Специальные методы исследования - детская неврология
Видео: Методика неврологического осмотра. Часть 20.
Глава 8
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
исследование цереброспинальной жидкости
Цереброспинальную жидкость в неврологической клинике исследуют с диагностической целью. Жидкость извлекают с помощью люмбальной, субокципитальной и вентрикулярной пункций. Пункции производят в операционной или процедурном кабинете.
Люмбальную пункцию осуществляют при положении больного лежа или сидя. Детям, которых необходимо фиксировать во время прокола, люмбальную пункцию производят в положении лежа. Больного укладывают на бок, ноги сгибают в коленных суставах, бедра максимально приводят к животу, голову сгибают кпереди. Пункцию производят иглой с мандреном (быстрое излияние жидкости через полую иглу может привести к резкому падению давления цереброспинальной жидкости). Выбор длины иглы зависит от возраста ребенка, толщины подкожного жирового слоя. Иглу вводят в промежуток между остистыми отростками II — III или III — IV поясничных позвонков. Ориентиром для введения служит точка пересечения, соединяющей гребни подвздошных костей и позвоночник. При определении места пункции следует помнить, что у детей раннего возраста спинной мозг оканчивается на уровне III поясничного позвонка (рис. 60).
Видео: Методика неврологического осмотра. Часть 21.
Рис. 60. Схема люмбальной, субокципитальной пункции и пункции через большой родничок.
А — положение спинного мозга в позвоночном канале- Б — последовательность прохождения иглы при поясничном проколе- В — поясничный прокол и измерение давления церебральной жидкости- Г — субокципитальная пункция и пункция через большой родничок.
Иглу вводят строго в сагиттальной плоскости. В случае наклона иглы вбок она попадает в отросток позвонка. У новорожденных и детей младшего возраста угол введения иглы должен быть прямым. У старших детей и взрослых остистые отростки опущены вниз, поэтому иглу вводят под острым углом. Введение производят медленно, нерезко. В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущается «провал» иглы в субарзхноидальное пространство.
В конечной цистерне «плавают» корешки спинномозговых нервов (конский хвост). При медленном введении иглы корешки отодвигаются. При быстром введении может наступить ущемление корешков и больной жалуется на боль в ногах. В этом случае нужно слегка потянуть иглу на себя. Если игла попала в кость, то следует ее вынуть и ввести повторно. Во время прокола игла может ранить вену оболочек, тогда вытекающая жидкость содержит более или менее значительную примесь крови. Если через несколько капель жидкость не становится более прозрачной, то пункцию необходимо прекратить.
Пункция противопоказана, при геморрагических диатезах и других заболеваниях, сопровождающихся повышенной ломкостью сосудов и кровоточивостью. С большой осторожностью прокол должен производиться при повышенном внутричерепном давлении, а также при подозрении на опухоль задней черепной ямки. Бесконтрольное выведение жидкости может в этих случаях привести к резкому перепаду давления выше и ниже опухоли, а затем к вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и ущемлению там продолговатого мозга. Вклинение сопровождается двусторонним сдавливанием задних ядер блуждающего нерва и быстрым наступлением смерти при явлениях остановки дыхания и сердечной деятельности. При первых признаках вклинения необходимо срочное хирургическое вмешательство с целью декомпрессии.
Противопоказанием к проведению пункции является также наличие общих инфекций (грипп, ангина, сепсис и др.) и местных гнойных, воспалительных процессов (флегмона, фурункулы, абсцессы и др.). После проведения люмбальной пункции больных на каталке перевозят в палату и укладывают в горизонтальном положении (без подушки). В течение суток рекомендуется соблюдение постельного режима. У некоторых больных (чаще у не соблюдавших постельный режим) после люмбальной пункции наблюдаются тошнота, головная боль, головокружение, усиливающиеся при перемене положения головы, что связано с кратковременными преходящими нарушениями ликвороциркуляции, наступающими вследствие потери выведенной цереброспинальной жидкости. При этих явлениях рекомендуют постельный режим на 3 — 5 дней, обильное питье.
Субокципитальная пункция. Затылок и шею больного тщательно выбривают и затем обрабатывает 10% спиртовым раствором йода и спирта. Пункцию производят в положении больного лежа. Больного укладывают на правый бок, под голову кладут валик так, чтобы средняя линия туловища и головы находилась в одной горизонтальной плоскости. Голову сгибают кпереди. Нащупывают остистый отросток II шейного позвонка и над отростком производят прокол по средней линии. Затем иглу направляют косо вверх под углом 45 — 60° к нижней части затылочной кости. В момент прикосновения к затылочной кости иглу слегка вытягивают назад, наружный конец ее осторожно приподнимают и, постепенно скользя по чешуе затылочной кости, вводят иглу вглубь на 3 — 3 ,5 см. В момент прокола атлантоокципитальной мембраны отмечается некоторое препятствие, после которого ощущается «провал» в мозжечково-мозговую цистерну, после извлечения цереброспинальной жидкости иглу удаляют плавным движением. Место прокола заклеивают стерильной салфеткой. Больного перевозят на каталке в палату. В течение 3 — 5 дней ему рекомендуется соблюдать постельный режим.
С диагностической целью субокципитальную пункцию производят для исследования состава цереброспинальной жидкости. Субокципитальная пункция противопоказана при объемных образованиях задней черепной ямки, опухолях кранио-спинальной локализации.
Вентрикулярная пункция через большой родничок. Пункцию желудочков мозга через большой родничок производят у детей в возрасте до 1 года при различных заболеваниях нервной системы. Она позволяет исследовать цереброспинальную жидкость желудочков.
Пункцию переднего рога бокового желудочка через большой родничок осуществляют следующим образом. Тщательно выбривают и обрабатывают спиртом, затем 10% спиртовым раствором йода область большого родничка. Для определения места прокола йодом отмечают сагиттальный и венечный швы. Иглу вводят отступя на 1 — 1,5 см кнаружи вправо (для правого желудочка) или влево (для левого желудочка) рт места перекреста сагиттального и венечного швов на глубину $ — 2,5 см. Извлекая из иглы мандрен, измеряют давление цереброспинальной жидкости, затем набирают ее в пробирку для исследования. Место прокола заклеивают стерильной салфеткой. Родничковая пункция, как правило, не вызывает осложнений.
Исследование цереброспинальной жидкости включает определение ее давления (в спинномозговом канале при люмбальной пункции, в мозжечково-мозговой цистерне при субокципитальной, в боковых желудочках при вентрикулярной) и состава (клеточные элементы, содержание белка, сахара, хлоридов и др.), а также проведение специальных диагностических проб и реакций.
Давление цереброспинальной жидкости измеряют специальным манометром или с помощью градуированной стеклянной трубочки определенного диаметра и высоты. Выражается давление цереброспинальной жидкости в миллиметрах водного столба (мм вод. ст.), поэтому в стеклянной трубочке с диаметром просвета 1 мм давление определяют по высоте столба цереброспинальной жидкости. Например, если жидкость поднялась на 10 см, то давление ее равно 100 мм вод. ст. Давление цереброспинальной жидкости неодинаково в разных участках ликвороносных путей. Максимальные цифры его определяются при люмбальной пункции в положении больного сидя — 150 — 250 мм вод. ст. В положении лежа нормальное давление цереброспинальной жидкости (при поясничном проколе) равняется 100 — 150 мм вод. ст. Давление цереброспинальной жидкости, определяемое при субокципитальной пункции, несколько ниже, а при вентрикулярной — отрицательное. Измерение давления цереброспинальной жидкости следует проводить тотчас же после изъятия мандрена из иглы, так как выпускание даже 1 мл жидкости приводит к падению ее давления на 10-15 мм вод. ст.
В норме у детей (в спокойном состоянии) давление цереброспинальной жидкости несколько ниже, чем у взрослых. Необходимо, однако, помнить, что давление цереброспинальной жидкости подвержено значительным индивидуальным колебаниям в течение суток. Оно может зависеть от напряжения ребенка, натуживания, крика, чрезмерного наклона головы к груди (что приводит к затруднению венозного оттока из полости черепа), а также от других причин.
Основными патогенетическими механизмами повышения внутричерепного давления являются избыточная продукция цереброспинальной жидкости- затруднения оттока при нормальной продукции- сочетание гиперсекреции с нарушенным оттоком. Затруднения оттока в свою очередь могут быть обусловлены нарушением проходимости ликвороносных путей (окклюзионные формы) и недостаточным всасыванием (арезорбтивные формы), причем возможно сочетание обоих вариантов.
Повышение давления цереброспинальной жидкости может наблюдаться при воспалительных внутричерепных процессах (вследствие чрезмерной продукции жидкости или повышения проницаемости стенок мозговых сосудов), при опухолях, абсцессах, паразитарных цистах, увеличивающих объем мозга, при врожденных и приобретенных нарушениях процессов всасывания и продукции цереброспинальной жидкости, при раннем окостенении черепных швов — базы роста черепа (растущему мозгу тесно в узкой черепной полости), при некоторых других патологических процессах. Повышение давления внутричерепной жидкости приводит к повышению венозного давления в полости черепа (вены не имеют собственной мышечной оболочки), а также к более тесному прижатию извилин больших полушарий к оболочкам мозга и костям черепа, к сдавлению корешков и стволов черепных нервов, ликвороносных путей. Венозная гипертензия в мозге сопровождается одновременно расширением диплоических вен и вен глазного дна (общая венозная система).
Симптомокомплекс повышения внутричерепного давления складывается из общемозговых симптомов, связанных со сдавлением мозга и его оболочек (головная боль, тошнота, рвота, головокружение), иногда из стволовых симптомов и симптомов поражения черепных нервов (обычно двусторонних), изменений на глазном дне (увеличение калибра вен, отек соска зрительного нерва, плазморрагии, в тяжелых случаях — вторичная атрофия зрительного нерва), на рентгенограмме черепа (усиление рисунка пальцевых вдавлений — отпечатков длительно прижатых извилин и расширение диплоических вен вследствие стойкого венозного застоя) и некоторых других симптомов. Подробно синдром внутричерепной гипертензии будет рассмотрен в главе 17. Понижение давления цереброспинальной жидкости может быть вызвано нарушением ее продукции или избыточным всасыванием.
Наличие механической преграды току цереброспинальной жидкости из полости черепа в субарахноидальное пространство спинного мозга называется блоком или блокадой. Блок подоболочечного пространства может быть связан с ростом опухоли, кисты (при арахноидите), с гематомой, костными изменениями позвоночника. Для выявления блока применяются ликвородинамические пробы Квеккенштедта, Пуссеппа и Стукея, в нейрохирургической практике — проба Арендта (рис. 61).
Проба Квеккенштедта. При люмбальной пункции после измерения давления цереброспинальной жидкости, не отсоединяя манометра, надавливают на яремные вены с обеих сторон. Возникающий при этом венозный застой в полости черепа сопровождается «выдавливанием» цереброспинальной жидкости в подпаутинное пространство спинного мозга, где тотчас повышается ее давление.
Рис. 61. Пробы Квеккенштедта (1) и Стукея (2).
При наличии блока (частичного или полного) давление повышается медленно и незначительно или совсем не меняется (проба положительная).
Проба Пуссепа. Повышение внутричерепного венозного давления достигается сильным прижатием головы больного к грудине на 30 — 40 с.
Проба Стукея. Во время люмбальной пункции сдавливаются в течение нескольких секунд брюшные вены (путем нажатия на эпигастральную область). В норме давление цереброспинальной жидкости повышается (проба отрицательная). Если имеется блокада субарахноидального пространства в нижнегрудном, поясничном отделах спинного мозга, то давление не повышается (проба положительная).
О блоке субарахноидального пространства можно думать также в тех случаях, когда давление цереброспинальной жидкости резко падает после вытекания нескольких его капель.
Проба Арендта. Основана на законе сообщающихся сосудов. Производят одновременно и вентрикулярную, и люмбальную пункции и соединяют иглы с манометрическими трубками. При отсутствии блока цереброспинальная жидкость в трубочках поддерживается на одном горизонтальном уровне независимо от положения больного. При горизонтальном положении больного в трубочках устанавливается равное давление. При опускании головного конца стола цереброспинальная жидкость как бы переливается в верхнюю трубочку: возрастает давление в желудочках мозга и уменьшается в конечной цистерне.
При опускании ножного конца возрастает давление в конечной цистерне и снижается в боковых желудочках. При наличии блока субарахновдального пространства трубочки перестают быть сообщающимися сосудами и при переменах положения тела давление в них не меняется.
Клеточные элементы цереброспинальной жидкости. У новорожденных в цереброспинальной жидкости содержится в норме 20 — 25 лимфоцитов в 1 мкл, у детей в возрасте от 3 мес. до 1 года — 12 — 15 лимфоцитов, у детей старшего возраста и взрослых — 1 — 5 лимфоцитов в 1 мкл. Подсчет клеточных элементов осуществляется в камере Фукса — Розенталя объемом 3 мкл. Поэтому иногда число клеточных элементов в лабораторных анализах указывается в 3 мкл (например, 15/3). В норме цереброспинальная жидкость не содержит нейтрофилов и эритроцитов. При попадании в нее эритроциты постепенно теряют пигмент, отчего цереброспинальная жидкость приобретает вместо красного или розового цвета желтоватый цвет (ксантохромия).
Повышение содержания лейкоцитов в цереброспинальной жидкости называется плеоцитозом. При гнойных менингитах наблюдается нейтро- фильный плеоцитоз, при серозных — лимфоцитарный, при эхинококкозе, цистеркозе мозга — эозинофильный. При некоторых заболеваниях в цереброспинальной жидкости обнаруживаются клеточные элементы, специфические для этих заболеваний (лейкемические клетки при остром лейкозе, опухолевые клетки при опухолях мозга и оболочек).
Со держание белка в нормальной цереброспинальной жидкости колеблется от 0,1 до 0,3 г/л. Изменение количества белка может зависеть от нарушения процессов продукции, всасывания и циркуляции жидкости, от повышения проницаемости сосудов мозга. Повышение содержания белка при поясничном проколе может определяться у больных с блоком субарахноидального пространства, что связывается с преобладанием процессов всасывания цереброспинальной жидкости над ее продукцией и с нарастающей ее концентрацией- одновременно в полости черепа, где имеется дефицит всасывания, цереброспинальная жидкость разжижается и количество белка падает ниже 0,1 г/л. Увеличение количества белка может наблюдаться при острых энцефалитах (повышенная проницаемость мозговых сосудов), опухолях мозга (блок подоболочечного пространства или распад опухолевой ткани).
В клинике встречается одновременное повышение содержания в цереброспинальной жидкости клеточных элементов и белка (например, при энцефалитах, субарахноидальном кровоизлиянии). Иногда при повышении содержания белка количество клеточных элементов остается нормальным — белково-клеточная диссоциация. Белково-клеточная диссоциация наблюдается при блоке подоболочечного пространства спинного мозга (кистозный арахноидит, опухоль спинного мозга, оболочек, позвоночника). При менингитах может отмечаться клеточно- белковая диссоциация: высокий плеоцитоз при нормальном или незначительно повышенном количестве белка.
Применяется несколько реакций, позволяющих установить увеличение в цереброспинальной жидкости содержания глобулинов, что имеет значение для диагностики некоторых воспалительных заболеваний мозга и его оболочек. Наиболее широко в клинической практике (Используются реакции Нонне — Апельта, Панди, Вейхбродта. Степень выраженности реакции оценивают по четырехбалльной системе
у. Сахар содержится в цереброспинальной жидкости в количестве 0,45-0,65 г/л (у детей содержание сахара несколько выше, чем у взрослых — 0,5 — 0,75 т/л). При бактериальных менингитах (гнойных, таберкулезных) количество сахара в цереброспинальной жидкости уменьшается до 0,2т-0,1 г/л, при энцефалитах может повышаться до §8-1 г/л.
Содержание хлоридов в цереброспинальной жидкости в норме равно 7 — 7,5 г/л. При менингитах количество хлоридов уменьшается, при заболеваниях почек, особенно при уремии, повышается. с Определенное диагностическое значение может иметь постановка иммунобиологических и коллоидных реакций (диагностика сифилиса, бруцеллеза и др.), а также проведение бактеорологических и вирусологических исследований цереброспинальной жидкости.
