Поддержание водно-электролитного равновесия - неотложная терапия, анестезия и реанимация

Глава 20
ПОДДЕРЖАНИЕ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО РАВНОВЕСИЯ
Ф. Геан, Ж. Франсуа (F. Gouin, G. Francois)
У больного, подвергшегося реанимации (при любом виде реанимации— послеоперационной, инфекционной, дыхательной), поддержание водного и электролитного баланса занимает второе место после восстановления объема крови. В этом разделе речь будет идти только о восстановлении равновесия внутривенным путем, что требует изучения формы введения, прежде чем приступить к расчету нужд и практическому осуществлению.
ФОРМЫ ВВЕДЕНИЯ ВВЕДЕНИЕ НАТРИЯ И ВОДЫ
Растворы, содержащие натрий. Раствор соли 0,9 %, или изотонический раствор, не соответствует этому названию, если взять во внимание высокое содержание в нем хлора (153 мэкв/л против 100 мэкв/л в плазме). При этом может возникнуть опасность гиперхлоремии, ацидоза и кетоза, не говоря уже в возможной перегрузке организма натрием каждый раз, когда его применяют в большом количестве. Необходимо также помнить о том, что он совсем не содержит «свободной воды». Следовательно, он может корригировать внеклеточную дегидратацию (вода задерживается), но при этом не в состоянии покрыть потребности организма в воде в случае нарушения функции почек. В этих условиях почки удаляют до 2,5 мл воды из мосммоль- удаление 306 мосммоль из литра изотонического раствора потребовало бы 760 мл воды (в результате в организме остается только 240 мл, что явно недостаточно для покрытия даже неощутимых потерь).
Изотонический раствор гидрокарбоната, вводимый в больших количествах, наоборот, вызывает опасность появления алкалоза и гипохлоремии.
Раствор Рингера лактата содержит натрий и хлор, концентрация которых практически изотопическая, как и у плазмы. Эти растворы не имеют энергетической ценности, и поэтому желательно готовить «по требованию» углеводные растворы, в которые добавляют необходимое количество натрия в виде натрия хлорида (NaCl) или натрия гидрокарбоната (МаНСОз), исходя из того, что:
1 г NaCl = 17 мэкв Na+ + 17 мэкв С1_, а

1. г NaIICC>3 = 13 мэкв Na+ + 12 мэкв НСО~.

Растворы, содержащие углеводы. О них речь идет главным образом в разделе, посвященном парентеральному питанию. Тем не менее они представляют собой главный поставщик воды. Действительно, если изотонический раствор содержит 5 % глюкозы и является значительно изотоническим (275 мосммоль) по отношению к плазме, то эта изотоничность является видимой: глюкоза, введенная с инфузией, попадает в клетку и может быть там метаболизнрована, и лишь вода остается во внеклеточной жидкости. То же самое касается и 10 % растворов глюкозы. При необходимости можно применять 2,5 % растворы глюкозы, но не меньшей процентной концентрации из-за опасности возникновения гемолиза.
Другие растворы. Конечно, при расчете введения воды необходимо учитывать общую доставку жидкости: при применении любых растворов необходимо помнить, что большинство растворов (крупномолекулярные аминокислоты) содержат некоторое количество электролитов, которые следует учитывать в балансе. Это также касается и некоторых антибиотиков (5 мэкв Na+ в 1 г пнопена, 17 мэкв Na+ в 10 000 000 ЕД пенициллина).
ВВЕДЕНИЕ ДРУГИХ ЭЛЕКТРОЛИТОВ
Не останавливаясь на деталях, мы приводим в табл. 13 основные соли, применяемые для внутривенного введения.
Предполагается, что соль полностью диссоциированная.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ ВОДЫ И ЭЛЕКТРОЛИТОВ
Восстановление водно-электролитного равновесия преследует следующие цели:

1. восстановление исходных потребностей;

1. компенсация настоящих потерь;
2. коррекция (при необходимости) замедленной или избыточной доставки в предыдущие дни.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ИСХОДНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ
Исходные потребности были определены в главе 2. Необходимо помнить, у здорового человека эндогенная вода составляет 300 мл в сутки, но количество ее может изменяться. В частности, при гиперкатаболизме ее объем может достигать 1000 мл. Неощутимые потери, достигающие 500 мл, увеличиваются при гипертермии и гипервентиляции.
КОМПЕНСАЦИЯ НАСТОЯЩИХ ПОТЕРЬ
Если определение потерь воды и электролитов почечного происхождения является простым (в случае, если имеется ионограмма мочи), то определение их из пищевого канала намного сложнее. Потери эти необходимо определять исходя из цифр средней концентрации, если они остаются ниже 1 л в сутки. За пределами этого значения предпочтительно дозировать электролиты на различные жидкости (всасывание в пищевом канале, свищи, понос).
КОРРЕКЦИЯ ВОЗМОЖНОГО ЗАМЕДЛЕНИЯ ИЛИ ИЗБЫТКА ДОСТАВКИ
Было предложено несколько формул для подсчета дефицита исходя из биологического баланса, в частности натриемии. Большинство этих формул нуждается в критической оценке, и какие бы ни были обстоятельства, индивидуальное обследование намного лучше, чем «специфическая» формула.
Клинически это обследование направлено на изучение тургора кожи, сухости слизистых оболочек, более или менее выраженной гипотонии глазных яблок, наличия жажды и параметров гемодинамики (АД, ЦВД, частота пульса). В плане биохимических исследований следует уделять большее внимание динамике разных параметров, нежели их абсолютному значению. Это особенно верно для белков крови, показателей гематокрита и внеклеточной гидратации. Путем изучения этих показателей возможно приблизительно установить значение дефицита. Следовательно, у взрослого больного можно установить соотношение между состоянием гидратации и соответствующей потерей воды. Это же касается и потерь натрия (табл. 14).

Таблица 14. Водно-электролитные потребности здорового человека

Только дефицит хлора можно определить по формуле (103 — показатель хлоремии) X 20 % массы тела.
Действительно, 80 % хлора находится вне клеток, он быстро обменивается, и его запас незначительный.
Что же касается калия, то инфузия его должна быть направлена не на то, чтобы как можно скорее восполнить дефицит, но главным образом, чтобы поддержать калий плазмы в пределах 3—5 мэкв/л. Известно, что у здорового человека инфузия 40 мэкв калия в течение часа сопровождается повышением калия плазмы на 2 мэкв/л. Под влиянием перехода калия во внутриклеточный сектор и потери этого элемента с мочой количество калия плазмы возвращается к своему начальному значению.
Таблица 15. Основные растворы солей, применяемые для внутривенного введения

Следовательно, скорость, с которой введенный калий исчезает из плазмы, зависит от скорости его поглощения клетками, удаления почками и дополнительно (при поносе) с фекалиями.
ПОДДЕРЖАНИЕ ПОТРЕБНОСТЕЙ В ДОПУСТИМЫХ ПРЕДЕЛАХ
При восстановлении водно-электролитного баланса существуют такие термины, как:

1. необходимый минимум,
2. допустимый предел.

В табл. 15 даны минимальные, средние и предельно переносимые потребности для взрослого здорового человека (1,8 м2 площади тела).
В действительности же предельная переносимость у лиц пожилого возраста, у больных, страдающих недостаточностью сердца и почек, намного меньше.
ПРАКТИЧЕСКОЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА
НАБЛЮДЕНИЕ
Главной целью является обеспечение достаточного почасового диуреза (между 50 и 80 мл), не допуская при этом перегрузки внеклеточного сектора (стабильное АД, отсутствие признаков отека легких, ЦВД ниже 0,98 кПа, или 10 см вод. ст.).
ПОДВЕДЕПИЕ ИТОГОВ
Как правило, контроль за инфузией проводят один раз в сутки. Однако при очень неравномерных потерях или при пробном лечении контроль за водно-электролитным балансом необходимо проводить более часто (каждые 12, 8 или 6 ч). В общем инфузия между двумя контролями будет тем более короткой, чем труднее установить баланс.
ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ
Больной без выраженных нарушений. Инфузия содержит:
2500 мл воды в виде углеводов, 4—6 г NaCl, 2—3 г калия (не в первый послеоперационный день). Она устанавливается на 24 ч с таким расчетом, чтобы как можно лучше распределить введение электролитов.
Потери натрия. При значительных потерях, угрожающих жизни с коллапсом или выраженной гипотензией, восстановление объема циркулирующей крови должно быть осуществлено сразу при помощи перфузии крови или крупномолекулярных растворов. При наличип признаков клеточной гипергидратации необходимо применить гипертонические растворы, содержащие натрия гидрокарбонат (никогда не превышать 5 % концентрацию NaCl).
При средних потерях (10 мэкв/кг) коррекция должна быть распределена на несколько дней. Натрийурия является ценным показателем терапевтического эффекта: повторное появление натрия в моче, превышающего 20 мэкв/сут, является признаком восстановления равновесия.
Дефицит воды. Коррекция осуществляется путем вливания 2,5;

1. или 10 % раствора глюкозы (последняя с 10—15 ЕД инсулина на 1 л). Надо избегать гипергликемии, которая может привести к осложнению клеточной дегидратации. Под контролем ЦВД и часового диуреза первый флакон (500 мл) вводят в течение 2 ч. Клиническое и биохимическое равновесие необходимо контролировать не ранее чем через 3 ч после начала лечения.

Дефицит воды и натрия (например, как при остром поносе). Самый простой способ восстановления дефицита заключается в том, чтобы с 1 л 5 % раствора глюкозы ввести 100 мэкв Na+, 100 мэкв С1_ и 10 мэкв К+. Введение распределить таким образом, чтобы обеспечить часовой диурез порядка 50 мл. В случае олиго- или анурии надо осуществить пробу нагрузки без введения калия путем инфузии 500 мл в течение 2 ч до восстановления диуреза.
Гипокалиемия. При острых гипокалнемиях достаточной дозой является переливание раствора, содержащего ионы К+ в порядке 6—8 г (150 до 200 мэкв) в течение 24 ч взрослому человеку и 2— 4 мэкв/кг в течение 24 ч ребенку. Часто эти дозы увеличивают. В частности, в фазе восстановления диабетической комы они могут достигать 10—12 г, включая первый день.
В общем концентрация калия не должна превышать 3 г/л (75 мэкв/л). Когда это значение выше 100 мэкв/л, появляется боль в точке укола и в самой вене, значительно повышается опасность тромбоза. Некоторые авторы применяют концентрацию порядка 150 мэкв/л, однако только при исключительных обстоятельствах. Скорость инфузии должна проводиться с таким расчетом, чтобы не превышать 1 г/ч (25 мэкв/ч). В противном случае передозировка калия более 5 мэкв/л, кроме угрозы сердечных осложнений, увеличивает утечку калия с мочой.
Наблюдать за лечением и регуляцией калиемии и калиурии возможно по ЭКГ. При значительных потерях калия, но при правильной поддержке диуреза и отсутствии ацидоза или гиперкатаболизма, некоторые авторы считают наблюдение по ЭКГ излишним. И все-таки всякий раз, когда необходимо ввести массивную дозу калия, надо это введение проводить осторожно и под контролем кардиомоиитора.