Физикальные методы исследования ребенка - практические навыки педиатра
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
Объективное исследование ребенка всегда начинают с физикальных методов: осмотра, ощупывания, выстукивания, выслушивания. Владение этими методами помогает врачу выявить многие отклонения в структуре и функции основных органов и систем.
Видео: Сбор анамнеза у детей
Преимущества физикальных методов исследования в том, что они не требуют сложной аппаратуры и могут выполняться в любых условиях. Однако внешняя простота не означает, что овладеть данными методами можно без особых усилий. Порой необходимы годы, чтобы приобрести должные навыки, с помощью которых можно поручать достаточно достоверную информацию.
Постоянное совершенствование в овладении физикальными методами способствует быстрой ориентировке в больном и выработке профессиональной интуиции, когда по обнаруженным признакам для опытного врача становится ясным и характер патологии, и состояние пациента. Инструментальные, биохимические и другие исследования при этом являются вспомогательными, чаще лишь подтверждающими диагноз. Преимущество физикальных методов еще и в том, что они малообременительны для больного и содействуют сближению врача и пациента, восстановлению взаимопонимания между ними и росту доверия к врачу.
Важнейшее условие успешного проведения физикальных исследований — порядок их выполнения. У детей, особенно раннего возраста, он может отличаться от той последовательности, которой должен придерживаться врач при обследовании детей старшего возраста или взрослого человека. Так, при исследовании грудной клетки маленького ребенка часто после пальпации приходится проводить не перкуссию, несколько пугающую его постукиванием, а аускультацию. Если ребенок беспокойный, то аускультацию лучше начать не с передней поверхности грудной стенки, а со спины, так как плач ребенка только помогает выслушать легкие на глубоком вдохе. Когда ребенок убеждается, что ему эта манипуляция не причиняет боли, он молчит при выслушивании области сердца. Затем, отвлекая ребенка, проводят перкуссию грудной клетки. Иногда до начала перкуссии и аускультации пальпируют живот. Это бывает в том случае, если в анамнезе имеются указания на неблагополучие со стороны желудочно-кишечного тракта и брюшной полости, а раздетый ребенок молчит и позволяет врачу прикасаться к передней стенке его живота В таких ситуациях, пока ничто не расстроило ребенка, важно аккуратно провести пальпацию.
ОСМОТР
Осмотр ребенка начинается с того момента, как только он появляется в поле зрения врача. При этом обращается внимание, в каком положении ребенок сидит или лежит, часто ли его меняет. Для осмотра ребенка лучше укладывать на кушетку или пеленальный стол.
Известны вынужденные положения больного в связи с патологическим процессом. Так, ребенок с болями в животе обычно лежит с полусогнутыми, приведенными к животу ногами, при плеврите — на больном боку, при менингите — с запрокинутой назад головой и приведенными к животу ногами, при корн — отвернувшись от света и т. д. Ребенок с высокой температурой часто меняет положение.
Следует обратить внимание и на то, как ребенок ведет себя с родителями: спокойно, рассудительно или старается не отрываться от матери, капризничает, говорит дерзости в присутствии других и наедине. Все это может зависеть как от дефектов в воспитании, так и от заторможенности или чрезмерного возбуждения, вызванного болезнью.
Важно отметить поведение ребенка в новой обстановке, его реакции на начинающего разговор врача: насторожен ребенок или излишне разговорчив, проявляет повышенный интерес к новым вещам или замыкается, когда стараются привлечь его внимание игрушками или чем-либо другим. Все это необходимо учитывать, чтобы правильно построить план дальнейшего обследования больного. Кроме того, многое в поведении ребенка может свидетельствовать об особенностях его характера и возможных патологических отклонениях.
Еще до раздевания ребенка осматривают его лицо, голову. На лице, шее и голове можно заметить сыпи, корочки и другие элементы, изменение окраски кожи, отечность, расширение поверхностных вен, пульсацию крупных сосудов шеи. При осмотре носа обращают внимание на характер выделений из него, наличие корочек, трещин, мацерации снаружи у носовых ходов, нет ли раздувания крыльев носа при дыхании, дышит ли ребенок носом свободно или у него все время открыт рот. Одутловатость верхней части лица, полуоткрытый рот, утолщенная верхняя губа могут говорить о наличии у ребенка аденоидных разрастаний в носоглотке. Косой разрез глаз, полуоткрытый рот со слегка высунутым языком бывает у детей с болезнью Дауна. Одутловатое лицо с грубоватой кожей и бедной мимикой отмечается при недостаточной функции щитовидной железы и т. д.
При осмотре головы еще до измерения ее окружности можно заметить микро- и гидроцефалию, деформации черепа рахитического происхождения и другие отклонения. При осмотре волосяного покрова головы обращают внимание на характер волос, их жесткость, блеск, наличие очагов с обломленными волосами или облысений. На голове можно заметить корки, гнойнички, припухания с измененной окраской, характерной для фурункулов и псевдофурункулов. Низкий рост волос и широкая крыловидная складка шеи у девочек являются признаками синдрома Шерешевского — Тернера.
В ходе осмотра головы врач просит мать постепенно раздевать ребенка и затем приступает к осмотру грудной клетки. Отмечаются форма грудной клетки (усеченного конуса, цилиндрическая, бочкообразная), наличие деформаций, искривлений позвоночника, развернутость реберных краев в нижней части, гаррисонова борозда, четки на ребрах и другие изменения. На коже грудной клетки могут быть обнаружены сыпи, расширение поверхностных вен, выступающие новообразования, лимфатические узлы, пульсация в области сердца, сглаженность межреберных промежутков, надключичных областей и других податливых мест или чрезмерное втягивание их при дыхании.
При осмотре живота отмечают его форму, вздутие или втянутость, неравномерность выступания отдельных частей, венозный рисунок в околопупочной области, видимую перистальтику. Прислушиваются, нет ли урчания кишечника.
Осмотр зева как одну из неприятных для ребенка процедур лучше проводить в конце физикальных исследований. Ребенка раннего возраста усаживают на колени матери или медицинской сестры. Ноги ребенка зажимают между ногами помощника, который одной рукой удерживает руки ребенка, а другой — голову. Врач, манипулируя шпателем, осматривает слизистую щек, десен, особенности зубов, затем быстрым движением нажимает на корень языка и осматривает зев. При этом обращают внимание на дефекты развития мягкого и твердого неба, степень гиперемии слизистых, есть ли пятна Коплика —Филатова, налеты и другие изменения. Надо выяснить размеры миндалин, наличие на них налетов, пробок, патологического секрета, характер слизистой оболочки задней стенки глотки.
Для осмотра необходимо ребенка постепенно обнажить полностью. Если это не удается, что бывает при исследовании детей старшего возраста, особенно девочек в период полового созревания, то при осмотре надо обнажать тело в определенной последовательности (сверху вниз), прикрывая уже осмотренные части. Область половых органов у старших детей лучше осмотреть в последнюю очередь.
При осмотре конечностей можно заметить искривление, деформации, отечность, изменение окраски, акроцианоз, сыпи, кровоподтеки, шелушения, экзематозные изменения кожи, опрелости. Не следует ограничиваться осмотром туловища и конечностей только в положении лежа и сидя. Нужно осмотреть их также в положении стоя, что дает представление о правильности осанки и выявляет наличие искривлений позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз), плоскостопие, косолапость и другие отклонения в скелете. Общий осмотр позволяет сделать визуальное заключение о конституциональных особенностях соматотипа.
