Вскармливание доношенного новорожденного - практические навыки педиатра
Обычно новорожденного начинают прикладывать к груди через 6—10 ч после родов. В настоящее время при отсутствии противопоказаний ребенка рекомендуется прикладывать к груди через 15—20 минут после родов или в первые 2 ч после рождения. Раннее прикладывание к груди благоприятно воздействует как на мать, так и на ребенка. С первыми порциями молозива он получает максимальное количество иммуноглобулинов А и М, которые предохраняют новорожденного от гнойно-септических заболеваний, а также от заболеваний желудочно-кишечного тракта. Раннее прикладывание к груди способствует лучшему сокращению матки и восстановлению более ранней лактации, предупреждает гипогалактию у матери. При более позднем прикладывании наблюдается значительное снижение массы тела в первые дни жизни и более позднее ее восстановление.
Перед кормлением ребенка мать должна вымыть руки и осторожно обработать сосок и околососковую область груди ватным тампоном, смоченным 2 % раствором борной кислоты или раствором калия перманганата (1:8000).
В первые дни после рождения мать кормит ребенка в постели лежа на боку. Ребенка кладут так, чтобы ему удобно было захватить ртом сосок. Мать рукой слегка поддерживает грудь двумя пальцами и направляет сосок в рот ребенка, с тем чтобы он хорошо захватил не только сосок, но и околососковую область (ореол). Верхнюю часть груди мать большим пальцем отдавливает книзу, чтобы она не закрывала нос ребенка и не мешала ему дышать. В дальнейшем (с 3—4-го дня), когда родильнице разрешается сидеть или вставать с постели, она кормит ребенка сидя на стуле, поставив одну ногу на низкую скамейку. После кормления необходимо полностью сцедить остатки молока (профилактика гипогалактии). Грудь ребенку надо давать поочередно. Только когда молока мало, разрешается кормить из обеих грудей, но давать вторую грудь следует после того, как ребенок все высосал из первой, и соблюдать порядок прикладывания. Эти правила нужно выполнять, иначе ребенок быстро привыкает не досасывать грудь, что вызывает застой молока и уменьшение лактации.
Способы расчета количества молока для новорожденного. В первые 7—8 дней количество молока можно рассчитать по формуле Г. И. Зайцевой: суточное количество молока (в миллилитрах) равно 2 % массы тела ребенка при рождении, умноженным на п (где п — день жизни ребенка).
Для первых 7 дней количество молока можно рассчитать также по формуле Финкельштейна п X 70 или на 80 (где п — та же величина, что и в первой формуле). Чтобы определить количество молока, необходимого ребенку в течение суток, надо число дней его жизни умножить на 70 (при массе ниже 3200 г) или 80 (при массе выше 3200 г).
На одно кормление ребенок должен получить количество молока, равное 10, умноженному на день его жизни. Например, ребенку 5 дней, значит на одно кормление ему надо 10X5=50 мл молока.
Со второй недели жизни суточное количество молока равно 1/5 массы тела ребенка.
Временными противопоказаниями к кормлению грудью со стороны ребенка являются острые заболевания, высокая температура- наличие асфиксии в родах и при рождении- внутричерепные родовые травмы- гемолитическая болезнь.
Постоянное противопоказание к кормлению грудью — непереносимость грудного молока.
Временные противопоказания к кормлению грудью со стороны матери: острые инфекции матери в период разгара- кесарево сечение и другие операции- иммунологический конфликт- гнойный мастит.
Постоянные противопоказания: активный туберкулез- свежий сифилис (инфицирование после 32 недель), злокачественные новообразования, лейкоз- заболевания сердечно-сосудистой системы и другие заболевания в стадии декомпенсации- острые психические заболевания.
Техника вскармливания при затруднениях со стороны матери.
При вскармливании новорожденных могут возникать затруднения со стороны матери.
Видео: Сюжет "Первый подарок малышу" на канале ИРТ
- Неправильная форма сосков (плоские, втянутые, отечный крупный сосок). В этих случаях ребенка кормят вначале через накладку, затем он сам приспосабливается сосать грудь.
- Трещины сосков радиальные или эрозированные. Обычно они наблюдаются при неправильном длительном кормлении в первые дни или недели лактации и могут быть причиной мастита. Выздоровление зачастую затягивается и вызывает затруднения при кормлении. Кормят ребенка через накладку. Лечение — мази с антибиотиками, гормонами, витамином А и др. Профилактика: 1) соблюдение правил ухода за сосками и грудью с дезинфекцией сосков до и после кормления- 2) правильное прикладывание ребенка к груди (чтобы ребенок захватывал не только сосок, но и ореол, причем первое кормление не должно превышать 10 мин).
- Застой молока (застойный мастит) — закупорка молочных ходов. При этом необходимо сцеживать или отсасывать молоко. Отделению молока способствует окситоцин, который вводят внутримышечно по 2 ЕД за 20 минут до кормления. Рекомендуется накладывать противовоспалительные спиртовые компрессы на грудь, не ограничивать потребление жидкости.
- Галакторея — самопроизвольное истечение молока из груди. Встречается в двух формах: 1) молоко самопроизвольно истекает из груди лишь во время кормления, когда ребенок сосет другую грудь- 2) молоко вытекает самопроизвольно из обеих грудных желез и в перерывах между кормлениями. В таких случаях необходимо применять меры для защиты кожи от постоянного раздражения вытекающим молоком (часто менять повязки из лигнина).
- Гипогалактия (ранняя и поздняя). Различают четыре степени гипогалактии: II — дефицит молока до 25%- II—до 50- III—до 75- IV— более 75%. Гипогалактия может вызываться поздним прикладыванием ребенка к груди, недостаточной активностью сосания, заболеванием матери, осложнением беременности (операции, кровотечения и др.).
Известно, что образование молока стимулируется пролактином (гормон гипофиза), а отделение — окситоцином. Поэтому одним из методов профилактики первичной или ранней гипогалактии является раннее прикладывание ребенка к груди и систематическое сцеживание молока. Для лечения используют пролактин, питуитрин, окситоцин и др.
Вскармливание недоношенных детей, особенно в первые две недели, представляет большие трудности. Это обусловлено незрелостью пищеварительной системы ребенка и часто тяжелым состоянием его при рождении. Кроме того, некоторые вопросы питания до настоящего времени остаются спорными. Противоречивы точки зрения о начале первого кормления, способе введения пищи, ее количестве.
Вскармливание недоношенных детей должно проводиться сугубо индивидуально. Первое кормление после рождения назначается через 6—12—24 ч. Длительность режима «голода» и «жажды» зависит от степени недоношенности, состояния ребенка при рождении, наличия у него синдрома дыхательных расстройств.
Позднее кормление детей имеет следующие отрицательные черты: развиваются гипогликемия, гипербилирубинемия, гиперкалиемия, развиваются распад белка, метаболический ацидоз, ацетонемия. Отсюда вытекает, что режим «голода» и «жажды» нельзя считать физиологическим, и многие клиницисты избегают его применения. Детям, находящимся на длительном голодании, обязательно показано внутривенное введение 10 % раствора глюкозы из расчета 30—50 до 60 мл/кг массы тела в первые сутки жизни и 50—70 до 80 мл на вторые, в каждый последующий день на 20 мл/кг массы тела больше. Недоношенные дети склонны к патологической гипогликемии. Поэтому у детей с выраженной адинамией, приступами цианоза, судорогами и массой тела, не соответствующей гестационному возрасту (внутриутробная гипотрофия), в первые три дня жизни необходимо исследовать кровь на сахар.
Расчет количества молока для недоношенных детей. В данном случае необходимо исходить из индивидуальных особенностей, массы тела ребенка при рождении и состоянии его здоровья.
В первые 10 дней количество молока можно рассчитывать по формуле Роммеля: у = п + 10 (где у — количество молока на каждые 100 г массы тела- п — число дней). Например, ребенку 5 дней, масса тела 2000 г, значит молока ему надо (5+10) X 20= 300 мл, при 7-разовом кормлении однократно он получит 300:7 = = 43 мл. Расчет можно произвести также по формуле у = пХ 10(15), где у — количество молока на 1 кг массы тела в сутки- п — день жизни- коэффициент 10 применяется для минимальной потребности в калориях, а 15 — для максимальной. Более правильно рассчитывать питание по калорийности: в первый день — 35 ккал/кг, ежедневно увеличивая норму на 5 ккал/кг. К концу первой недели калорийность пищи должна составлять 70ккал/кг, а к концу второй — 140 ккал/кг. Легко проводить расчет питания по таблицам Н. В. Шатохиной.
Количество пищи детям старше 10 дней удобнее определять объемным методом в зависимости от массы тела и возраста. По данным А. И. Хазанова, в возрасте 10—-14 дней суточное количество молока равно 1/7 массы тела (около 100 ккал/кг), в возрасте 2—3 недель — 1/6 (около 120 ккал/кг) и к месяцу— 1/5 (140 ккал/кг).
Техника кормления (грудь, рожок, зонд) зависит от степени зрелости недоношенного ребенка, наличия у него сосательного и глотательного рефлексов.
Видео: В Благовещенске обозначился дефицит детских ...
Кормление через зонд.
Через зонд вскармливаются в основном дети с массой тела до 1500 г. Зонд вводится через нос на расстояние, измеряемое от переносицы до мечевидного отростка. Независимо от самочувствия ребенка после введения зонда свободный конец его следует опустить в воду, чтобы убедиться, правильно ли расположен зонд. Если зонд попал в трахею, из свободного конца его выделяются пузырьки воздуха. Необходимое количество молока вводят в зонд шприцем (рис. 20). По мере улучшения состояния и появления активного сосания ребенка необходимо переводить на кормление из бутылочки, а затем постепенно прикладывать к груди. При возникновении первых симптомов усталости (вялость, цианоз носогубного треугольника) кормление грудью следует прекратить и докормить ребенка из бутылочки. Отверстие в соске нужно прожигать иглой. Размер отверстия должен быть таким, чтобы из перевернутого рожка молоко вытекало частыми каплями.
Видео: 1
Рис. 20. Кормление через зонд.
Детей с массой тела 2000 г и больше можно сразу прикладывать к груди, но при слабом сосании необходимо докармливать из соски и носить не на каждое кормление. Ребенка следует держать у груди 15—20 мин. Первые порции молока мать должна сцедить, а ребенку давать так называемое «заднее» молоко, более калорийное.
Число кормлений недоношенных детей не должно превышать 7—8 с 6 часовым ночным перерывом. Когда масса тела недоношенного ребенка достигнет 3,5—4 кг (в возрасте 2—3 мес.), его можно переводить на 6-разовое кормление.
Вскармливание недоношенных детей при синдроме дыхательных расстройств (СДР).
СДР чаще наблюдается у глубоко недоношенных и незрелых детей (III—IV степени недоношенности). Такие дети должны кормиться через зонд во избежание аспирации молока. Тонкий полиэтиленовый зонд вводится в желудок или двенадцатиперстную кишку через нос или рот на 3—4 дня. Объем молока уменьшается в зависимости от степени выраженности дыхательной недостаточности до 2/3—1/2 суточной потребности. Первое кормление обычно проводится через 24 ч, в отдельных случаях режим голода может удлиняться до 28—36 ч. Для предупреждения гипогликемии и кетонурии внутривенно вводится 5—10 % раствор глюкозы — в первые сутки 30—50 до 60 мл/кг массы тела, на вторые — 50—70 до 80 мл/кг. Вводить более концентрированные растворы глюкозы (20—40 %) опасно из-за развития гиперосмолярности и венозных тромбов. Осмолярность растворов глюкозы [в миллиосмомолях на литр (мосм/л)] следующая: 5 % раствор — 278, 10 % — 523, 20 % — 1250, 50 % — 3800, физиологический раствор NaCl — 308, плазма — 290.
