Рентгенологические методы диагностики болезней почек у детей

Экскреторная урографии

Возможности метода:

1. оценка анатомического и функционального состояния почек и мочевых путей;
2. оценка уродинамики;
3. контроль динамики патологического процесса.

Показания к проведению урографии (по G. Calres, 1981- с изм.)

1. Инфекция мочевыводящих путей
2. Опухоль в животе
3. Немотивированные боли в животе
4. Гипертензия
5. Врожденные аномалии, которые могут сочетаться с аномалиями почек
6. Признаки и симптомы поражения нижних мочевых путей
7. Пороки развития половых органов
8. Нефролитиаз
9. Неэффективность терапии у больных гломерулонефритом
10. Подозрение на пороки развития мочевой системы по результатам ультразвуковой диагностики

Противопоказания к проведению урографии (по А. Я. Пытелю, Ю. А. Пытелю, 1966)

1. Тяжелые заболевания почек с азотемией
2. Выраженное нарушение концентрационной способности почек
3. Тяжелые поражения печени с функциональной недостаточностью
4. Повышенная чувствительность к йоду
5. Коллапс, шок

Методика проведения урографии
Подготовка к исследованию:
За 2—3 сут до исследования из диеты исключают сырые овощи, соки, молоко, черный хлеб.
Детям до 3—5 лет за 12 ч до исследования кишечник очищают с помощью клизмы (кипяченая вода).
Детям старше 5—7 лет очистительные клизмы назначаются за 12 ч и за 1—2 ч до исследования.
Объем очистительной клизмы составляет 50 мл жидкости на 1              год жизни.

Утром в день исследования за 1—1.5 ч до исследования дети до 1 года получают грудное кормление или смесь по возрасту- остальные — кусочек булки и 100—150 мл чая без сахара.
Дозировка контрастного вещества
Расчет проводят по 60% раствору верографина:

1. до 2 лет — 1 мг/кг массы тела
2. старше 2 лет — 25 мл/м2 поверхности тела.

Площадь поверхности тела ребенка определяется по формуле Дюбуа:
S = 0.01762 х М х Н,
где S — площадь поверхности тела (см2), М — масса тела (кг), Н — рост (см).
Препарат вводят внутривенно в слегка подогретом виде (+25— +30 °С) в течение 1—2 мин.
В последние годы активно обсуждается применение неионных рентгеноконтрастных препаратов («омнипак»). При введении омнипака отмечена значительно меньшая частота реакций, более четкая визуализация полостных систем. Ограничивает возможность широкого применения неионных рентгеноконтрастных препаратов их высокая стоимость [Фролова М. И., 1994].

Оптимальные сроки выполнения снимков (по В. Ю. Босину, 1984, с изм.)
Обзорный снимок: Выполняют до введения контраста. Оценивают подготовку кишечника к исследованию- конкременты- аномалии развития скелета.
Первый снимок:            Выполняют в вертикальном положении на 6-й минуте.
Оценивают нефрофазу и подвижность почек.
Второй снимок:            Выполняется в горизонтальном положении на 12-й ми
нуте. Оценивают стадию тугого заполнения чашечнолоханочных систем и мочеточников.
Третий снимок:            Выполняют в горизонтальном положении на 18—20-й
минуте. Оценивают эвакуацию контраста.
Четвертый снимок: Выполняют при необходимости на 25—30-й мин.
При неудовлетворительном контрастировании в течение 30 мин исследования,
гидронефротической трансформации с отсутствием выведения контраста из
пораженной почки в течение 30 мин назначают проведение дополнительных
отсроченных снимков (через 1, 2 часа и т.д.).
У детей до 1 года и при снижении концентрационной способности почек проводят инфузионно-капельную урографию (модификация экскреторной урографии).
Для этого 60% раствор верографина разводят 5% раствором глюкозы до 35% контрастного раствора.

Оптимальные дозы 35% контрастного раствора для проведения инфузионной урографии (по Е. С. Макаровой, 1983)

Скорость введения контрастного раствора у детей до 3 лет — 120—150 капель в минуту (продолжительность инфузии — 5— 7 минут)- у детей старше 3 лет — 100 капель в минуту (продолжительность инфузии — 7—10 мин).
Снимки выполняют на 5-й, 10-й, 20-й, 40-й и при необходимости 60-й минутах.

Факторы, влияющие на интенсивность контрастирования верхних мочевых путей при урографии (по В. Ю. Босину, 1984)

Осложнения при проведении урографии
Реакции отмечены у 4.8% пациентов при проведении 214.033 урофафий, но только 1/3 из них нуждалась в терапии [Shehadi W., Tonido G., 1980]. Одно исследование на 4.000 требовало реанимационных мероприятий. Риск смерти при проведении внутривенной урографии составляет от 1 : 20.000 до 1 : 116.000 исследований [Speck U., 1987].
Наиболее часто реакции отмечаются в первые 15 мин после введения.
Если ранее была реакция на введение контрастного вещества, то вероятность реакции от 16% до 35% [Shehadi W., 1975].

Типы реакций

При тяжелых реакциях немедленно вводят преднизолон внутривенно.
При риске развития реакций целесообразно использовать рентгеноконтрастные препараты типа омнипак.
В последние годы с целью профилактики тяжелых реакций предлагается:

1. пероральная дача 32 мг метилпреднизолона за 12 и 2 ч до исследования [Lasser Е., et al., 1984];
2. комбинированное внутривенное введение Hi (Dimetindene maleate- 0.1 мг/кг) и Н2 (Cimetidine- 5 мг/кг) блокаторов [Reinmann H-J. et al., 1986].

Оценка данных урографии (по А. Ю. Пытелю, Ю. А. Пытелю, 1966- Р. Ф. Езерскому, 1977-
В. Ю. Босину, 1964- В. М. Державину и др., 1964)
Положение почек и оценка анатомических параметров почек
У детей первых 2—3 лет жизни нижний полюс почки может достигать края крыльев подвздошных костей.
Верхний полюс чаще всего располагается на уровне нижнего края XI грудного позвонка.
Нижний полюс может достигать верхнего края IV поясничного позвонка.
В 60% левая почка располагается выше правой, в 25% — они располагаются на одном уровне, в 15% — левая почка располагается ниже правой.
Угол наклона каждой почки к позвоночнику:

1. детей до 3 лет                     — 9—11°,
2. у детей старше 3 лет — до 20—24°.

Подвижность почек
В норме подвижность почек не превышает высоту тела одного позвонка или подвижность почек не превышает 1.6—1.8% от длины тела.
Размер почек Длина почки:
В = 0.379 xY + 6.65,
где В — длина почки у детей старше 5 лет (см), Y — возраст ребенка.
Разница в длине контралатеральных почек не превышает 1 см. В норме показатели длины почек не превышают 20% от возрастных нормативов.

Возрастные нормативы размеров почки при урографии (по В. М. Державину и др., 1984)

Площадь почки:

где S — площадь почки (см2), В — длина почки (см), С — ширина почки на уровне почечных ворот (см).
В норме разница площадей контралатеральных почек не превышает 6 см2.
Ориентировочно площадь почки равна шестикратной сумме площадей тела I поясничного позвонка.
Площадь чашечно-лоханочной системы (см. рис. 2.5.1.1):

где S — площадь чашечно-лоханочной системы (см2), АВ, ВС, КМ — обозначены на рис. 2.5.1.1 (см).
Ориентировочно площадь чашечно-лоханочной системы составляет:

1. внутрипочечный тип — 50% площади тела I поясничного позвонка
2. смешанный тип — 65% площади тела I поясничного позвонка
3. экстраренальный тип — 90% площади тела I поясничного позвонка

Типы чашечно-лоханочной системы

Внутрипочечный

1. Лоханка треугольной формы, небольших размеров, располагается вся внутри почечного синуса.

Рис. 1. Определение площади чашечно-лоханочной системы при экскреторной урографии (по В. Ю. Босину, 1978)
Смешанный

1. Форма лоханки ближе к округлой, большая часть лоханки располагается внутри синуса, меньшая часть — вне ее.

Внепочечный

1. Лоханка больших размеров, округлой формы, располагается вне синуса.

Ренально-кортикальный индекс
Показывает отношения площади чашечно-лоханочной системы к площади почек.
В норме величина индекса составляет:

1. внутрипочечный тип — 0.083
2. смешанный тип — 0.105—0.117
3. внепочечный тип — 0.140—0.150

Визуальная оценка урографии

1. Анатомические аномалии развития почек и мочевых путей.
2. Состояние почечной паренхимы (истончение, неровность интерфорникальной линии).
3. Состояние чашечно-лоханочной системы и мочеточника (спазм шеек чашечек- гипотония чашечек, лоханки и мочеточника- гидрокаликоз- пиелоэктазия).
4. Время максимального контрастирования чашечно-лоханочной системы — «фаза тугого выполнения чашечно-лоханочных систем». В норме отмечается к 10—12-й минутам.
5. Интенсивность контрастирования мочевого пузыря. В норме контрастное вещество в мочевом пузыре располагается в виде физиологического «полулуния». «Размазывание» контраста по стенкам мочевого пузыря отмечается при нейрогенной дисфункции [Державин В. И. и др., 1984].

Оценка функциональной способности почек
В настоящее время для урографии применяют трехатомные контрастные вещества.

1. 98—99% введенного контраста выделяется путем клубочковой фильтрации,
2. 1—2% — путем тубулярной секреции и практически отсутствует его реабсорбция [Fry J. и Cattell W., 1979].

Хорошее заполнение контрастом полостных систем свидетельствует о достаточном количестве действующих нефронов и сохранной функции почек.
В. Ю. Босин и соавт. (1981) предложили метод определения концентрационно-выделительной функции почек при проведении экскреторной урографии. На 40-й минуте после введения контраста собирают мочу (в норме 70—80 мл) и измеряют ее относительную плотность. Относительная плотность 1% контрастного препарата — 1.006, 2% — 1.012 и т.д. Определив относительную плотность порции мочи после экскреторной урографии, можно выяснить процентное содержание в ней контрастного препарата (в норме от 6 до 9%).
Зная объем мочи и процент содержания контраста, рассчитывают процентное содержание в ней введенного контраста. В норме за 40 мин исследования выводится 27—33% введенного контраста, что соответствует скорости клубочковой фильтрации 105—130 мл (мин-1.73 м2).

Микционная цистоуретрография

Возможности метода:

1. оценка анатомического и функционального состояния мочевого пузыря и уретры;
2. выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса;
3. выявление вагинального рефлюкса у девочек.

Показания к проведению микционной цистоуретрографии (по Н. К. Георгиу и Б. М. Курашос, 1986, с изм.):

1. мочевая инфекция;
2. микрогематурия;
3. боли в животе неясной этиологии;
4. дизурические явления, поллакиурия, затрудненное и резкое мочеиспускание;
5. энурез, дневное недержание мочи;
6. патология верхних мочевых путей;
7. аномалия наружных половых органов;
8. атрезия анального отверстия и прямой кишки;
9. повреждение мочевого пузыря и уретры;
10. динамическое наблюдение после травмы нижних мочевых путей;
11. опухоль живота и таза;
12. заболевания нервной системы, вызывающие расстройства мочеиспускания;
13. динамическое наблюдение в ходе консервативного и после хирургического лечения рефлюкс-нефропатии;
14. выявление при ультразвуковом исследовании устья мочеточников, эктазии полостных систем.

Противопоказания к проведению микционной цистоуретрографии (по Н. К. Георгиу и Б. М. Курашос, 1986- с изм.):

1. острые воспалительные заболевания мочевого пузыря и уретры;
2. массивная гематурия;
3. тяжелое состояние ребенка.

Методика проведения цистоуретрографии
Микционная цистоуретрография (нисходящая). Производят рентгенограмму при мочеиспускании
на 40—60-й мин проведения экскреторной урографии. Методика может применяться при энурезе, противопоказаниях к ретроградной цистоуретрографии. Возможности метода ограничены.
Микционная цистоуретрография (восходящая). Перед исследованием ребенок опорожняет мочевой пузырь. На рентгеновском столе в мочевой пузырь вводят катетер и заполняют его 10% теплым (+24 — +30 °С) раствором контрастного препарата до появления позыва на мочеиспускание. Количество раствора для введения зависит от возраста, физиологической емкости мочевого пузыря и ориентировочно составляет:
до 1 года — 35—50 мл 1—3 » — 50—90 мл 4—5 лет — 100—150 мл 6—9 » — 150—200 мл 10—12 » — 200—300 мл 13—15 » — 300—400 мл
При появлении позыва на мочеиспускание введение контрастного раствора прекращают.

Производят два снимка: до и в момент мочеиспускания. В нашей модификации выполняют 1 снимок в момент мочеиспускания, что дает полноценную информацию о патологии и в 2  раза уменьшает лучевую нагрузку.

Оценка данных цистографии
ПОЛОЖЕНИЕ
У детей первых 2—3 мес мочевой пузырь расположен над входом в малый таз.
К концу 1-го года жизни дно мочевого пузыря проецируется на уровне верхнего края ложного сочленения.
ФОРМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
В норме в горизонтальном положении выделяют 4 варианта [Державин К. М. и др., 1984]:

1. округлая. Чаще у детей 12—15 лет (у 90% детей этого возраста);
2. грушевидная;
3. горизонтальный овал;
4. вертикальный овал. Чаще у детей до 5 лет (у 75% детей этого возраста).

В вертикальном положении наблюдается значительная вариабельность формы, положения, размеров, отклонений дна мочевого пузыря от центральной продольной оси тела.
РАЗМЕР

1. Увеличение: атония, нейрогенный мочевой пузырь.
2. Уменьшение: нейрогенный мочевой пузырь.

КОНТУР

1. Неровный контур: нейрогенный мочевой пузырь, хронический цистит, дивертикул.
2. Дефект заполнения: уретероцеле, опухоль, инородное тело, неконтрастный камень.
3. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Рефлюкс, выявляемый до мочеиспускания — пассивный, в момент мочеиспускания — активный. Проведение цистографии под контролем ЭОП&rsquo-а и видеозапись позволяют фиксировать весь акт мочеиспускания и увеличить частоту выявления рефлюкса.
4. Уретра. В норме у девочек выявляется 2 типа уретры: цилиндрическая и коническая.

Длина уретры в возрасте 11—15 лет 2.5—5 см, ширина — 1.2 см.
У мальчиков может выявляться расширение задней уретры при клапане, инфравезикальной обструкции.

Ретроградная пиелография

Возможности метода:

1. оценка анатомического состояния чашечно-лоханочной системы;
2. оценка проходимости пиелоуретерального сегмента. Показания (по А. Д. Петропавловской, 1985- с изм.):
3. отсутствие изображения и функции почки на урограмме;
4. опухоль почки;
5. дистопия почек;
6. туберкулез.

Из-за опасности инфицирования и необходимости проведения под наркозом девочкам раннего возраста и мальчикам применяют редко.

Почечная ангиография

Возможности метода:

1. оценка почечного кровотока;
2. оценка анатомического состояния почек (гипоплазия, сморщивания, киста, опухоль).

Показания к проведению почечной ангиографии (по В. М. Державину и соавт., 1984- А. Д. Петропавловской, 1985- N. Nogrady, 1988- с изм.):

1. отсутствие или резкое снижение функции почки («немая почка»);
2. «маленькая почка» — дифференциальная диагностика между гипоплазией и сморщиванием;
3. травма почки, когда предполагается повреждение ее ножки.
4. опухоль в брюшной полости для выявления причины ее (почки, надпочечники, печень);
5. вторичная гипертензия;
6. сращенная почка для уточнения картины кровоснабжения перед операцией;
7. гидронефроз при подозрении на этиологическую роль добавочного сосуда и решения вопроса о хирургической тактике;
8. патологическая подвижность почки (для дифференциальной диагностики с дистонией и решения вопроса о хирургической тактике).

Противопоказания к выполнению почечной ангиографии:

1. тяжелые заболевания почек с азотемией;
2. повышенная чувствительность к йоду;
3. сердечная и легочная недостаточность.

Методика проведения почечной ангиографии описывается в специальной литературе [Державин В. М. и др., 1984].

Оценка данных ангиографии.

Фаза циркуляции контрастного препарата в почках и мочевых путях (по А. Я. Пытелю, Ю. А. Пытелю, 1966- В. М. Державину и соавт., 1984)

1 фаза                              Контрастное вещество заполняет почечные артерии и их Артериограмма ветви.

В ранней артериальной фазе выявляются основные ветви почечной артерии, на поздней — разветвление почечной артерии до 4-го порядка.
В этой фазе определяют варианты кровоснабжения почки и патологические изменения почечной артерии и ее основных ветвях (стеноз, аневризма, аплазия и гипоплазия почечной артерии).

2 фаза- Нефрограмма.      Контрастное вещество накапливается в просвете  канальцев, достигая максимума к 6—7-й секунде после введения контраста.

В этой фазе отчетливо контрастируется паренхима почек, контур почек.
Дефект заполнения паренхимы позволяет говорить о внутрипочечных образованиях. По интенсивности контрастирования и времени наступления нефрофазы можно судить о   функциональном состоянии почек.

3 фаза- Венограмма.  Контрастное вещество уходит из почки по венам и собирается в общую почечную вену.

Эта фаза отмечается через 8—10 с.

4 фаза- Экскреторная.     Контрастное вещество заполняет чашечно-лоханочную  систему, мочеточник, мочевой пузырь.

урограмма. В эту стадию получают информацию, как при проведении экскреторной урографии, но контрастирование полостных систем почек более четкое.
Почечная ангиография позволяет выявить:

1. добавочные сосуды почек, их локализацию и распределение почечной паренхимы;
2. зону кровоснабжения отдельных сосудов. Это важно для решения вопроса о хирургической тактике при добавочном сосуде, как этиологическом факторе гидронефроза, при геминефроэктомии удвоенной почки, при истмотомии подковообразной почки и др.;
3. кисту почки. В этом случае выявляется бессосудистый участок, который как бы раздвигает ветви почечной артерии. При поликистозе имеется аналогичная картина, но бессосудистых участков много и разных размеров;
4. сморщенную почку. Данный метод позволяет достоверно отдифференцировать сморщенную почку от гипоплазии;
5. диспластические изменения. В этих случаях определяется истончение, извитость, деформация артерий, беспорядочное распределение их в паренхиме.

Степень тяжести сосудистых изменений (по А. С. Брониной и Л. С. Белому, 1978)

1. степень Умеренное обеднение сосудистого рисунка за счет сосудов 3—4 порядка.

Нефрограмма без патологии. Контур почек ровный.

1. степень Обеднение сосудистого рисунка за счет сегментарных ветвей почечной артерии (с истончением, удлинением и хаотичным их расположением).

В фазе нефрограммы имеются отдельные участки с изменением функции. Контур отдельных участков почки, кровообращение которых изменено, может быть нечетким.

1. степень Тяжелые сосудистые изменения почечной артерии и сосудов всех порядков. Изменения носят диффузный характер.

В стадии нефрограммы отмечается резкое снижение контрастирования паренхимы — диффузное или сегментарное.

Осложнения почечной ангиографии (по А. Я. Пытелю и Ю. А. Пытелю, 1966- А. Д. Петропавловской, 1985)
ОБЩИЕ:                              — параплегии
(токсическое действие на спинной мозг и тромбоз спинальной артерии);

1. азотемия и уремия (токсическое действие на паренхиму почек).

МЕСТНЫЕ: — тромбоз и спазм бедренной артерии;

1. трофические расстройства конечности;
2. гематома.

В специализированных клиниках используют различные модификации почечной ангиографии — почечная флебография и др.