Измерение артериального давления - практические навыки педиатра

ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (АД)

АД у детей измеряется во время углубленных и профилактических осмотров, при обращении за амбулаторной и стационарной помощью. Измерять его рекомендуется в одни и те же часы суток, после 10—15-минутного отдыха, на правой руке (первый раз на обеих руках) в положении сидя трехкратно с интервалом в 3 мин. Манжетка должна быть соответствующего размера, а ширина ее составлять 2/3 окружности плеча испытуемого. За искомое АД берут минимальные цифры давления. Полученное АД у детей после 10-минутного отдыха соответствует так называемому «случайному» давлению или обычному. Если «случайное» АД отклоняется от принятых норм, АД измеряется снова через 30 минут — «остаточное» давление. Разница между «случайным» и «остаточным» давлением называется «добавочным» давлением. При тенденции к повышению АД показатели «добавочного» давления увеличиваются более чем на 15 мм рг. ст. (2 кПа), достигая иногда 30—50 мм рт. ст. (4—6,7 кПа).
Максимальное АД у детей первого года жизни приблизительно можно рассчитать по формуле 76 + 2н, где 76 — максимальное давление у новорожденного- п — число месяцев жизни. У детей старше года ориентировочно максимальное АД определяют по формуле И. М. Воронцова: 90 + 2/г, где п — возраст ребенка в годах. Минимальное АД составляет 1/2—2/3 максимального.
Для измерения АД у детей используются аускультативный метод Короткова — Яновского, осциллография, тахоосциллография, ультразвуковой метод, прямое измерение АД и др.
Аускультативный метод по Короткову — Яновскому. При использовании этого метода АД измеряют с помощью тонометра Рива-Роччи или сфигмотонометра. Размер манжетки должен соответствовать возрасту ребенка, составляя примерно 2/3 окружности плеча испытуемого (табл. 30).
Табл. 30. Оптимальная ширина манжетки для непрямого измерения
АД у детей

Испытуемый должен находиться в удобном положении сидя или лежа, а рука в расслабленном состоянии лежать ладонью кверху. Манжетка накладывается на плечо на 2 см выше локтевого сгиба (рис. 44) так, чтобы между ней и поверхностью плеча проходил указательный палец, перед наложением воздух из манжетки удаляется. При измерении АД скорость изменения уровня ртути в манометрической трубке в период декомпенсации не должна превышать 2—3 мм рт. ст. в секунду. Стетоскоп прикладывают в локтевом сгибе на плечевую артерию без надавливания. Появление тонов сердца при выслушивании соответствует систолическому давлению, исчезновение — диастолическому. Отсчет АД делается по ближайшей четной цифре (т. е. с интервалом 2 мм рт. ст.). Если при измерении АД ртутный столбик оказывается точно между двумя отметками, то берется ближайшая верхняя четная цифра.

Р и с. 44. Измерение АД на руке:
а — аускультативно- б — пальпаторно.
После первого измерения АД исследователь полностью выпускает воздух из манжетки и таким же образом производит два последующих измерения. Некоторые врачи предпочитают определять диастолическое АД в момент резкого приглушения тонов Короткова (четвертая фаза).
При измерении АД после физической нагрузки появление тонов сердца в период декомпрессии соответствует максимальному давлению, а переход громких тонов в тихие (четвертая фаза) совпадает с минимальным давлением л>чше, чем их исчезновение (пятая фаза). ВОЗ рекомендует также при измерении диастолического давления (минимального) пользоваться двумя величинами, определенными по четвертой и пятой фазам. Важно подчеркнуть, что при использовании сфигмотонометров их показания должны сверяться с показаниями прецезионного ртутного манометра.
Для оценки уровня АД широко используются центильные таблицы, в том числе разработанные нами для детей Минска (табл. 31—34).
Границами нормальных показателей АД у детей являются пределы от 10 до 90 центилей (Р10—р90). Величины АД от 90 до 95 и от 10 до 5 центилей считаются соответственно пограничной артериальной гипер- и гипотензией. Если показатели АД выше 95-й центили (Р95), это артериальная гипертензия, а если ниже 5-й центили (Ръ) — артериальная гипотензия.

Табл. 31. Показатели АД у мальчиков 7—14 лет, мм рт. ст.

Примечание. САД — систолическое АД, ДАД — диастолическое.

Табл. 32. Показатели АД у девочек 7—14 лет, мм рт. ст.

Таи а. 33. Показатели АД у мальчиков 7—14 лет в зависимости
от длины тела, мм рт. ст.

При оценке АД наряду с возрастными таблицами (31, 32) необходимо пользоваться таблицами АД с учетом длины тела (33, 34), так как с увеличением ее показатели систолического и диастолического АД повышаются.
Табл. 34. Показатели АД у девочек 7—14 лет в зависимости от длины
тела, мм рт. ст.

Примеры оценки уровня АД:

1. Саша К., 8 лет. Длина тела 130 см, АД 108/60. По табл. 31 находим, что показатели АД находятся в пределах 10—90-й центили — нормальные границы АД.

Рис. 45. Измерение АД на ноге:
а — аускультативно- б — пальпаторно.

1. Вася И., 8 лет. Длина тела 130 см, АД 126/60. По табл. 31 АД превышает 95-ю центиль, по табл. 33 также превышает 95 ю центиль — у ребенка артериальная гипертензия.
2. Андрей С., 8 лет. Длина тела 130 см, АД 120/60. По табл. 31 находим, что АД превышает 95-ю центиль, по табл. 33 лежит в пределах 90—95-й центили—у ребенка пограничная артериальная гипертензия.

Пальпаторный метод. Пальпаторный метод измерения АД на руке применяется в том случае, если давление не удалось измерить с помощью аускультативного метода, что чаще наблюдается у детей раннего возраста. Метод позволяет определять только систолическое давление по моменту появления пульса на лучевой артерии при выпускании воздуха из манжетки. Величина систолического давления при этом на 5—10 мм рт. ст. (0,7— 1,3 кПа) ниже величин, получаемых при аускультативном методе.
Аускультативный и пальпаторный методы применяются также для измерения АД на ноге. В положении ребенка на животе манжетку накладывают на бедро на 3 см выше надколенника (рис. 45). АД измеряют так же, как и на руке. Стетоскоп прикладывают в подколенной ямке на подколенную артерию. При пальпаторном методе измерения давления на ноге определяют только систолическое давление по моменту появления пульса на a. tibialis posterior, величина систолического давления при этом на 5—10 мм рт. ст. (0,7—1,3 кПа) ниже, чем при измерении аускультативным методом.
Метод тахоосциллографии. Разработан Н. Н. Савицким. АД измеряется с помощью регистрации кривой
скорости (тахоосциллограммы) изменения объема сосуда в период компрессии.
Ультразвуковой метод. Основан на регистрации специальным аппаратом отраженного ультразвукового сигнала в период декомпрессии, обладает высокой точностью, может использоваться для измерения АД у детей любого возраста.
Прямое измерение. Прямое измерение АД (кровавый способ) в педиатрической практике применяется редко. Его используют чаще всего детские хирурги при подготовке и проведении оперативных вмешательств.