Специальные диагностические методы - болезни нервной системы у детей
Спинномозговая пункция. Тщательно выполненная процедура позволяет получить ценную информацию. Она противопоказана больным с повышенным внутричерепным давлением, обусловленным различными новообразованиями и нарушением свертываемости крови. Нельзя пунктировать через инфицированную кожу. Ребенок во время пункции не должен находиться в состоянии напряжения- местная инфильтрация новокаином показана даже новорожденным. Маленькому ребенку во время пункции можно позволить сосать соску- седативные средства могут потребоваться детям старшего возраста, однако следует избегать использования барбитуратов, поскольку стимуляция или боли приводят к возбуждению ребенка. Пункцию выполняют в положении ребенка на боку, за исключением новорожденных, для которых более предпочтительно положение сидя. Помощник удерживает за шею и спину больного, находящегося в положении наклона. Существенное значение имеет тщательная обработка кожи, но обкладывать место пункции стерильным материалом необязательно. Пункцию нежелательно проводить выше уровня L1-3- предпочтительнее это делать на уровне L3-4. Ее производят остроконечной иглой со стилетом. Использование иглы без стилета увеличивает возможность занесения в спинномозговой канал фрагментов кожи, что чревато опасностью развития спинальной эпидермоидной опухоли. Иглу устанавливают строго по средней линии и медленно продвигают в ткани, направляя ее кончик несколько вверх. При спинномозговой пункции у маленького ребенка часто невозможно почувствовать изменения сопротивления пенетрированной твердой мозговой оболочки. В связи с этим приходится удалять стилет до появления капель спинномозговой жидкости. Кровь появляется обычно при слишком глубоком введении иглы.
При измерении давления спинномозговой жидкости необходимо достигнуть релаксации больного. Наиболее точные данные получают при разогнутых ногах и выпрямленной шее. Давление в норме составляет 60—160 мм вод. ст.
Цвет спинномозговой жидкости сравнивают на фоне белого экрана с дистиллированной водой. Ксантохромия — желтоватый оттенок — у ребенка в постнатальном периоде служит признаком увеличения количества белка или присутствия билирубина. Последний обычно свидетельствует о субарахноидальном кровоизлиянии, но может выявляться и у больного с гипербилирубинемией без вовлечения в процесс ЦНС. Жидкость, в 1 мл которой насчитывается более 100 лейкоцитов, становится мутной. Примесь крови в ней может быть обусловлена травмой или субарахноидальным кровоизлиянием. Для дифференцирования этих состояний полученную жидкость центрифугируют и исследуют ее поверхностный слой. При субарахноидальном кровоизлиянии он остается ксантохромным, а в последующих фракциях жидкости содержится одинаковое количество крови. При травме жидкость после центрифугирования становится прозрачной или отличается слегка желтоватым оттенком, а в последующих ее фракциях количество крови уменьшается.
В спинномозговой жидкости в норме эритроциты отсутствуют, а лейкоцитов насчитывают до 5 в I мл, за исключением новорожденных, у которых она содержит в 1 мл до 500 эритроцитов и 15 лейкоцитов, в том числе небольшое количество гранулоцитов.
У ребенка старшей возрастной группы превалирование гранулоцитов чаще всего указывает на бактериальную инфекцию, но иногда они встречаются в раннюю стадию острого вирусного менингита. Число лейкоцитов увеличивается при некоторых заболеваниях, сопровождающихся раздражением мозговых оболочек или их воспалением.
Концентрация белка в спинномозговой жидкости у детей составляет 100—300 мг/л, за исключением детей первых недель жизни, у которых в норме она достигает 1000 мг/л. К возрасту 3 мес она становится менее 300 мг/л. Увеличение количества белка обычно происходит в результате нарушения проницаемости менингеальных сосудов, иногда — нарушения циркуляции спинномозговой жидкости со снижением ее реабсорбции. Оно увеличивается при многих неврологических заболеваниях, в том числе при опухолях головного и спинного мозга, его дегенеративных заболеваниях и воспалительных заболеваниях ЦНС и периферических нервов.
Увеличение концентрации глобулинов определяют с помощью метода иммуноэлектрофореза. В норме они составляют примерно 30% от общего количества белка при отношении IgG к альбуминам менее 0,21. Увеличение отношения происходит лишь при некоторых заболеваниях, к которым относятся рассеянный склероз, подострый склерозирующий панэнцефалит, нейросифилис и постинфекционный энцефаломиелит. Измерение титра коревых антител имеет важное диагностическое значение при подозрении на подострый склерозирующий энцефалит.
Концентрация глюкозы в спинномозговой жидкости составляет примерно 50% от ее концентрации в крови. Соотношение концентраций глюкозы в спинномозговой жидкости и в крови имеет большее значение, нежели ее абсолютное количество. Низкое соотношение бывает при бактериальных и грибковых менингитах, опухолях мозговых оболочек и иногда при асептическом менингите.
Всегда следует производить посев спинномозговой жидкости на выявление в ней бактерий, а при необходимости на выявление грибов, кислотоустойчивых бактерий и вирусов. При подозрении на менингит ее центрифугируют и исследуют мазки, приготовленные из осадка и окрашенные по методу Грама. Оптимальный метод приготовления спинномозговой жидкости для морфологических исследований состоит в добавлении капли жидкого альбумина к соответствующему количеству спинномозговой жидкости и полученную смесь центрифугируют. Высушенный осадок окрашивают по методу Райта и идентифицируют в нем гистиоциты, опухолевые клетки и интактные лейкоциты.
Субдуральная пункция. Эта манипуляция позволяет исключить у новорожденных скопление крови в субдуральном пространстве. Показанием к ней служат чрезмерное увеличение размеров черепа неясной этиологии, выбухание переднего родничка и положительный результат трансиллюминации черепа. Волосы на голове сбривают и манипуляцию выполняют при тщательном соблюдении правил асептики. Помощник крепко удерживает голову больного. Для пункции используют острую с коротким срезом иглу. Ее вводят в латеральный угол родничка или коронарный шов приблизительно на 2 см от средней линии- продвигают перпендикулярно поверхности черепа на глубину не более 11 /2 см. При пенетрации твердой мозговой оболочки ощущается изменение сопротивления тканей. Иглy вводят медленно, периодически вынимая стилет для того, чтобы определить попадание в полость, заполненную жидкостью. Если внутричерепное давление не повышено, голову ребенка желательно несколько наклонить, чтобы обеспечить спонтанное вытекание жидкости. Во избежание повреждения мозговых оболочек и коры мозга не следует двигать иглу туда и обратно.
Ксантохромность жидкости, примесь в ней крови или красновато-коричневый цвет зависят от времени присутствия в ней крови и ее количества. Концентрация белка в ней всегда превышает 1000 мг/л. Вначале получают довольно большое количество прозрачной жидкости с небольшим количеством белка. Это субарахноидальная жидкость, присутствие которой обычно не имеет никакого значения. Вообще количество белка в субарахноидальной жидкости, получаемой при пункции свода черепа, примерно в два раза превышает его в жидкости, полученной при спинномозговой пункции.
Забор субдуральной жидкости следует производить медленно и в количестве, не превышающем 15 мл с одной стороны. Быстрое удаление большого количества жидкости может привести к развитию шока или внутричерепного кровоизлияния в результате смещения внутричерепных анатомических структур. Пункцию субдурального пространства с противоположной стороны следует проводить только в случае обнаружения крови в субдуральном пространстве- скопление в нем жидкости у маленьких детей в 80% случаев бывает двусторонним. На место пункции накладывают давящую асептическую повязку с целью остановки истечения жидкости, а ребенку придают положение полувертикальное или сидя.
Пункция желудочков мозга. Эту манипуляцию должен выполнять только нейрохирург, и лишь при его отсутствии и угрожающем жизни повышении внутричерепного давления ее может выполнить педиатр. Метод введения иглы тот же, что при пункции субдурального пространства. Ее вводят несколько вперед по направлению к носу, продвигают до появления жидкости из желудочков мозга, обычно менее чем на 4 см от поверхности, если повышение внутричерепного давления обусловлено обструкцией желудочков. Манипуляция несет в себе риск развития внутримозгового или внутрижелудочкового кровоизлияния и всегда сопровождается некоторым повреждением коры мозга.
Электроэнцефалография. При электроэнцефалографии (ЭЭГ) получают данные об электрической активности коры мозга. В норме на ней определяют преобладание регулярных волн. В соответствии с частотой появления в 1 с их классифицируют как дельта- (1—3), тэта- (4—7), альфа- (8—12) и бета-волны (13—20). По мере роста ребенка волны становятся более регулярными, а частота их увеличивается. У недоношенных новорожденных в гестационном возрасте до 36 нед. электрическая активность коры отличается интермиттирующим характером, особенно во время сна. Асимметрия базальной активности типична для всего первого года жизни. В норме тета-волны наблюдают на ЭЭГ бодрствующих новорожденных и детей младшей возрастной группы. К возрасту 10 лет в задних отделах коры начинает преобладать альфа-ритм, а в лобных — бета-ритм. В норме медленные волны появляются во время сна. Кроме того, у спящего ребенка появляются высоковольтажные остроконечные (К-комплексы) и регулярные с частотой 12—14 с («веретена») волны. Они регистрируются симметрично над центральными отделами, но исчезают в REM-фазы сна, ассоциированные со сновидениями. В этот период ЭЭГ характеризуется бета-активностью низкого вольтажа.
Спайковые разряды, замещающие или наслаивающиеся на основной ритм, указывают на снижение судорожного порога и служат важным диагностическим признаком судорожных состояний у детей. Метаболические и воспалительные заболевания коры мозга часто связаны с генерализованной высокоамплитудной, медленной (дельта-волны) активностью. При очаговых структурных процессах в коре, например при абсцессе или опухоли, появляется ограниченная медленная активность.
Провоцированные потенциалы. С целью изучения функций путей первичного восприятия используют зрительные, слуховые и соматосенсорные раздражители. У детей особенно полезным оказалось изучение потенциалов ствола мозга, обусловленных слуховыми раздражителями. С помощью этого метода можно получить данные о пороге звука, вызывающего реакцию ствола мозга, т. е. объективно контролировать остроту слуха. Провоцированные потенциалы информативны и в отношении определения афферентных путей при демиелинизирующих и других процессах, при которых увеличивается латентный период их формирования.
Электромиография. Метод полезен при дифференцировании нервно-мышечных болезней. Для регистрации электрической активности мышцы иглу вводят непосредственно в нее. В норме покоящаяся мышца не проявляет электрической активности. Спонтанные разряды одиночных мышечных волокон в покое (фибрилляционные потенциалы) служат признаком денервации. В норме при мышечном сокращении одновременно активируется группа мышечных волокон двигательного метамера и генерируется двигательный потенциал. Он снижается при первичном поражении мышцы. При заболеваниях периферических нервов уменьшается число двигательных единиц, но потенциалы их нередко значительно повышены за счет коллатеральной иннервации денервированных мышечных волокон. Большой диагностической ценностью при поражении периферических нервов обладают данные о скорости нервной проводимости. Максимально она снижается при воспалительных и метаболических заболеваниях периферических нервов, особенно при повреждении миелинового футляра нервных волокон.
Мышечная биопсия. Эта процедура часто необходима для диагностики специфических нервно-мышечных заболеваний. При этом может потребоваться как гистохимическое, так и электронномикроскопическое исследование биоптата.
Нейрорентгенография. Рентгенография костей черепа помогает идентифицировать внутричерепные кальцификаты, переломы его костей или костные дефекты. Она позволяет получить информацию о внутричерепном давлении. Его повышение у ребенка вызывает расхождение швов черепа. При длительном повышении давления выявляют эрозию задней поверхности клиновидного отростка, уплощение и увеличение размеров турецкого седла и вдавления от мозговых извилин на внутренней поверхности черепа, что придает ей вид чеканного серебра. Эта картина сама по себе не всегда служит признаком повышения внутричерепного давления или любой другой патологии.
Компьютерная томография. Этот неинвазивный метод используют для изучения внутричерепных структур. Он позволяет обнаружить малейшие изменения плотности тканей путем компьютеризованного получения информации в результате приготовления большого количества томографических срезов черепа.
Ткань мозга четко отличается от пространств, заполненных спинномозговой жидкостью- поэтому метод позволяет детально изучить размер желудочков мозга, их смещение разнообразными новообразованиями и скопление жидкости в субдуральном пространстве. Отечный мозг, как и область инфаркта или ушиба, отличается меньшей плотностью по сравнению с интактной тканью мозга. Кровоизлияния в мозг, участки кальцификации и некоторые плотные опухоли выглядят как очаги большой плотности. Разрешающая способность метода повышается при повторном исследовании после внутривенного введения рентгеноконтрастных веществ, обеспечивающих увеличение плотности ткани в участках с повышенной васкуляризацией, например, при пороках развития сосудов, образовании капсулы вокруг абсцесса мозга и сосудистых опухолях.
Компьютерная томография (КТ) относится в настоящее время к основным методам исследования разнообразных внутричерепных новообразований. Его альтернативой служит магниторезонансная визуализация, которая позволяет определить изменения в резонансе протонов, возбужденных в сильном магнитном поле. С ее помощью можно дифферинцировать ткани с различным содержанием воды. Подобно КТ этот метод основан на изучении ряда последовательных томографических срезов. Он менее опасен, так как при этом не применяется ионизирующая радиация, обеспечивает получение полного представления об анатомии мозга in vivo. Накопленный опыт подтверждает возможность выявить с помощью этого метода демиелинизирующие болезни и аномалии спинного мозга. Ангиография мозга остается основным методом диагностики сосудистой патологии, в том числе артериовенозных соустьев, окклюзии артерий и тромбозов вен. У детей ее наиболее легко и без последствий выполняют при использовании катетера, введенного в бедренную артерию.
Изотопное сканирование мозга помогает диагностировать его очаговые повреждения. Для этой цели внутривенно вводят , 9тТс и через некоторое время определяют радиоактивность над областью черепа. В участках с нарушенным кровотоком, особенно в опухолях и окружающих абсцесс тканях, в субдуральной гематоме и при энцефалите накапливается радиоактивное вещество. В очаге инфаркта технеций появляется примерно через 1 нед. после его развития, а исчезает из него через 3—4 нед.
Двумерная эхография (В-развертка) позволяет быстро и безопасно определить размеры желудочков мозга и выявить внутричерепное кровоизлияние у детей, у которых открыт передний родничок.
Миелография имеет большое значение в диагностике различных образований спинного мозга или сдавливающих его извне. Ее выполняют только в присутствии квалифицированного рентгенолога. В качестве контрастного вещества используют либо метризамид, либо воздух. И то и другое вводят через иглу, применяемую для спинномозговой пункции. Использование пантопака связано с определенным риском развития менингеальных реакций и ограниченного тяжело протекающего арахноидита, иногда приводящих к летальному исходу.
