Переливание крови - практические навыки педиатра
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Переливание крови может быть эффективным методом лечения только при условии трансфузии совместимой в антигенном отношении крови.
Правила переливания крови у детей те же, что и у взрослых. Перед каждым переливанием крови необходимо: 1) установить группу крови донора и реципиента- 2) определить резус-принадлежность крови реципиента- 3) поставить пробу на групповую совместимость крови донора и реципиента- 4) поставить пробу на резус-совместимость крови донора и реципиента- 5) провести биологическую пробу.
ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППЫ КРОВИ
Групповая принадлежность крови определяется при помощи стандартных сывороток. В основе определения лежит реакция изогемагглютинации, т. е. реакция агглютинации эритроцитов испытуемого с известной сывороткой, содержащей антитела. Сыворотки регулярно получают в регионарных станциях переливания крови и соответствующих научно-исследовательских лабораториях.
После маркировки тарелки [указать фамилию больного, группы крови: 0(1), А(П), В(III)] в квадраты соответственно надписям вносят по крупной капле стандартной сыворотки двух серий каждой группы в два ряда и около каждой капли сыворотки концом стеклянной палочки — маленькую каплю испытуемой крови. Нанесенные капли смешивают палочкой или углом предметного стекла. Наблюдение ведут 5 мин. Тарелку периодически медленно покачивают. На 4-и минуте к каждой капле, где наступила агглютинация, добавляют каплю физиологического раствора. Через 5 минут отмечают результат. По наличию или отсутствию агглютинации делают заключение о групповой принадлежности (табл. 46).
Табл. 46. Оценка результатов определения групп крови с помощью
стандартных сывороток
При появлении агглютинации во всех сыворотках необходимо проверить кровь с сывороткой 0(IV) для исключения неспецифической агглютинации.
В сомнительных случаях можно прибегнуть к определению группы крови с помощью стандартных эритроцитов. При этом исследуется сыворотка больного. Групповая принадлежность испытуемой крови устанавливается также по наличию или отсутствию агглютинации (табл. 47).
Табл. 47. Оценка результатов определения групп крови с помощью
стандартных эритроцитов
ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТИ
Для определения резус-принадлежности в крови выявляется наличие или отсутствие антигенов резус с антирезусной сывороткой. Есть три разновидности антигена резус: Rh0(D)> rh`(C) и rh"(E). Наибольшее практическое значение имеет антиген Rho(D), вот почему под термином «резус-фактор» обычно подразумевают этот антиген.
При определении резус-фактора необходимо учитывать групповую специфичность антирезус по системе АВО. Сывороткой антирезус группы 0(1) крови определяют резус- фактор в эритроцитах группы 0(1), сывороткой антирезус группы А(П) —в эритроцитах групп 0(1) и А(П), сывороткой антирезус группы В(III)—в эритроцитах групп 0(1) и B(III), сывороткой антирезус группы AB(IV) — в эритроцитах группы AB(1V) и любой другой группы крови.
Существует несколько методов определения резус- принадлежности крови. Выбор метода зависит от свойств стандартной сыворотки антирезус. В клинической практике широко распространен метод конглютинации в сывороточной среде на чашках Петри.
Для исследования берут 1—2 мл крови и используют обычные пробирки без стабилизатора. На пробирке пишут фамилию, инициалы и группу крови больного. После свертывания крови на дне пробирки остается небольшое количество эритроцитов, которое исследуется в виде 5— 10 % взвеси в собственной сыворотке. Взвесь готовится на глаз в тех же пробирках путем взбалтывания содержимого. Таким же способом следует готовить и стандартные эритроциты для контроля.
В чашку Петри вносят по две капли сыворотки антирезус в шесть точек (три — одной серии и три — другой). Около каждой капли делают пометку.
К первой капле каждой серии сыворотки добавляют по капле взвеси испытуемых эритроцитов, ко второй капле — контрольные резус-положительные и к третьей капле — контрольные резус-отрицательные эритроциты. Капли перемешивают стеклянной палочкой и чашку Петри опускают в водяную баню на 10 минут при температуре 46—48 °С.
Результат оценивают по наличию или отсутствию агглютинации эритроцитов над источником света при легком покачивании. При положительном результате агглютинаты легко различимы на почти бесцветном фоне жидкости, при отрицательном — капля остается равномерно окрашенной в красный цвет. Образцы эритроцитов, давшие агглютинацию с сывороткой антирезус Rh0(D), являются резус-положительными (Rh + ), а не давшие агглютинации — резус-отрицательными (Rh~). Результат следует считать истинным при совпадении показателей в обеих сериях сывороток антирезус и после проверки контрольных образцов, подтверждающих специфичность и активность сыворотки антирезус, т. е. при отсутствии агглютинации со стандартными резус-отрицательными эритроцитами одноименной группы или группы 0(1).
В последнее время все чаще используется определение резус-принадлежности с помощью универсального реагента антирезус в пробирке без подогрева.
Для определения резус-фактора может быть использована свежая несвернувшаяся кровь, взятая из пальца непосредственно перед исследованием, или консервированная без всякой предварительной обработки, а также эритроциты из пробирки после образования сгустка и отсасывания сыворотки.
На дно пробирки вносится капля стандартного реагента антирезус и капля исследуемой крови (или эритроцитов). Содержимое пробирки перемешивают встряхиванием и медленно поворачивают, наклоняя пробирку почти горизонтально так, чтобы содержимое растекалось по ее стенкам. Это делает реакцию более выраженной. Как правило, агглютинация наступает в течение минуты, но для образования устойчивого комплекса антиген — антитело наблюдение следует проводить не менее 3 мин. Для исключения неспецифической агрегации эритроцитов в пробирку добавляют 2—3 мл изотонического раствора натрия хлорида и перемешивают (не взбалтывая) путем 2—3-кратного перевертывания пробирки. Наличие агглютинации в виде крупных хлопьев из эритроцитов на фоне просветленной жидкости указывает на резус-положительную принадлежность исследуемой крови, отсутствие агглютинации — на резус-отрицательную.
ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППОВОЙ СОВМЕСТИМОСТИ
КРОВИ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА
Групповая совместимость определяется перед каждым переливанием крови по общепринятой методике. Для этого берется 1—3 мл крови реципиента. После свертывания кровь центрифугируется, сыворотка отсасывается.
К двум каплям сыворотки реципиента прибавляются в 5—10 раз меньшие капли крови (эритроцитов) донора, и проба перемешивается. Наблюдение проводится при покачивании тарелки в течение 5 минут в условиях комнатной температуры. Для исключения ложной агглютинации необходимо добавить каплю физиологического раствора натрия хлорида и продолжить наблюдение еще 2 мин. В сомнительных случаях результаты учитываются под микроскопом при малом увеличении. Кровь считается несовместимой при наличии стойкой агглютинации. В случае отрицательной реакции кровь совместима.
ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕЗУС-СОВМЕСТИМОСТИ
КРОВИ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА
Проба проводится перед каждым переливанием крови.
На чашку Петри наносят две большие капли сыворотки реципиента и к ним добавляют меньшие (в 5—10 раз) капли крови донора. Капли перемешивают и чашку помещают на водяную баню при температуре 44—46 °С на 10 мин. Кровь считается совместимой при отсутствии агглютинации.
Трансфузия крови возможна лишь тогда, когда врач абсолютно уверен в том, что при постановке пробы на совместимость не наступила агглютинация.
Видео: Лейкоциты
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБА
Биологическая проба у детей старшего возраста проводится как у взрослых.
Максимально быстро (желательно струйно) вводят первые 25 мл донорской крови с последующей остановкой
трансфузии на 3 мин. Затем повторно вводят такое же количество крови и снова делают паузу на 3 мин. Процедура повторяется трижды. В итоге больной получает 75 мл крови. При переливании крови детям грудного возраста остановка делается после введения 2—5 мл крови, детям до 10 лет — после введения 5—10 мл.
Если при проведении биологической пробы отсутствуют какие-либо реактивные явления, то кровь признается совместимой, и переливают ее в необходимой дозе и с нужной скоростью. В случае несовместимости крови у больного ускоряется пульс, учащается дыхание, изменяется окраска кожи, возникают боли в груди и особенно в пояснице, иногда появляются тошнота и рвота.
При проведении биологической пробы у детей необходимо учитывать объективные данные. При резком учащении пульса, падении кровяного давления, беспокойстве ребенка трансфузию следует немедленно прекратить.
Видео: Медицинский центр "Мобильная медицина"
ТЕХНИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
В клинической трансфузиологии строго дифференцированно используются компоненты крови, ее препараты и синтетические гемокорректоры направленного лечебного действия с гемостатической, дезинтоксикационной, иммунологической, реологической и гемодинамической целью. По современным представлениям, показания к переливанию цельной крови должны быть ограничены. Абсолютным показанием к трансфузии цельной крови является кровопотеря более 12 % объема циркулирующей крови. Все остальные показания считаются относительными и проводятся с заместительной целью. К ним относятся: 1) гемолитическая болезнь новорожденного с необходимостью заменного переливания крови- 2) тяжелый стафилококковый сепсис и стафилококковая деструкция легких при уровне гемоглобина ниже 80 г/л- 3) недостаточность кроветворения (острый лейкоз, гипоплазия гемопоэза) при уровне гемоглобина ниже 60—70 г/л (М Я. Студеникин, И. В. Кошель, 1978).
Видео: Коралловый Клуб Отзывы, Антон
Наилучшее средство при гемолитических кризах — эритроцитарная масса. Особого внимания заслуживает назначение размороженных и многократно отмытых эритроцитов.
При современных методах заготовки и консервирования крови широко распространено непрямое переливание ее. Прямая трансфузия крови применяется реже.
Препараты крови вливаются детям, как правило, внутривенно. Для этого используется локтевая вена, поверхностные вены головы, вены тыла кисти, яремные и др. При невозможности венопункции проводится веносекция. Кровь вводится капельно или при небольших трансфузиях струйно, чаще с помощью шприца «Рекорд».
Количество крови, необходимое для переливания, определяется массой тела ребенка и показаниями.
С заместительной целью детям раннего возраста назначают кровь из расчета 10 мл на 1 кг массы тела, детям старшего возраста— 100—200 мл на вливание. В остальных случаях дозы могут увеличиваться.
Эритроцитарной массы детям до двух лет вводят около 50 мл, в более старшем возрасте 50—100 мл. Плазма переливается в дозах, равных средним дозам крови.
Техника непрямого (посредственного) переливания крови. Консервированная кровь поступает в лечебные учреждения в специальных ампулах, в мягкой пластичной таре или во флаконах с резиновыми пробками. Для детей консервированная кровь заготавливается во флаконах в малой расфасовке. Флаконы с кровью должны храниться в холодильниках при температуре 4 °С. Переливать кровь из одного флакона разрешается только одному ребенку.
В педиатрической практике кровь обычно переливают после того, как она простоит в течение 30—50 минут при комнатной температуре. Ослабленным больным кровь рекомендуется подогревать в воде, температура которой постепенно повышается от 20 до 38 °С. Консервированную кровь из флакона переливают с помощью системы с двумя иглами (длинная и короткая), которые служат для прокалывания пробки. Длинная игла используется при трансфузии для поступления в флакон воздуха.
Для переливания крови применяется система из трех резиновых трубок длиной 20, 30 и 10 см. Первые две трубки соединены между собой капельницей, вторая и третья — стеклянной трубкой длиной 5 см. Последняя трубка служит для наблюдения за током крови. Верхний свободный конец системы предназначен для соединения с короткой иглой флакона. На нижний конец системы надевается металлическая насадка для иглы.
После заполнения стерильной системы кровью на трубку вблизи иглы накладывается зажим. Затем производится венопункция и к игле присоединяется насадка системы. Скорость вливания крови регулируется специальным зажимом, который установлен на трубке, соединяющей флакон с капельницей.
Техника прямого переливания крови. Существует большое количество аппаратов для непосредственного переливания крови. Самый простой из них — стеклянный тройник.
После стерилизации собранная система заполняется 2% раствором натрия цитрата или гепарина (1 мл гепарина на 100 мл солевого раствора). На резиновые трубки накладываются зажимы. Больной и донор должны лежать на двух параллельных столах, между которыми устанавливается столик для переливания. На этом столике из рук донора и больного делается пункция вены. С руки больного снимается жгут, зажим на трубке донора расслабляется, и в шприц набирается донорская кровь. Затем зажим на трубке донора сдавливается и снимается зажим с трубки больного. При давлении на поршень шприца кровь вводится в вену больного. Потом снова расслабляется зажим на трубке донора и накладывается на трубке больного. Так поступают столько раз, сколько требуется перелить крови.
