Методы исследования органов пищеварения - практические навыки педиатра

ОБЩИЙ ПОДХОД

Для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей большое значение имеет хорошо собранный анамнез о характере принимаемой пищи, режиме питания, зависимости болевого синдрома от времени принятия пищи и т. д.
Ценную информацию можно получить при внимательном осмотре языка, живота, пальпации и перкуссии области расположения желудка, кишечника, печени, селезенки, брыжеечных лимфатических узлов. Однако для уточнения диагноза, как правило, используются инструментальные методы исследования, анализы желудочного и дуоденального содержимого, испражнений и пр.

ЗОНДИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА

Зондирование желудка у детей проводится как с диагностической целью (исследование желудочного содержимого натощак и после пробного завтрака, фракционное зондирование для установления базальной и стимулированной секреции), так и с лечебной (промывание желудка, искусственное кормление через зонд).
Противопоказаниями для зондирования являются язвенная болезнь желудка в фазе обострения, сужение пищевода, состояние после желудочного кровотечения, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелое общее состояние больного.
Для зондирования применяются толстый и тонкий зонды.
Толстый желудочный зонд диаметром 10—12 мм при внутреннем просвете 8 мм и длиной 70—75 см применяется только у старших детей и подростков для промывания желудка или одномоментного получения желудочного сока натощак и после пробного завтрака, что в последнее время используется редко.
Для диагностических и лечебных зондирований у детей чаще применяют тонкие зонды № 10—15 диаметром 3— 5 мм и длиной 1 —1,5 м. Они оканчиваются слепо, а сбоку имеют два отверстия. Детям грудного возраста для зондирования желудка применяют мягкий резиновый катетер № 18—20.
Кроме того, существуют двухканальные зонды, например зонд К. М. Быкова и И. Т. Курцина. Один канал такого зонда служит для введения пробного завтрака и удаления желудочного сока, через второй вводят воздух в баллон для пневматической регистрации моторной деятельности желудка.
Для введения зонда в желудок больного усаживают на стул и спереди прикрывают клеенкой. Чистый простерилизованный зонд вводят за корень языка, после чего больной делает глубокий вдох носом и начинает заглатывать зонд. При каждом глотательном движении зонд слегка подталкивают, осторожно продвигая вглубь по пищеводу. Когда зонд погружается до первой отметки (на 40 см от резцов), закругленный конец его достигает полости желудка. У детей раннего возраста расстояние от резцов до желудка равно 20—25 см, у дошкольников 30—35, у школьников 40—50 см.
Нельзя грубо проталкивать зонд, так как можно травмировать пищевод и желудок и причинить неприятные ощущения больному. Неаккуратное введение зонда может вызвать желудочное кровотечение и даже перфорацию желудка. В таких случаях зондирование немедленно прекращают и принимают меры к остановке кровотечения (внутривенно вводят 10 % раствор кальция хлорида, внутримышечно 1 % раствор викасола, кладут пузырь со льдом на живот, производят дробное переливание крови). При перфорации стенки желудка необходима срочная операция.
Оценка секреторной и кислотообразующей функций желудка. Секреторная и кислотообразующая функции желудка оцениваются по количеству и характеру секрета. Важно получить данные о работе желудочных желез в состоянии относительного покоя и под влиянием стимулирующих средств. С этой целью проводится фракционное исследование содержимого желудка, полученного прц зондировании в течение 2—2,5 ч. Во избежание влияния внешних раздражителей за сутки до начала исследования ребенку назначают постельный режим, голодный или полуголодный стол при относительной изоляции и исключении лекарств.

Р и с. 48. Номограмма для определения дебита соляной кислоты по показателям количества и кислотности желудочного сока:
а — кислотность, титр, ед.- б — количество желудочного содержимого, мл.

У здоровых детей базальная секреция обычно меньше последовательной. Количество желудочного содержимого натощак у детей школьного возраста 0—30 мл, базальная секреция по сумме четырех порций — 30—100, остаток пробного завтрака — 50—100, последовательная секреция по сумме четырех порций — 40—110 мл. Концентрация свободной соляной кислоты в порции, полученной натощак,— 0—15 титр, ед., в базальном секрете — 10—28, в последовательном—20—40 титр. ед.

Вычисление дебит-часа свободной соляной кислоты упрощается при использовании номограммы (рис. 48).
Дебит-час свободной кислоты у здоровых детей в базальном секрете, по сведениям Р. И. Королевой,— 20— 100 мг, в последовательном—40—180 мг. Нарушение кислотообразующей функции желудка может быть связано как с функциональными расстройствами, так и с органическими изменениями слизистой оболочки желудка, при которых в патологический процесс вовлекаются обкладочные клетки и поверхностный эпителий (хронический гастрит и др.).

Определение ферментообразующей функции желудка. Ферментообразующую функцию желудка можно определить методами Метта, Туголукова, Уголева. Наиболее широко используется метод Туголукова, основанный на протеолитическом действии пепсина и количественном учете негидролизированного белка. В качестве белкового субстрата применяют 2 % раствор сухой плазмы на 0,1 н. растворе соляной кислоты. Для исследования берут 1 мл желудочного сока, разведенного в 100 раз. Содержание пепсина устанавливают в порциях натощак, в базальном и последовательном секретах. Раствор сухой плазмы смешивают с исследуемой жидкостью в соотношении 2:1 и пробирки помещают в термостат на 20 ч при температуре 37 °С. После инкубации в каждую пробу добавляют по 2 мл 10 % раствора трихлоруксусной кислоты, перемешивают стеклянной палочкой до получения однородной суспензии и центрифугируют при 1500 об/мин. Затем определяют количество осадка в опытной и контрольной пробах.
Табл. 36. Показатели нормальной секреторной функции желудка у детей (по Б. Г. Апостолову, Т. Ф. Балашовой, 1973)

Вводят перерасчет его на содержание фермента в желудочном соке в миллиграммах стандартного пепсина (табл. 36). Так как для исследования берется 1 мл разведенного в 100 раз желудочного сока, полученный результат умножают на 100 и для выражения его в миллиграмм-процентах— еще раз на 100 (или сразу на 10 000).
По данным Б. Г. Апостолова, в норме у здоровых детей в возрасте от 4 до 15 лет концентрация пепсина натощак 5—10 мг%, в базальном секрете — 3,5—2,5, в стимулированном секрете — 5—45 мг%.
Беззондовое исследование желудочной секреции. Производится с помощью радиотелеметрии, ионообменных смол и путем определения уровня уропепсиногена в моче.
Определение содержания уропепсиногена в моче по Туголукову. Для исследования собирают мочу в течение суток, сохраняя ее в холодильнике.
В градуированную центрифужную пробирку наливают 1 мл мочи из суточной пробы, в другую пробирку — 1 мл кипяченой мочи. Ход дальнейшего исследования такой же, как и при определении пепсина в желудочном соке, однако полученный результат для 1 мл мочи умножают на количество суточной мочи и уропепсиноген выражают в миллиграммах в 24 ч.

По сведениям Р. И. Королевой, у здоровых детей школьного возраста содержание уропепсиногена колеблется в пределах 24—82 мг или (42,8±3,55) мг.
Рентгеноскопия желудка. Подготовка ребенка начинается за день-два до рентгенологического исследования. Из рациона следует исключить блюда, способствующие газообразованию. Вечером ребенку дают легкий белковый ужин. Очистительную клизму делать необязательно. Рентгеноскопию желудка производят утром после обзорной рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости. При рентгеноскопии желудка с заглатываемой ребенком бариевой смесью (150 г бария сульфата на 200 мл воды) обращают внимание на рельеф слизистой оболочки желудка, его форму, контрактуру, перистальтику, дефекты наполнения, гиперсекрецию, наличие ниши, пилороспазм и т. д.
Гастрофиброскопия. Это осмотр слизистой желудка с помощью гибкого гастроскопа с волоконной оптикой (гастрофиброскоп). Производится с целью диагностики гастритов, язвенной болезни, новообразований, обнаружения и извлечения инородных тел и др. Специальной подготовки больного не требуется, Плановые гастроскопии выполняют утром натощак. До начала манипуляции больному рекомендуется ввести растворы промедола и атропина. Местно проводят анестезию слизистой оболочки полости рта и глотки 1 % раствором дикаина. Дети обычно хорошо переносят это исследование. Гастрофиброскопия в сравнении с рентгенологическим методом позволяет более точно определить характер патологического процесса.
Аспирационная биопсия слизистой оболочки желудка.
Позволяет получить данные о морфологической картине слизистой оболочки желудка при диагностике хронического гастрита, новообразований и др. Осуществляется она с помощью специального зонда, на дистальном конце которого крепится биопсийная капсула. Сбоку капсулы имеется небольшое отверстие. При создании отрицательного давления в зонде путем отсасывания воздуха шприцем Жане или специальным аппаратом для аспирационной биопсии А. П. Окишева и И. А. Шлыкова к отверстию капсулы присасывается слизистая оболочка. Достаточное присасывание происходит при величине вакуума 300 мм рт. ст. В слепом конце аспирационной капсулы располагается круглый биопснйный нож, укрепленный на проволочной тяге. После аспирации слизистой резким движением поршня на себя кусочек аспирированной слизистой отсекают и берут для гистологического исследования, что дает возможность уточнить характер атрофического гастрита и проследить эффективность терапевтических средств. Манипуляции проводятся в специализированных гастроэнтерологических отделениях
Определение pH желудочного сока. Кислотообразующую функцию желудка можно оценить методом определения pH с помощью специального зонда, в оливу которого вмонтированы сурьмяно-каломелевые электроды. Такой зонд позволяет определить pH раздельно в корпусе желудка и его антрально-пилорическом отделе. Дифференцированное исследование pH в разных отделах желудка имеет большое значение, ибо функция этих отделов различна. В корпусе желудка располагаются главные клетки, вырабатывающие протеолитические ферменты, в том числе пепсин- обкладочные клетки, продуцирующие соляную кислоту, и добавочные клетки, секретирующие гастромукопротеид (внутренний фактор Кастла) и другие мукопротеиды.
Антральный отдел желудка выстлан пилорическими железами. Эти железы вырабатывают слизистый щелочной секрет, во многом снижающий кислотность желудочного содержимого и защищающий слизистую от самопереваривания.
С помощью электрометрического метода определения кислотности содержимого желудка можно быстро в физиологических условиях зарегистрировать локальные изменения pH, более точно отражающие кислотообразующие функции желудка в разных его частях.