Диагноз безболевой ишемии миокарда - безболевая ишемия миокарда

Для выявления безболевой ишемии миокарда применяются следующие неинвазивные методы исследования (Веплапи соавт., 1987): ЭКГ-исследование (амбулаторное 24-48-часовоемониторирование во время обычной физической нагрузки, обычной трудовой деятельности или ВЭМ)-
радиоизотопная сцинтиграфия миокарда (оценка перфузии миокарда)-
эхокардиография, радиоизотопная вентрикулография при пробе с дозированной физической нагрузкой (определение сократительной функции миокарда)-
позитронная эмиссионная томография (изучение метаболизма миокарда).

Электрокардиографические методы

Электрокардиографические методы исследования являются наиболее распространенными и доступными методами диагностики ИБС, в том числе безболевой ишемии миокарда.
ЭКГ-пробы чрезвычайно важно применять в качестве скрининга среди практически здоровых лиц с факторами риска ИБС. Безболевая ишемия миокарда может быть выявлена у многих больных путем записи ЭКГ в покое. Однако наиболее целесообразно проводить ЭКГ- мониторирование в течение 24—48 ч в состоянии обычной, привычной для пациента физической и эмоциональной активности. Наиболее достоверную информацию о состоянии интервала ST и зубца Т на ЭКГ и их динамике в течение суток дают современные ЭКГ-мониторы с цифровой записью ЭКГ.
Если ЭКГ в покое и холтеровское ЭКГ-мониторирование не информативны, проводится нагрузочная ЭКГ-проба, наиболее часто применяется велоэргометрия (ВЭМ).
Критерии оценки ВЭМ-пробы и ЭКГ-мониторирования полностью аналогичны критериям при стенокардии. Наиболее характерной для ишемии миокарда является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более.
Однако в ряде случаев может наблюдаться не депрессия, а подъем интервала ST на ЭКГ. Prevital (1990) считает, что безболевые подъемы интервала ST развиваются при полной окклюзии коронарных артерий и являются эквивалентами субэпикардиальной или тотальной ишемии, а безболевая депрессия интервала ST свидетельствует о субэндокардиальной ишемии миокарда.
A. Л. Верткин и соавт. (1995) указывают, что чувствительность ЭКГ- методов диагностики безболевой ишемии миокарда составляет 65%, специфичность — 80%.

Радиоизотопные методы исследования

Перфузионная радиоизотопная сцинтиграфия миокарда позволяет оценить перфузию миокарда и является важным методом диагностики безболевой ишемии миокарда.
Европейское общество кардиологов рекомендует применение перфузионной сцинтиграфии миокарда с 201Т1 в сочетании с физической нагрузкой как приоритетную методику для выявления ИБС, в том числе безболевой ишемии миокарда.
Изотоп 201Т1 активно накапливается здоровым миокардом после внутривенного введения, причем максимум накопления отмечается через 5—10 минут.
В норме на сцинтиграмме миокарда визуализируется только миокард левого желудочка, но после физической нагрузки, а также при гипертрофии регистрируется изображение правого желудочка.
Здоровый миокард накапливает изотоп достаточно равномерно.
При безболевой ишемии миокарда появляются зоны сниженного накопления радиоактивного таллия, что отражает нарушение кровотока в миокарде.
Чрезвычайно важно проводить перфузионную сцинтиграфию миокарда с таллием после пробы с физической нагрузкой, которая провоцирует эпизоды безболевой ишемии миокарда. Признаком безболевой ишемии миокарда является дефект перфузии (дефект накопления изотопа), появившийся на сцинтиграмме после физической нагрузки. У некоторых больных с безболевой ишемией миокарда может отмечаться расширение дефекта накопления изотопа после физической нагрузки по сравнению с состоянием покоя.
В качестве нагрузочной пробы применяют ВЭМ илитредмил. По данным Вегшап и соавт. (1987), чувствительность перфузионной сцинтиграфии миокарда с радиоактивным таллием составляет 80—90%, специфичность — 100%.

Эхокардиография

Эхокардиография — наиболее распространенный метод выявления нарушений сократительной функции миокарда. При безболевой ишемии миокарда имеются преходящие нарушения контрактильной функции миокарда, которые лучше всего выявляются с помощью стресс-эхокардиографии с использованием в качестве нагрузки велоэргометрии, электрокардиостимуляции или медикаментозных кардиостимулирующих средств.
О преходящем нарушении сократительной функции миокарда и, следовательно, его ишемии судят на основании обнаружения диссинергии миокарда, снижения фракции выброса и скорости циркулярного укорочения волокон миокарда. С помощью метода эхокардиографии можно определить локализацию очагов ишемии, а также сделать заключение о состоянии систолической и диастолической функций миокарда путем измерения объемной и линейной скорости внутрисердечных потоков и их фазовых соотношений (Г. 3. Кудайбердиева, 1991).

Поданным Picano (1985), НиеПаисоавт. (1988), сопоставивших данные стресс-эхокардиографии с результатами коронарографии и вентрикулографии, чувствительность стресс-эхокардиографии в диагностике безболевой ишемии миокарда составляет 70%, специфичность — 80%.

Радионуклидная вентрикулография

Важным и информативным методом диагностики безболевой ишемии миокарда можно считать также радионуклидную вентрикулографию. Она позволяет не только визуализировать полости сердца, но и определить систолический и диастолический объемы сердца, фракцию выброса правого и левого желудочков, оценить общую и регионарную сократимость миокарда. Для диагностики безболевой ишемии миокарда наиболее целесообразно проводить радионуклидную вентрикулографию во время физической нагрузки.
Признаками ишемии миокарда являются возникающие во время нагрузки нарушения регионарной сократимости, снижение фракции выброса, увеличение объемов левого желудочка.

Позитронно-эмиссионная томография

С помощью метода иозитронно-эмиссионной томографии можно судить о метаболической активности миокарда. Для оценки метаболизма жирных кислот используют пальмитат и ацетат, меченые радиоактивным углеродом 11С, для определения регионарного потребления миокардом глюкозы используют 18Р-фтордезоксиглюкозу. Регионарный кровоток оценивается при помощи рубидия-82 или аммиака, меченного 13N.
Эпизоды безболевой ишемии миокарда характеризуются нарушением регионарного кровотока, а также регионарного потребления миокардом глюкозы, Что хорошо констатируется методом позитронно-эмиссионной томографии. Метод очень дорог и не может быть рекомендован для широкого применения.
А. Л. Верткин и соавт. (1995) провели сравнительное изучение различных методов выявления безболевой ишемии миокарда и пришли к выводу, что эффективность выявления безболевой ишемии миокарда возрастает в ряду ЭКГ-методы — стресс-эхокардиография — нагрузочная сцинтиграфия миокарда с таллием. Таким образом, можно заключить, что наиболее эффективным методом выявления безболевой ишемии миокарда является нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда с 201TI.