.
Метод позволяет определить функциональное состояние каждой почки и общую функцию обеих почек.
Больному внутривенно вводят быстро выводимый из организма нетоксичный препарат гиппуран I131 из расчета 0,005—0,008 мкКи на 1 кг массы тела. Распределение радиоактивного вещества в почках регистрируется двумя сцинтилляционными счетчиками, установленными над областью проекции почек при положении больного лежа или сидя. Третий счетчик можно установить над областью сердца для получения кривой, характеризующей состояние общей функции почек. В процессе исследования учитывают время максимального накопления изотопа (3—5 мин), время полувыведения его из почки (6—10 мин) и клиренс крови, представляющий собой период полуочищения крови от введенного гиппурана. Клиренс крови равен несколько минут и определяет суммарную функцию почек.
Нормальная изотопная ренограмма показана на рис. 48. Она состоит из трех сегментов: сосудистого, секреторного и экскреторного. Сосудистый сегмент — это круто восходящая часть кривой. Характер его отражает состояние кровоснабжения почки и окружающих тканей. Секреторный сегмент идет от начала пологого подъема до максимальной точки подъема и свидетельствует о функциональной способности почечных канальцев. У детей грудного возраста этот сегмент более растянут из-за физиологически низкой секреторной функции канальцев. Экскреторный сегмент дает представление об оттоке мочи из почки.
При поражении почечной паренхимы нарушаются все сегменты ренограммы. Если почка не функционирует, сосудистый сегмент снижен, а секреторный отсутствует.
В случае артериальной гипертензии измененная ренограмма указывает на почечное происхождение заболевания. Это имеет важное диагностическое и прогностическое значение при одностороннем поражении.
