Наполнение сосудистого русла - неотложная терапия, анестезия и реанимация
КРОВЬ И ЕЕ КОМПОНЕНТЫ Цельная кровь
Кровь должна бы представлять собою идеальный замещающий раствор, если бы не некоторые недостатки и даже риск, исходящий от самой ее природы и способа хранения, ограничивающего ее применение.
Цельная кровь существует в двух видах:
- «свежая» кровь, заготовленная на гепарине или в сосудах, покрытых силиконом. Ее хранение не превышает нескольких часов, но зато она содержит все элементы коагуляции, и в частности тромбоциты;
- «консервированная» кровь на противосвертывающей среде на основе натрия цитрата (АСД или СРД). Предел консервации от 15 до 20 дней при 4°С. Форма выпуска крови подчиняется Международной номенклатуре: стандартная единица (СЕ) равняется 500 г консервированной крови, единица взрослого — 250 г, единица грудного ребенка — 125 г.
Проблемы, связанные с переливанием крови, разделяются на три вида: иммунологические, биохимические и коагуляционные.
Иммунологические. Совместимость между кровью донора и кровью реципиента является первым условием переливания. В крови человека группы АВО * имеется два вида агглютиногенов в эритроцитах (А и В) и два вида агглютининов в сыворотке (а и Р). Распределение этих четырех элементов таково, что «сыворотка человека всегда содержит агглютинин, способный реагировать с агглютиногеном, которого его эритроциты не содержат» (Landsteiпег).
*В нашей стране принято АВО
Следовательно:
При смешивании между собой двух различных групп крови происходит агглютинация эритроцитов, за которой следует гемолиз.
Следовательно, люди с группой О теоретически могут дать свою кровь реципиентам с группой А, В и АВ, но сами могут получить только кровь О, и, наоборот, реципиент редкой АВ группы может получить кровь А, В, АВ или О, но может дать свою кровь только человеку с группой АВ.
Группы системы резус. Опыт показал, что 85 % людей имеют глобулярный агглютиноген, такой же, как у обезьяны резус рода макаков, откуда и пошло название резус (Rh+). 15 % не имеют его (Rh_). Только Rh~ могут иметь агглютинин анти-Кb+. Последние, в противоположность агглютининам групп А, В, О, не являются врожденными, а приобретаются вследствие смешивания с кровью Rh+ в течение более или менее длительного времени. Эта смесь получается в результате переливания крови Rh+ при беременности (плод Rh+ иммунизирует свою Rhмать).
Кроме существования этих двух групп (АВО и Rh), имеется множество подгрупп, что объясняет явления несовместимости и гемолиза у людей, многократно подвергающихся переливанию крови. В этой связи необходимо напомнить, что любое переливание, начатое по «скорой помощи» кровью Rh~, так называемой «универсальной», должно быть продолжено, в случае необходимости, той же кровью*.
*При переливании крови рекомендуется переливать кровь, строго соблюдая групповую принадлежность реципиента н донора. — Прим. ред.
Биохимические. В консервированной крови происходят значительные изменения среды, касающиеся сугубо pH (сдвиги в кислую сторону), и прогрессирующая калиемия, достигающая 20мэкв`л на 15 дней на среде АСД (вследствие выхода клеточного калия в плазму). Эти явления в большей части обратимые, поскольку эритроциты вновь вводятся в циркуляцию. Кислородтранспортная способность также изменяется: под влиянием старения и натрия цитрата сродство гемоглобина консервированной крови к кислороду увеличивается. Следовательно, способность его к диссоциации уменьшается, что ограничивает освобождение и передачу 02 тканям.Коагуляция. Потенциал коагуляции консервированной крови очень ослаблен: форменные элементы, кроме эритроцитов, исчезают, кровь холодная, с кислой реакцией, биохимия крови изменена, что и освобождает вещества, имеющие тромбопластическую и фибринолитическую активность. Поэтому становится понятным, что у больных в состоянии шока, получивших большое количество крови, имеется опасность геморрагий в результате снижения потенциала факторов коагуляции под влиянием повторных кровотечений, недостаточности печени или даже разведения крови (под действием разведения крови макромолекулярными растворами).
Осложнения переливания
Осложнения можно объединить в три группы.
- Случаи несовместимости. Самыми драматическими являются последствия неправильного определения групп АВО. Они приводят к острому гемолизу, клиническая картина которого характеризуется болью в пояснице, шоковым состоянием, желтухой, гемоглобинурией, которая через несколько часов переходит в анурию. Надо подчеркнуть, что многие тревожные признаки не распознаются во время проведения анестезии. Более легкие осложнения, такие как небольшая желтуха, уменьшение количества эритроцитов вследствие несовместимости по подгруппам, могут иметь место у больных, многократно подвергающихся переливанию крови.
- Циркуляторные осложнения могут возникать вследствие перегрузки (встречаются чаще, чем это кажется, поэтому любое массивное переливание крови должно сопровождаться контролем центрального венозного давления) и нарушения ритма (гиперкалиемия, ацидоз, гипотермия, гипокальциемия — вследствие нейтрализации цитрата кальцием плазмы)—факторов, способствующих появлению нарушений возбудимости миокарда и даже остановки сердца.
3. Посттрансфузионные желтухи. Частоту их возникновения определить трудно. По некоторым данным, они встречаются у 30— 40 % больных, перенесших массивное переливание крови. Их можно объединить в две группы:
- доброкачественные желтухи, появляющиеся в течение 24 ч после переливания. Их обратное развитие происходит в течение нескольких дней. Они являются результатом уменьшения выделения печенью билирубина при чрезмерной его продукции, вследствие переливания эритроцитов или всасывания их из гематомы;
- желтухи вследствие гепатита. Инкубационный период обычно длится от 40 до 200 дней, но он может быть уменьшен до 10—15 дней.
Видео: Лекция "Основы Реанимации"
Среди других осложнений переливания необходимо отметить инфекционные осложнения, связанные с перфузией загрязненной крови, гипотермию, что оправдывает предварительный подогрев флаконов, когда количество переливаемой крови у взрослого превышает 3 л- интоксикацию цитратом, которая исключительно связана с тем фактом, что при шоковых состояниях очищение цитрата мышцами и печенью, а также передача ионизированного кальция из костей в систему циркуляции ограничиваются. Поэтому действует классическое правило, при котором после каждого литра цитратной крови вводят 1 г глюконата кальция. Сама методика переливания также может быть причиной осложнений.
При массивных кровопотерях и необходимости вливания больших количеств крови обычно во флакон с кровью накачивают воздух под давлением, что обеспечивает быстрое ее введение в сосудистое русло. Однако это может привести к обрыву или отключению патрубка, но самым опасным является воздушная эмболия в результате продолжающегося поступления воздуха под давлением после опорожнения флакона. Шариковый насос, за исключением только очень хорошо разработанных моделей, также не исключает эту опасность. В настоящее время применяется верный и дешевый метод, заключающийся в использовании мешков из пластика для крови, которые сжимаются пневматической манжеткой.
ЭРИТРОЦИТНАЯ МАССА
Эритроцитная масса представляет собой форменные элементы без плазмы, полученные путем осаждения или центрифугирования при небольшой скорости цельной крови, забранной на среду АСД или СРД. Их консервация ограничивает применение от нескольких часов до нескольких дней в зависимости от способа заготовки. Эритроцитная масса дает двойную выгоду: для центров переливания она обеспечивает экономию, так как собранная плазма может быть использована для других целей. Для клинициста введение ее с цельной кровью позволяет обеспечить организм форменными элементами, ограничивая явления изоиммунизации и, в некоторых случаях, опасность перегрузки жидкостью. При острых гиповолемиях плазму можно заменить искусственными коллоидами или кристаллоидами, которые, будучи использованными в течение длительного времени, не вызывают иммунологической опасности, характерной для цельной крови.
ЧЕЛОВЕЧЕСКАЯ ПЛАЗМА
Применение плазмы в качестве раствора для восполнения при расстройстве волемического баланса является обоснованным: она обладает высоким онкотическим давлением и содержит факторы свертывания.
Два недостатка ограничивают ее применение: передача вирусного гепатита (очень редко в настоящее время вследствие систематического исследования на австралийский антиген) и, особенно, ее высокая стоимость.
Плазма выдается центрами переливания в двух формах: лиофилизированная, приготовленная заблаговременно, в которой не хватает естественных термолабильных факторов V и VIII, и замороженная, содержащая все факторы свертывания.
ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ АЛЬБУМИН
Альбумин получают в результате фракционного разделения плазменных белков путем преципитации в этиловом спирте- его очищение и лиофилизация исключают любую проблему групповой принадлежности, а стерилизация — опасность гепатита. Человеческий альбумин чаще всего выпускается во флаконах по 100 мл в виде 20 или 25 % раствора. Он содержит от 2 до 4 г Na+ на литр- срок консервации — несколько месяцев при температуре 4 °С.
Ценность этого раствора заключается в его очень высоком онкотическом давлении, которое вызывает значительную плазменную активность (от 15 до 20 мл для 1 г белка), поэтому основным его показанием является:
- острая гипопротеинемия при всех гиповолемических шоковых состояниях вследствие потери крови для плазмы;
- острая и хроническая гипопротеинемия у обожженных и истощенных больных на почве голода, которая вызвала падение объема крови вследствие утечки воды и натрия в интерстициальный сектор
ЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ
Свойства крови, этого редкого, а следовательно, и дорогого, хрупкого и даже опасного вещества, обусловили поиски замещающих его средств. Для того чтобы эти заменители были совершенными, они должны удовлетворять ряд условий:
- их онкотическое давление, буферные свойства и ионный состав должны быть почти такими же, как у плазмы;
- они не должны нарушать функцию почек, механизмы свертывания и механизмы, способствующие физиологическому восстановлению массы крови- следовательно, они должны быть быстро выводимыми;
- они должны поддаваться стерилизации, быть нетоксичными, недорогими, не иметь никаких антигенных свойств.
Ни один из имеющихся растворов не удовлетворяет всех этих «технических требований», но некоторые приближаются к ним. Схематически замещающие растворы, позволяющие заполнять сосудистое русло, разделяются на две группы: коллоидные растворы и кристаллоиды.
Кристаллоиды
Кристаллоиды состоят из электролитных изоили слабогипертоническич по отношению к плазме растворов, которые вызывают приток воды из интерстициального пространства к плазматическому сектору. Благодаря усилиям английских исследователей кристаллоиды нашли широкое применение в связи с их малой стоимостью, хорошей переносимостью и эффективностью при гиповолемических синдромах: изотонический раствор, содержащий 155 мэкв/л Na+, 155 мэкв/л С1~, 1000 мл воды. Высокое содержание в нем натрия приводит при чрезмерном его применении в случаях нормоволемического шока к сердечной недостаточности и отеку легких.
Имеется множество электролитных растворов, но два из них особенно известны.
Раствор Рингера — изотонический, содержит: 145 мэкв/л Na+,
- мэкв/л К+, 6 мэкв/л Са2+, 155 мэкв/л С1~. Концентрация электролитов в нем, если исключить хлор, близка к концентрации их в плазме.
Лактат Рингера, или измененный раствор Гартмана, образуется из предыдущего путем добавления оснований, которые придают ему буферное свойство, уменьшая доставку ионов С1~ и Na+. Состав его следующий: 130 мэкв/л Na+, 4 мэкв/л К+, 4 мэкв/л Са2+, 27 мэкв/л лактата, 111 мэкв/л С1~.
Дозировка этого раствора, применение которого показано при острых гиповолемиях (в полевой хирургии), составляет приблизительно 400 мл/ч.
Коллоиды
Поливинилпирролидон (ПВП, или субтосан) по химическому составу довольно близок к составу некоторых синтетических каучуков. Молекулярная масса — 50 000, 35 % раствор содержит 8 % натрия гидрокарбоната или 5 % глюкозы, pH — 6,0. Обладает эффективным и длительным действием наполнения (от 18 до 20 ч), не влияет на свертывание.
Имеет серьезные недостатки, из-за которых от него часто отказываются: он может вызвать сомнение при определении группы крови, создавая ложную агглютинацию, нарушает процентный состав гликемии, но самое главное — медленно выводится. На 15-й день выводится почками лишь 80 % препарата, судьба остальных 20 % еще окончательно не выяснена. Именно по этой причине некоторые авторы ограничивают максимально допустимую дозу до 1 л, которую, по их мнению, нельзя повторить в течение жизни.
Декстраны. Это макромолекулярные полисахариды, полимеризация которых получена в результате бактериального заражения. Их химический состав близок к составам целлюлозы или крахмала. Применяется два вида декстрана.
Макродекс, или декстран 70, имеющий молекулярную массу приблизительно 70 000. Выпускается в виде раствора натрия гидрокарбоната (9 г% NaCl) или сахара (5 % глюкоза). Обладает значительной способностью увеличивать объем сосудистого русла и особенно плазменный объем (около 150 % количества введенного препарата). Его выведение происходит, главным образом, через почки, хотя и медленно, но полностью. Очень малая часть участвует в метаболизме.
Особых противопоказаний нет, однако нельзя не учитывать факт панагглютинации, мешающей определению группы крови, скорости оседания эритроцитов- очень редко может привести к развитию такого осложнения, как анафилактический шок.
Показания для декстрана 70 очень широкие в связи с его хорошей переносимостью: любые случаи острой гиповолемии, особенно при кровотечениях, травматическом шоке, плазморрагии и т. д.
Реомакродекс, или декстран 40. Молекулярная масса приблизительно равна 40 000. Выпускается в форме изотонического раствора натрия хлорида (9%) или 5% сорбитола. Будучи прекрасным раствором восполнения объема, вызывает плазменную активность, которая приближается к 200% количества введенного раствора.
Обладает антитромбическим действием, уменьшая агрегацию эритроцитов, откуда исходит его «anti sludge» действие. Это объясняет выгодное его применение в острой фазе и фазе восстановления при шоковых состояниях, поскольку при этом имеются очень значительные нарушения микроциркуляции. Это действие оправдывает его назначение в случае повышенной свертываемости крови вследствие стаза (послеоперационный период). Помимо указанного свойства, необходимо также указать на прямое действие декстрана 40 на строение сгустка фибрина и активность тромбоцитов, что и объясняет некоторые случаи пониженной свертываемости крови, наблюдаемые при длительном применении этого препарата.
Возможно нарушение типа осмотического нефроза с обратимым повреждением проксимальных канальцев. Анатомически он выражается вакуолизацией, клинически — олиго- или анурией при слишком больших дозах и длительном применении. В настоящее время максимально допустимой дозой считается доза в 500 мл для взрослого. Противопоказан при недостаточности почек.
Для реомакродекса имеется два вида показаний: все острые состояния (за исключением кровотечения) для быстрого увеличения объема плазмы, уменьшения вязкости крови, дисперсии эритроцитов, при различных видах шока, жировой эмболии- предупреждение послеоперационной тромбоэмболической болезни.
Желатин (гемасель, плазмагель). Является заменителем плазмы на основе очищенного и приведенного в жидкое состояние животного желатина в виде 3 % соленого (7 % NaCl) или сладкого (5 % глюкоза) раствора. Имеет более слабую плазменную активность, чем декстраны (100 % введенного количества), но его полное выведение происходит быстро. Отсутствуют побочное действие на свертывание почки, биохимические показатели, что объясняет и оправдывает его широкое применение. Противопоказаний к применению этих препаратов в настоящее время практически нет.
Некоторые современные препараты (плазмион) сочетают эффект желатина с действием электролитных растворов типа раствора Фитера лактата. Они состоят из 3 % раствора желатина, 152 мэкв/л Na+, 100 мэкв/л С1~, 30 мэкв/л лактата. Польза этих препаратов заключается в их очень существенном гемодинамическом действии. Однако при этом надо учитывать наличие в них электролитов, в частности натрия, что и ограничивает их объем введения.
