Инструментальные исследования - дистальная стенокардия

Электрокардиография

ЭКГ, записанная в покое, может оказаться совершенно нормальной, у некоторых больных выявляются неспецифические изменения в виде преходящего снижения зубца Т в нескольких грудных отведениях, депрессии интервала ST, причем это снижение интервала ST может не соответствовать ишемическим критериям.
Значительно большее значение имеет холтеровское ЭКГ-мониторирование, позволяющее выявить в течение суток эпизоды преходящей ишемии миокарда, которые могут сочетаться с ангинозными приступами или не сопровождаются болевыми ощущениями («немая» ишемия). Иногда эпизоды ишемии миокарда возникают на фоне физической или эмоциональной нагрузки (волнение, просмотр телепередач), но могут быть зарегистрированы и в состоянии покоя.
Большое значение придается нагрузочным ЭКГ-пробам: велоэргометрии и особенно тесту предсердной стимуляции. При велоэргометрии можно получить типичное   смещение интервала
ST книзу от изолинии, такое же, как при стенокардии, обусловленной атеросклеротическим поражением крупных эпикардиальных коронарных артерий. Однако характерной особенностью микроваскулярной стенокардии является более высокая толерантность к физической нагрузке, чем у больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий. По данным Д. Г. Иоселиани и соавт. (1993), смещение интервала ST на 1 мм книзу от изолинии достигалось у 50% больных классической стабильной стенокардией при частоте сокращений сердца менее 110 мин-1, в то время как лишь у 4% больных с микроваскулярной стенокардией смещение ST ишемического типа наблюдалось при таком же уровне нагрузки и такой же ЧСС.
Проба с чреспищеводной стимуляцией предсердий также выявляет ишемические изменения ЭКГ и увеличение содержания лак- тата в крови, полученной из коронарного синуса. По данным М. Г. Полтавской и И. Г. Аллилуева (1993), тест предсердной стимуляции был положительным у 28 больных из 30 с диагнозом микроваскулярной стенокардии (диагноз был верифицирован с помощью коронарографии — крупные коронарные артерии не были изменены), повышенное содержание лактата в коронарном синусе было обнаружено у 16 больных.
Однако результаты исследования лактата в крови из коронарного синуса не противоречат диагнозу микроваскулярной стенокардии. Отсутствие повышения лактата у некоторых больных Cannon и соавт. (1987) объясняют тем, что в части случаев возникшая в ответ на предсердную стимуляцию ишемия затрагивает лишь небольшие участки миокарда. В связи с этим уровень лактата в крови из коронарного синуса не достигает больших величин, к тому же кровь с повышенным уровнем лактата разбавляется кровью с нормальным его содержанием. Таким образом, нормальный уровень лактата в крови из коронарного синуса не исключает наличие микроваскулярной стенокардии.

Дипиридамоловая проба

Дипиридамол (курантил), введенный внутривенно, вызывает значительное расширение интактных коронарных артерий, не пораженных атеросклерозом, вследствие чего происходит перераспределение крови в пользу неишемизированного миокарда и снижается кровоток в ишемизированном миокарде (феномен обкрадывания).
Дипиридамол вводят внутривенно в дозе 0.75 мг на 1 кг массы тела (9—12 мл 0.5% раствора), разделив ее на 3 равных части. Первую У3 дозы вводят в течение 3 мин, затем в течение 3—5 мин вводят вторую часть дозы. Если к этому времени не появились ЭКГ-признаки ишемии миокарда, вводят в течение 3—5 мин последнюю треть дозы дипиридамола. Обычно после введения последней дозы препарата регистрируется ишемия миокарда. Если признаки ишемии отсутствуют, ЭКГ-наблюдение продолжают и регистрируют ЭКГ через 10, 15 и 20 мин после введения дипиридамола.
Дипиридамоловая проба проба является информативным диагностическим тестом для выявления микроваскулярной стенокардии, однако неспецифичным. Дипиридамоловый тест, конечно, бывает положительным и при стенокардии, вызванной атеросклеротическим поражением крупных коронарных артерий.

Видео: Алекян Баграт Гегамович о рентгенэндоваскулярной хирургии в России

Проба с эргометрином

Эргометрин вызывает повышение тонуса гладкой мускулатуры коронарных артерий — коронароспазм. Проба с эргометрином применяется для диагностики вазоспастической стенокардии Принцметал. Однако она считается также высокочувствительной и специфичной при микроваскулярной стенокардии.
Эргометрин малеат (эргоновин) вводят внутривенно струйно (болюсом) в нарастающих дозах: начальная доза — 0.05 мг, затем 0.1 мг и 0.2 мг, интервалы между введениями 5 мин.
ЭКГ-контроль осуществляется постоянно как во время введения препарата, так и в течение 15 мин после введения последней дозы эргометрина.
При микроваскулярной стенокардии характерными считаются следующие результаты пробы с эргометрином:
появление приступа стенокардии или усиление в области сердца болей, имевших место до введения препарата-
появление типичных ишемических изменений ЭКГ (снижение интервала ST книзу от изолинии на 1 мм и больше горизонтального или косо нисходящего типа), обусловленных спазмированием мелких ветвей коронарных артерий-
отсутствие подъема интервала ST (в отличие от вазоспастической стенокардии Принцметал, для которой характерен подъем интервала ST после введения эргометрина).
Указанные критерии эргометриновой пробы подтверждают диагноз микроваскулярной стенокардии в том случае, если отсутствуют коронарографические признаки поражения эпикардиальных коронарных артерий. Это положение является чрезвычайно важным, так как типичные ишемические изменения ЭКГ (горизонтальная или косо нисходящая депрессия сегмента ST) после введения эргометрина могут наблюдаться также и у больных с атеросклеротическим поражением коронарных артерий.

Видео: Доктор Спорт «ЭКГ»

Определенное диагностическое значение имеет также изучение сердечного выброса во время эргометриновой пробы. У больных с микроваскулярной стенокардией во время эргометриновой пробы наблюдается снижение сердечного выброса (вследствие ишемии миокарда и увеличения посленагрузки в связи с артериальной констрикцией), а у больных с классической стенокардией, обусловленной атеросклеротическим поражением коронарных артерий, наблюдается увеличение сердечного выброса (в связи с венозной вазоконстрикцией и увеличением венозного возврата крови).

Эхокардиография

Эхокардиография, выполненная в покое, имеет небольшую диагностическую ценность в связи с очень малой информативностью. Большее значение имеет стресс-эхокардиография, которая может выявить признаки нарушения сократительной функции отдельных регионов миокарда ,           однако не в 100% случаев. Favaro и Caplin (1987) выявили снижение фракции выброса при физической нагрузке у всех больных с микроваскулярной стенокардией и нарушение локальной сократимости миокарда у 38% больных.

Видео: Лекция 12: ЛОР ЗАБОЛЕВАНИЯ (врач Шетманюк А.В.)

Сцинтиграфия миокарда

Диагностике микроваскулярной стенокардии способствует нагрузочная сцинтиграфия миокарда с радиоактивным таллием 201Т1 — выявляются очаговые дефекты накопления фармпрепарата, отражающие очаги ишемии миокарда.
Радиоизотопная вентрикулография выявляет у многих больных с микроваскулярной стенокардией нарушения внутрисердечной гемодинамики в виде снижения   функции левого желудочка в покое и систолической — при физической нагрузке. Эти нарушения гемодинамики обусловлены ишемией миокарда.

Селективная коронароангиография

Коронарография играет исключительно важную роль в постановке диагноза микроваскулярной стенокардии. Характерны следующий особенности:
остутствие атеросклеротического суженияэткардиальных крупных коронарных артерий            коронарные артерии)-
замедленное, «затрудненное» прохождение контрастного вещества по коронарным артериям-
обедненный коронарный рисунок («лысое сердце»), что обусловлено поражением дистального сосудистого русла и затруднением прохожждения по нему контраста.

Видео: Профессор А.В. Наумов: « Амбулаторный прием», сессия № 5

Исследование микроциркуляции

У больных с микроциркуляторной стенокардией обнаруживаются нарушения микроциркуляции по данным         бульбарной микроскопии, а также снижение физиологической деформируемости эритроцитов и повышение агрегации тромбоцитов.