Ингаляционный и внутривенный наркоз - неотложная терапия, анестезия и реанимация
ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ
Летучие и газообразные анестетики вводят в организм через дыхательные пути. Чтобы осуществить это, летучие средства для наркоза, представляющие собой жидкость, необходимо вначале превратить в пары, а газообразные, законсервированные под давлением в баллонах в жидком виде, «перевести» в газообразное состояние.
В организме эти вещества проходят цикл, который охватывает те же этапы, что и кислород: альвеолярный, гемический и тканевый. Наркоз наступает лишь тогда, когда концентрация анестетика в мозговой ткани достигает необходимого уровня.
ЦИКЛ ЛЕТУЧИХ И ГАЗООБРАЗНЫХ АНЕСТЕТИКОВ В ОРГАНИЗМЕ
Альвеолярный этап. Парциальное давление газов и паров в альвеоле отвечает классическим физическим законам Mariotte и Dalton.
Достаточная концентрация анестетиков в циркулирующей крови будет достигнута тем быстрее, чем больше альвеолярная вентиляция- меньше физиологическое и механическое (за счет аппарата) мертвое пространство- более проницаема альвеолярная мембрана (альвеолокапиллярная диффузия)- больше объем легочного кровообращения.
Гемический этап. Процентное соотношение газа в крови, который растворяется по закону Henry, следующее: количество газа, растворенного в жидкости, прямо пропорционально давлению газа и температуре жидкости. Что касается анестетиков, то для них также должен быть принят во внимание коэффициент растворимости в воде и жирах. Meyer и Overton показали, что для большинства из них существует прямое взаимоотношение между «силой анестетика» и его растворимостью в жирах.
Наконец, вступает в действие понятие коэффициента распределения в силу того, что наркозный газ или пар должен распределиться между газообразной фазой (альвеолярный воздух) и жидкой средой (кровь).
Тканевый этап. Количество поглощаемого тканями газа, в особенности мозговой тканью, зависит от нескольких факторов: соответствующего напряжения по одну и другую сторону клеточной мембраны- коэффициента растворимости вещества в рассматриваемой ткани различного для каждого органа- объема местного кровообращения.
Поэтому мозг с высоким содержанием липоидов и богатым кровоснабжением очень скоро захватывает вдыхаемые анестетики.
Следовательно, фармакологические и физические свойства анестетика имеют прямое отношение к необходимой его концентрации в крови для достижения общей анестезии. Эта концентрация для летучих газообразных анестетиков пропорциональна парциальному давлению газа или паров в альвеолярном воздухе. Для большинства анестетиков удалось установить минимальную альвеолярную концентрацию (МАК), необходимую для осуществления нужного эффекта, например, отсутствие рефлекторной мышечной реакции в ответ на разрез кожи. Таким образом, можно сравнить между собой различные средства и их сочетания.
Выведение. В общем можно допустить, что наркотические вещества, введенные через легкие, являются физиологически инертными и удаляются в неизмененном виде* . А если так, то на них будет распространяться действие закона диффузии газов. Поэтому после уменьшения концентрации средств для наркоза в альвеолярном воздухе они проходят те же этапы, только в обратном направлении, и около 90 % их удаляется через верхние дыхательные пути.
*С этим утверждением авторов полностью нельзя согласиться, так как фторотан, эфир, трихлорэтилен метаболнзируются с образованием токсических метаболитов. — Прим. ред.
АППАРАТУРА ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
Более или менее универсальные наркозные аппараты предназначены для подачи с кислородом летучих и газообразных средств для наркоза в их определенном процентном соотношении. Схема любого наркозного аппарата состоит из двух частей: одна часть — для размещения газов, другая—для дыхательного контура.
Распределение газообразных и летучих наркотических паров. Наркотические пары (закись азота, циклопропан), как и кислород, находятся в стальных баллонах изолированно или сгруппированно в виде «площадки», «контейнера» или в виде постоянно фиксированных батарей, что позволяет осуществлять их централизованное распределение.
Кислород сжат под давлением 15 195 кПа (150 атм — газообразное состояние), закись азота — под давлением 5065—6078 кПа (50—60 атм — жидкое состояние). Разные расцветки баллонов позволяют различить эти газы: белый — кислород- голубой — закись азота *- оранжевый — циклопропан- белый и черный — воздух. В зависимости от применяемого газа баллоны присоединяются к аппаратам с помощью разных штуцеров.
При использовании газов для наркоза их давление необходимо уменьшить до 152—203 кПа (1,1/52—2 атм)- эту роль выполняют редукторы. Но они не позволяют «измерить» количество газа, поступающего в дыхательную систему (контур), и поэтому необходимо установить на выходе из редукторов дозиметры, которые определяют количество газа, вводимое в дыхательный контур в 1 мин (водяные или сухие дозиметры).
Наркозные пары получаются из жидких летучих наркотических средств, помещенных в испарители: эфира, винетена (дивениловын эфир), фторотана, метоксифлурана и т. д.
Испарение жидкости зависит от многих физических факторов: насыщенности пара, скрытого тепла испарения, окружающей температуры, поверхности испарения и т. д.
В зависимости от силы действия рассматриваемого анестетика необходимо в большей или меньшей мере знать точное процентное соотношение вводимого вещества во вдыхаемом воздухе. Именно поэтому можно применять для эфира испарители простой конструкции, позволяющие осуществлять испарение или разбрызгивание анестетика, или для метоксифлурана, «терапевтическая широта» которого довольно большая. В то же время для фторотана, требующего точной дозировки, необходимы специальные сложные дорогостоящие испарители.
Дыхательный контур, или «наркозная цепь». Система поступательно-возвратного движения (самого простого дыхательного контура) изображена на рис. 16. Дыхательный контур состоит из дыхательного резинового мешка, являющегося резервуаром для воздуха и паров, из которого больной будет вдыхать и выдыхать (средняя емкость от 2 до 6 л)- сосуда для натронной извести, необходимой при некоторых контурах для поглощения углекислого газа- промежуточной металлической детали, позволяющей вводить кислород или наркотические пары- соединительного патрубка, в котором находится регулирующий клапан для более или менее полного удаления газообразной смеси, находящейся в контуре- соединительного кольцеобразного патрубка для соединения контура с маской, наложенной на лицо больного или с эндотрахеальной трубкой.
Распределяющий контур представлен на схеме 2 (рис. 16). Он является более комплексной системой с двумя клапанами (схема 3, рис. 16), которые должны создавать минимальное сопротивление и до минимума уменьшать мертвое пространство. В этих условиях кислород, насыщенный газом или наркотическими парами, циркулирует через аппарат в одном направлении, больной вдыхает через одну из трубок, а выдыхает через другую. Разумеется, аппарат снабжен также мешком, выдыхательным клапаном, одним или двумя испарителями, размещенными в контуре или вне его, и, наконец, сосудом с натронной известью, которая необходима при проведении наркоза методом, названным «закрытый контур».
- В нашей стране принята окраска баллонов: для кислорода—голубая, дня закиси азота — серая. — Прим. ред.
Рис. 16. Контуры наркозного аппарата.
МЕТОДЫ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
В зависимости от количества газонаркотической смеси, оставшейся в аппарате от предыдущего выдоха, в зависимости от степени открытия или закрытия клапана выдоха можно проводить наркоз разными способами. В чистом виде удалось разработать несколько методов, которые назвали «наркозными контурами». Классификация этих контуров основывается на более или менее высокой степени вдыхания кислорода при наркозе или степени сохранения выдыхаемых и вновь вдыхаемых больным газов.
Открытая система. Она характеризуется полным выведением выдыхаемого газа в атмосферу. Эта система может быть достигнута двумя способами:
- наркоз осуществляется вдыханием наркотического вещества с атмосферным воздухом. Его более пли менее легко осуществить при помощи простого компресса, на который падают, например, капли эфира. Мертвое пространство и сопротивление при этом минимальны;
- наркоз осуществляется при помощи аппарата с открывающимся в одну сторону клапаном, например клапан Ruben. Этот клапан, который направляет весь выдох в атмосферу, должен быть установлен как можно ближе ко рту. Такой метод имеет большое преимущество и особенно показан для проведения наркоза у детей.
Полуоткрытый и полузакрытый контуры. При применении этих систем незначительная часть выдыхаемого газа остается в системе.
Использование Т-образного приспособления Ауге также создает полуоткрытый контур. Оно представляет собой простой патрубок с тремя разветвлениями, одно из которых подсоединено к больному, а второе — к баллону с газом. Сопротивление при этом почти не ощутимо и очень ограниченно.
Система Magill, или Watters,— система вдоха и частичного возврата выдоха — позволяет в зависимости от количества вводимого газа и от степени открытия клапана производить вентиляцию больного по полуоткрытому (от 6 до 8 л/мии~&lsquo-) или полузакрытому (от 2 до 4 л/мин-1) контуру. В первом и особенно во втором случае необходима натронная известь.
Закрытый контур характеризуется полным сохранением выдыхаемого газа с повторным его вдыханием больным после поглощения углекислого газа натронной известью. Этот метод в настоящее время почти не применяется. Его единственное преимущество заключается в том, что он позволяет уменьшить расход анестетика и изолировать окружающую среду в операционной от попадания выдыхаемой газовой смеси, в частности от взрывоопасных смесей (эфира с кислородом, циклопропаном).
АНЕСТЕТИКИ ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ
Все общие газообразные и летучие анестетики угнетают центральную нервную систему. С увеличением концентрации препарата в мозговой ткани происходят нисходящий паралич осевого цилиндра, которым и объясняются описанные Gvedel признаки и стадии наркоза. Они особенно четко разграничены при наркозе эфиром. Эти важные для анестезиолога признаки позволяют выделить ряд характерных стадий.
Первая стадия — стадия анальгезии (от начала наркоза до потери сознания):
- больной в сознании;
- чувство боли уменьшается и исчезает;
- АД повышено, пульс учащен;
- рефлексы не угнетены.
Вторая стадия — стадия возбуждения (от потери сознания до нарушения регуляции вентиляции и артериального давления):
- больной без сознания;
- часто возбужден, кричит, бредит;
- дыхание неравномерное, кашель, спазмы;
- АД высокое, пульс учащен;
- рефлексы сохранены.
Третья стадия — хирургическая. В зависимости от глубины наркоза в этой стадии выделяют четыре уровня. При переходе от одного уровня к другому видно, как постепенно исчезают глотательные пальцебральные, корнеальные и другие рефлексы, фиксируются глазные яблоки, нормализуются, а затем и расширяются зрачки, наступает расслабление мышц, дыхание не нарушено, угнетается вторично, пульс значительно учащается, а АД снижается.
Четвертая стадия — агональная стадия. В этой стадии происходит остановка дыхания, затем вторично развивается коллапс вследствие расстройства кровообращения и наступает остановка сердца. Срочное применение искусственной вентиляции легких сразу же после остановки дыхания часто позволяет избежать летального исхода. Главными наблюдающимися при этом признаками являются следующие: подвижность глазных яблок и степень расширения зрачков- характер дыхания- частота сокращений сердца и уровень артериального давления, которые надо контролировать каждые 5 мин.
Летучие анестетики. В настоящее время многие из них полностью забыты. В то же время другие, недавно внедренные в клинику, наоборот, очень широко применяются в качестве единственного наркотического средства или как дополнение к наркозу и анальгезии, достигнутой посредством препаратов, введенных внутривенно (табл. 5, 6). В табл. 6 представлены основные характеристики летучих анестетиков, применяемых в наши дни.
Газообразные анестетики. В табл. 5 обобщены основные фармакологические свойства и данные клинического применения закиси азота и циклопропана, хотя последний применяется мало.
Фармакологические данные | |||
Препарат | Положительные эффекты | Побочные эффекты (неполезные илинежелательные) | клиническое применение |
Гидроморфин (дилодид) | Вызывает анальгезию в 4 раза болеевыраженную, чем морфина гидрохлорид | Токсичность больше, чем у морфинагидрохлорида, фармакологический эффект такой же | Обычная доза 2 мг — подкожно иливнутримышечно |
Морфина гидрохлорид — алкалоид опия,дериват фенантрена. Внедрен в клинику Claude Bernard и Lorenzo Bruno | Центральный анальгетик (повышение порогаболевых восприятий)- более эффективен перед нанесением болевого раздражения.Анальгетическое действие и его длительность пропорциональны дозе. Обладаетседативным снотворным действием, при отсутствии стимуляции вызываетэйфорию. Снижает обмен веществ и общее возбуждение (иногда) | Вызывает центральное угнетение дыхания(брадипиоэ, снижение амплитуды и объема сердца в минуту, апноэ), депрессиюкашлевого рефлекса, сужение бронхов (противопоказан при бронхиальнойастме), тошноту, рвоту, стимуляцию, затем атонию кишок, сужение зрачков,брадикардию, умеренно снижает давление, угнетает функцию печени. Проходитчерез плацентарный барьер (угнетающее действие на новорожденного), возможнопривыкание | Выпускается в ампулах в дозе 10 мг. Обычнаядоза для взрослых 0,005—0,015 г —подкожно или внутримышечно. Значительноеускорение эффекта отмечается при внутримышечном введении (от 30 до 40 мни).Длительность действия 4- 6 г |
Пантопон (омнопон) представляет собой водныйраствор алкалоида опия (50 % морфина гидрохлорида) | Обладает сильным анальгетическим ивыраженным седативным действием | Вызывает выраженное угнетение дыхания,рвоту, оказывает незначительное действие на пищевой канал | Обычная доза 0,02 г — подкожно иливнутримышечно. Детям противопоказан |
Петидин, долозал, пиридозал, демерол. | Является центральным анальгетиком,оказывает седативное (не постоянное, чаще всего у детей), снотворное, сильноеспазматическое, антихолинергнческое, атрошжоподобное (уменьшает секрецию,расширяет зрачки) действие | Освобождает гистамин, вызывает тахикардию,падение давления (возможен коллапс), тошноту, рвоту (довольно редко), повышениетонуса желчных путей. Оказывает центральное угнетение дыхания (менее выраженное,чем у морфина гидрохлорида) | Выпускается в ампулах по 2 мл— 100 шт.Обычная доза 50—100 мг за 45 мин до операции. Возможно медленное внутривенноевведение разведенного раствора |
1 | Фармакологические данные | ||
Препарат | Положительные эффекты | Побочные аффекты (неполезные илинежелательные) | Клиническое применение |
Спазмалгин (сочетание пантопона 0,01 г ипапаверина гидрохлорида 0,02 г) | Оказывает анальгетическое, спазматическое,коронарорасшнряющее действие | Вызывает угнетение дыхания, рвоту (не часто) | Выпускается в ампулах. Вводится по 1—2 ммподкожно или внутримышечно за 3 ч до операции |
Фентаиил (R 4263) описан Jansen в 1965 г.,является производным фенилпиперидинового ряда | Анальгетическое морфциомиметическое действиев 100 раз сильнее, чем у морфина гидрохлорида, действие быстрое, но довольнокороткое | Вызывает сонливость с возможным переходом всон, выраженное нарушение дыхания, брадикардию, гипотензию. Может приводитьк спазму глотки, Приводит к снижению основного обмена и вызывает гипотермию.Большие дозы вызывают ригидность мышц, затрудняющих искусственнуювентиляцию | Выпускается в ампулах по 10 мл, ампуласодержит 0,5 мг препарата. Можно применять для индукции в дозе от 0,2 до0,4 мг. Поддерживающая доза при анестезии 0,05—0,1 мг каждые 20 мин, Всочетании с дроперидолом эффект увеличивается вдвое. Его применениепозволяет уменьшить дозы других препаратов, применяемых в комбинации с иим |
Препарат | Фармакологическиеданные | |
Алкалоидыбелладонны | ||
Атропинасульфат (тропат-тропина) | Обладаетантихолинергическим эффектом: уменьшает секрецию бронхиальных, слезных,слюнных и потовых желез, оказывает спазмолитическое действие на бронхиолы,пищевой канал, расширяет зрачки, увеличивает внутриглазное давление (противопоказанпри глаукоме), вызывает тахикардию, умеренное расширение сосудов. Оказываетцентральное стимулирующее действие: вызывает незначительное увеличениечастоты и ритма дыхания, в небольших дозах возможны явления возбуждения,галлюцинации, страха | Выпускаетсяв ампулах по 1 мл. Доза — 0,25- 0,5 и 1 мг. Обычная доза — 0,5 н 0,75 мг длявзрослых при внутримышечном введении Подкожно вводят за 45 мин до операцииили при внутривенном введении— за несколько минут |
Декстроморамид(ппрроламидол),пальфиум, описан Janssenв 1956 г. | Оченьсильный анальгетик (сильное действие при 5— 10 мг, продолжительностью 3 ч).Сильный депрессор дыхания, вызывает брадипноэ с увеличением амплитуды, затемапноэ, является хорошо управляемым налорфином. Не обладаетнаркотическим свойством, вызывает тошноту, головокружение. Не оказываетвлияния на сердечно-сосудистую систему | Выпускаетсяв ампулах по 1 мл, содержащих 5 мг. Для инъекции разводится `/г— 1 мг.Показания, как и для петидина, эффективность более выражена. Строго необходимоналичие средств для искусственной вентнляции легких |
Пентазоцин(фортрал),серия бензазоцинов — 1959. Противоморфинного синтеза | Анальгетикцентрального действия (эффект наступает через 2—3 мин, длительность — 3 ч).Обладает заметным седативным, слабо выраженным действием на сердечно-сосудистуюи дыхательную системы. Иногда вызывает тошноту, рвоту, галлюцинации исудороги только при очень большой дозе. Оказывает слабое нейровегетативноедействие | Выпускаетсяв ампулах по 1 мл, содержащих 30 мг вещества. Доза для взрослых 30—120 мграствора внутривенно в зависимости от показаний |
Петидин(долозал) | Входе вмешательства петидин разводят в 10—20 мл и вводят внутривенно в дозе 10—20 мг, может обеспечить необходимую составляющую анальгезии.Сочетается со всеми средствами для наркоза, нейролептиками (особеннодистазином), гидергнном | |
Феноперидин(R- | Являетсясильным анальгетиком. Эффект немедленный (2—4 мин), длительность небольшая(30 мин). Отчетливо выражены седативные действия. Оказывает легкоенейролептическое, холлнергическое действие (брадикардия), Выраженноеугнетение центра дыхания и кашля (брадипноэ или апноэ в зависимости от дозы).Слабое или отсутствие влияния на сердечно-сосудистую систему. Вызываеттошноту, головокружение, покраснение лица | Выпускаетсяво флаконах в дозе 10 мг активного вещества. Средняя доза длянейролептанальгезии — 4—10 мг для взрослых. Вводится повторными инъекциямивнутривенно или с перфузией. Обычно сочетается с галоперидолом и особенно сдро` перидолом |
Галоперидол(R-1625),серия бутирофенона, описан в 1959 г. | Нейролептикии транквилизаторы | Выпускаетсяв ампулах по 1 мл, содержащих 5 мг препарата. Предложен De Castroи Mundelerдля осуществления нейролептаиальгезиц в сочетании с феноперидином илифентаннлом |
Галоанизон,флюанизон | Обладаетсвойствами, подобными галоперидолу, снль но выраженным гипнотическимдействием | Выпускаетсяв ампулах по 4 мл, содержащих по 20 мг препарата. Применяется в сочетании сдекстроморамндом для полученияанестезии «ночного сторожа» (Р. Deligne) |
Название | Фармакологическиеданные | Клиническиеданные |
Гидроксизин(атаракс) —производный пиперазина | Обладаетантигистамннным, антиплазматическим, протнвосудорожным, местноанестезирующим,успокаивающим, потенцирующим действием | Выпускаетсяв драже по 25 г, в 2 % сиропе по 100 мг, в ампулах для инъекций—по 200 мг.Доза — от 100 до 200 мг внутримышечно в зависимости от того, применяется онотдельно или в сочетании |
Диазепам(валиум) —производный диазепина | Обладаетанкснолитическим, миорелакснческим, противосудорожным, психоседативным(состояние безразличия при достаточной дозе), снотворным, седативным(относительная анальгезия), потенцирующим действием | Выпускаетсяв таблетках по 2- 5 и 10 мг, в свечах—по 10 мг, в сиропе (30 капель)— по 10мг, в ампулах—по 10 мг. Перед операцией применяется в таблетках по 5—10 мгили в инъекции внутримышечно за 1 час по 10—20 мг |
Диэтазип(дипаркол)— производный гаратиазина, открыт в 1947 г. Знедрен в клинику Н. Laborit и P.Huguenard в 1950 г. | Обладаетснотворным («сумеречное состояние»), анальгетическим, спазмолитическим,миорелакснческим (болезнь Паркинсона), противорвотным, слабымантигистаминным, значительным антихолинергическнм (предупреждает спазмывагального происхождения) действием. Вызывает небольшую тахикардию,умеренную гипотензию, раздражение сосудов и тканей | Выпускаетсяв драже по 0,05 и 0,25 г, в ампулах — по 0,25 г. Внутривенное введениевызывает раздражение. Обычно применяется внутривенное медленное введение всочетании с петндином |
Дроперидол(дегндро5ензперидол, дрорептан) | Обладаетосновными признаками бутпрофенонов, оказывает слабое вазоплегическое ислабое гипнотическое действие | Выпускаетсяво флаконах по 10 мл, содержащих по 50 мг вещества. Обычная доза— 10—40 мгв зависимости от длительности операции в сочетании с центральныманальгетиком |
Левомепромазии(нозинан)описан в 1953 г. | Свойстваподобны хлорпромазину, анальгетическое действие и антигистаминный эффектболее отчетливо выражены | Сочетаниес центральным анальгетиком, особенно декстроморамидом (нозинан 25 мг+пальфпум10 мг), позволяет получитьатаральгезию или наркоатаральгезию (виадрил илигемнневрнн+нозинан+пальфиум+миореэолютив) |
Мепробамат(эканил,прокальмадиол) — производный пропанедиола | Обладаетанксиолитическим, противосудорожным действием, является индуктором сна,уменьшает мышечный тонус, усиливает наркотический и анальгетнческий эффект | Выпускаетсяв таблетках по 400 мг, в свечах—по 200 и 400 мг, в ампулах —по 400 мг. Применяется внутримышечноот 400 до 600 мг отдельно или в сочетании |
Прометазин(фенерган)— производный днбензопаратиозина, открыт Halperu в 1945 г. Внедрен в анестезиологическую практику Н. Laborit в 1948 г. | Обладаетантигистаминным, противоанафилактическим, выраженным снотворным (сон иногдасопровождается возбуждением, бредом), местноанестезирующим, умеренноанальгетическим, жаропонижающим, слабым парасимпатолитическим действием,уменьшает проницаемость капилляров (противошоковое действие), потенцируетсредства для наркоза и анальгетики, вызывает дезориентацию у лиц пожилоговозраста, головокружение, головную боль | Выпускаетсяв ампулах по 2 мл в дозе 0,05 г, в драже —по 0,025 г, в сиропе — по 1 мг/мл,в свечах — по 0,05 г. Эффективная доза для взрослых—1—2 мг/кг. Обычноприменяется внутримышечно за 40 мин до операции в сочетании с другимисредствами |
Скополаминагидробромид (тропат-скопнна) | Оказываетантихолинергическое и центральное действие, идентичен с атропина сульфатом,успокаивает, способствует амнезии, индукции сна | Выпускаетсяв ампулах по 1 мл (1 мл содержит 0,125 мг). Доза для взрослых — 0,3—0,5 мгподкожно или внутримышечно за 45 мин до операции (дозу для детей подбираютиндивидуально) |
Хлордиазепоксид(либриум) — производный дназепина | Обладаетаикснолитнческнм (состояние тревоги, раздражения, функциональныерасстройства), миорелакснческим, слабым антигистаминным, потенцирующим, слабымснотворным действием | Выпускаетсяв капсулах по 0,1 мг. Доза для взрослых — 20—40 мг |
Хлорпромазин(ларгактил) описан Н Laboritн P. Huguenard в 1950 г. | Являетсяадренолитиком, ганглиоплегиком. Угнетает ретикулярную формацию (депрессиякоры, безразличие, сумеречное состояние), обладает психоседатнвным п | Вначалеприменялся в сочетании с петидпном и прометазнном (долозал, фенерган,ларгактил, коктейль М, в следующей дози; |
Название | Фармакологические данные | Клниичсскме данные |
Основной дериват пара- | анальгетическим действием. Снижает основнойобмен, температуру тела. Вызывает мнорелаксацню, реполярпзацию мембран,умеренное нарушение дыхания, тахикардию и гипотензию через вагоплегиго,усиливает действие средств для наркоза, анальгетиков и релаксантов,окапывает синергическое действие с другими нейролептиками (усиление эффекта) | ровке аминазина — 50 мг, прометазина — 50мг, петидина — 100 мг), для получения «нейроплегии» или искусственной гибернации(нейроплегия+охлаждение). В настоящее время часто применяется для получения«нейровегетативного отключения» |
Хлорпротиксен (тарактан) — производныйтиксантена | Обладает всеми основными свойствамиаминазина, окаяывает выраженное седатнвное и успокаивающее действие.Является парасимпато- и симпатолитиком, расширяет сосуды (гипотензия),тахикардия менее выражена. Частичный антагонист депрессии дыхания, вызванногоморфиномиметиками | Выпускается в ампулах по 30 мг. Применяетсядля премеднкацип, но главным образом после операции в сочетании сдекстраморамидом нлн феноперидином |
Галотан (флюотан) открыт Raventos в 1956 г.Представляет собой прозрачную жидкость со сладковатым запахом. Натроннойизвестью не изменяется, не взрывоопасен | Летучиг анестетики Является снльньин анестетикоми слабым анальгетиком, вызывает браднкардию, аритмию (в сочетании с адреналинагидрохлоридом возможна фибрилляция), периферическое расширение сосудов,снижение сердечного выброса (не всегда), гипотензию (слабо выражена).Действует на дыхание: увеличивает частоту дыхания с последующим уменьшениемобъема вентиляции (в минуту), расширяет бронхи, не влияет на секрецию бронхиальныхжелез. Угнетает ларингофарингеальный рефлекс- мнорелаксирующее действие идействие на другие органы выражено слабо, поскольку он применяется какдополняющий анестетик. Просыпание очень быстрое | Следует применять со специальным испари*телем (флюотек), в состав премедикации рекомендуется включать атропинасульфат, можно сочетать с закисью азота, кислородом, другими средствами длянаркоза, анальгетиками, мышечными релаксантами (нейролептики применять состорожностью). Введение в наркоз приятное, быстрое, в течение 1 мин (внорме от 3 до 5 %)• В практике широко применяется, особенно у детей.Противопоказан при заболеваниях печени, сердечной декомпенсации |
Дивинил эфир, или дивинилоксид (винетен), открыт Leake и Chen в 1930 г. Представляет собой бесцветную жидкость с неприятным запахом. Взрывоопасна- разлагается на воздухе | Обладает слабыманестезирующим и симпатомиметическпм действием (тахикардия без изменениядавления). Оказывает небольшое влияние на дыхание (стимулирует дыхание в начале наркоза), изменяет секрецию бронхиальных желез, Пробуждение быстрое. Возможны аритмия, гиперсаливация, острое поражение печени, редкие судороги во время индукции | При короткихвмешательствах применяется капельно на маску из марли, введение в наркоз быстрое. При более длительных операциях (экстракция зубов, репозиция отломков и т. д.) применяют специальный испаритель |
Метоксифлуран (пентран) описан Von Poznak и Artusioв 1958— 1960 гг. Представляет собой прозрачную жидкость с резким фруктовымзапахом. Очень стабильный даже в сочетании с натронной известью, невоспламеняется, не взрывоопасен, очень трудно испаряется | Является сильным анестетиком (наркоз иособенно анальгезия сильно выражены), оказывает действие на сердце и сосуды,подобное фторотану, но менее выраженное (аритмии менее часты), а такженезначительное воздействие на другие органы, обладает отчетливо выраженныммиорелаксическим действием. Степень угнетения дыхания прямо пропорциональнадозе, не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, усиливаетсекрецию бронхиальных желез, быстро угнетает гортанно-глоточные рефлексы | При проведении премедикации вводят атропинасульфат. Применяют специальный испаритель. Возможно применение его дляиндукции наркоза, но лучше сочетать с внутривенной анестезией. Анестезия поддерживаетсяконцентрацией анестетика от 1 до 3 %. Возможно сочетание с закисью азота |
Трихлорэтилеп, или трилен. Описан Е. Fischerв 1864 г. Представляет собой бесцветную жидкость с ароматическим запахом.Воспламеняется, малоустойчив | Является слабым анестетиком, сильныманальгетиком, обладает общими свойствами галогеносодержащих препаратов насистему кровообращения. Возможна брадикардия (часто тахикардия), гипотензия(при большой дозе), желудочковая аритмия (возникновение фибрилляциижелудочков при сочетании с адреналина гидрохлоридом). Оказывает небольшоераздражающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей, стимулируетдыхание (дыхание частое, поверхностное). Нельзя применять с натроннойизвестью (паралич тройничного нерва). Следует применять по открытой системе | Введение в наркоз плавное, без кашля послепремедикации, содержащей атропин. Дает поверхностный наркоз в сочетании схорошей анальгезией для коротких вмешательств. Может применяться в сочетаниис закисью азота, кислородом, снотворными средствами. |
Название | Фармакологические данные | Клинические данные |
Энфлюран (этран). Описан Dobkin в 1968 г.Представляет собой прозрачную жидкость, немного со сладковатым запахом. Невызывает возбуждения, не взрывоопасен и не воспламеняется в концентрациименее 4 % | Хороший анестетик, слабый анальгетик (б 2раза слабее галотана). Вызывает относительную слабость показателейкровеносной системы, при индукции наблюдается тахикардия и гипотензия,увеличивает частоту дыхания, уменьшает дыхательный объем. Гортанные иглоточные рефлексы угнетает медленно. Выведение из сна быстрее, но бываетпослеоперационное возбуждение. Выводится исключительно через легкие | Премедикация с атропином. Необходимоприменение специального испарителя. Применяют для индукции наркоза, но лучшесочетать с внутривенной анестезией. Анестезия поддерживается концентрациейанестетика от 1 до 3 %, возможно сочетание с закисью азота |
Эфир для наркоза открыт Horace Wells в 1842г. Представляет собой бесцветную жидкость с раздражающим запахом Легковоспламеняется, в сочетании с кислородом взрывоопасен. Разлагается навоздухе и при свете (хранить в темных флаконах) | Является сильным анестетиком (наркоз,анальгезия, расслабление мускулатуры). Обладает симпатомиметическнм действием(адреналинсмия), вызывает тахикардию, поддерживает АД, угнетает миокард,функцию печени и почек. Стимулирует дыхательный центр до III стадии наркоза,затем угнетает. Увеличивает секрецию, вызывает кашель, спазмы, тошноту,рвоту. Проходит через плацентарный барьер. | Введение в наркоз медленное, посленаркозныйсон длительный. Возможно применение при открытом, полуоткрытом и закрытомконтурах. Дают его после премедикации атропина сульфатом и внутривенноговводного наркоза в сочетании с закисью азота и кислородом. |
Закись азота (N20). Открыта в 1977 г. Представляетсобой бесцветный устойчивый газ со сладковатым вкусом. Не вызываетраздражения. | Является слабым анестетиком, но оченьсильным анальгетиком. Безвреден для многих клеток организма, тератогенноедействие сомнительно. | Применяется самостоятельно прн кратковременныхвмешательствах. Индукция или чистой закисью азота (сейчас не применяется),или с 15% кислородом. Для поддержания наркоза используют 75—80 % закисиазота и 25—20 % кислорода, В соче; |
Очень летучий, не воспламеняется | мин. Может сочетаться с кислородом и совсеми ингаляционными и неингаляционными анестетиками, с анальгетиками инейролептиками | танин с кислородом может применяться привсех видах внутривенной или ингаляционной анестезии (50—60 % закиси азота и50—40 % кислорода, или 5—6 л закиси азота и 5—4 л кислорода) |
Циклопропан (С3Н6) открыт Waters в 1933 г.Представляет собой бесцветный газ. Не вызывает раздражения, Легковоспламеняется, очень взрывоопасен в сочетании с воздухом, закисью азота икислородом во всех концентрациях | Сильный анестетик, Оказывает угнетающеедействие на дыхательный центр (дыхание частое, поверхностное), суживаетбронхи, вызывает брадикардию (аритмию, фибрилляцию желудочков), незначительновлияет на другие функции организма, за исключением функции почек (угнетена).Насыщение и выведение — в течение 10 мин | Применяется в сочетании с кислородом иликислородом и закисью азота, премедшсация включает атропина сульфат. Возможносочетание с релаксантами. Используют закрытый или полузакрытый контур. Техникавведения в наркоз: подают вначале кислород — 1 мл/мин и циклопропан — 250л/мин, увеличивая его концентрацию в течение 3—4 мнн до 500 мл/мин, затемподдерживают приблизительно 20 % концентрацию циклопропана. Постоянно наблюдаютза пульсом и артериальным давлением |
Гидроксидин (виадрил, | Оказывает сильное наркотическое действие(латентный период от 5 до 10 мин в зависимости от способа введения),угнетает дыхание, мало или совсем не рассасывается в мышцах. Оказываетгипотензивное действие при больших дозах или при сочетании с некоторымипрепаратами. Вызывает брадикардия). Усиливает действие барбитуратов,анальгетиков, нейролептиков, релаксантов (угнетение дыхания исердечно-сосудистой деятельности), вызывает венозный спазм и местный венозныйтромбоз. Не оказывает эффекта на паренхиматозные органы. Медленно проникаетчерез плацентарный барьер | Применяется как основной анестетик путемодноразовой инъекции или с перфузией. Является наркотическим средством дляиндукции. Желательна премеднкация с атропина сульфатом. Обычные дозировки:при однократном введении—12—15 мг/кг в 10 % растворе- при перфузии — 1 г в250 мл раствора или 4 % растворе. Однократная доза при таком применении обеспечиваетнаркоз приблизительно в течение 1 ч. Предупреждение осложнений со сторонывен осуществляется введением новокаина или перфузией с изотоническим раствором.Возможное сочетание: анальгетики, нейролептики. При применении релаксан; |
Продолжение табл. 6
Название | Фармакологические данные | Клинические данные |
тов уменьшают дозу. Относительные противопоказания:кратковременные вмешательства (менее 45 мин) | ||
Кетамин (кеталар) — производный фенциклидина.Представляет собой белый порошок | Является сильным средством для наркоза,оказывает выраженное снотворное, иногда галлюцинаторное, небольшоенейровегетативное, относительное анальгетическое действие. Рефлексысохраняются, вызывает небольшое расслабление мышц, повышение давления, тахикардию,угнетение дыхания. Просыпание беспокойное (галлюцинации) | Выпускается в 1 и 5 % растворе, содержащем10 и 50 мг/мл. Применяется внутримышечно, чаще внутривенно. Дозировка: 1—4мг/кг внутривенно, 3—7 мг/кг внутримышечно. Введение медленное. Потерясознания наступает через 30—60 с при внутривенном введении. Средняя продолжительностьдействия— 10—12 мин. Возможно повторное введение. Премеднкация показана дляпредотвращения нарушения просыпания. Более показан у детей, чем у взрослых |
Натрия оксибутират (-ОН) описан Н. Laboritв 1960 г. Является натриевой солью у-окснмасляной кислоты | Оказывает сильный наркотический эффект послелатентного периода от 5 до 10 мин, Длительность действия 1—5 ч без остаточнойсонливости. Возможно отсутствие или слабое анальгетическое действие, снижениемышечной активности. Действует на дыхание (брадипноэ с повышениемамплитуды), сердечно-сосудистую систему (брадикардия без изменения давленияили гипертензия), оказывает противосудорожное действие (иногда клоническиесудороги —эпнлептогенные). Проникает через плацентарный барьер, нотолерантность плода к нему хорошая. Токсичность очень слабая, совместим совсеми препаратами, применяемыми в анестезиологии | Выпускается в ампулах по 10 мл, содержащихпо 2 г Y-OH. Премедикация атропина сульфатом необходима. Обычные дозы длявзрослых: 4—6 г в сочетании с 0,1 или 0,15 г барбитуратов (профилактика клоническихсудорог). Повторное введение возможно после первых признаков пробуждения.Обычно сочетается с нейролептиками и анальгетиками. Показания: довольнодлительные операции в акушерской практике (кессарево сечение), недостаточностьдыхания, шок, при ожирении. Следует избегать применения алкоголикам,гипертоникам |
Анестетики | ||
Альфадион (альфатезин) описан Child в 1971г. Представляет собой сочетание двух стероидных препаратов (альфаксалона и альфадолона),растворенных в полиоксиэтнлене — бесцветная липкая жидкость с нейтральнойpH | Быстродействующий анестетик без анальгезии.При введении вызывает- выраженную депрессию дыхания, тахикардию, гипотензиютем более выраженную, чем выше артериальное давление, легкое расслабление мускулатурыНаблюдается освобождение гистамина, иногда мидриаз с последующим миозом. Приоднократном введении просыпание очень быстрое — через 8—12 мин | Выпускается в ампулах по 5 мл, содержащихпо 60 мг активного вещества (45 мг препарата и 15 мг других веществ). Премедикациюпроводят с ваголитлками и транквилизаторами. Предварительно перед индукциейвнутривенно вливают жидкость. Доза для индукции — 0,1 мл/кг, для поддержания—0,1 мл/кг/ч с перфузией, Возможно сочетание с анальгетиками и релаксантами.Противопоказания: в акушерстве, гипертензия, выраженные нарушения печени,астма, хроническое легочное сердце |
Пропанидид (эпонтол) — прозрачная жидкость,достаточно вязкая | Обладает быстрым и выраженным гипнотическимдействием, небольшим анальгетическим действием. Действие на дыхание(немедленная гиповентиляция, следующая за кратковременной гипервентиляцией),сердечнососудистую систему (тахикардия, снижение артериального давления на20 %, иногда более значительное, но подъем давления быстрый). Никакогодругого заметного органического действия не вызывает. Выведение оченьбыстрое с полным просыпанием в течение менее чем 10 мин. Удовлетворительнаятолерантность вен | Выпускается в ампулах по 10—20 мл в виде 5и 25 % раствора, содержит 500 мг вещества. Премеднкация часто не производится,так как препарат применяется при очень коротких оперативных вмешательствах нв амбулаторной практике. Доза для взрослых — 5—10 мг/кг в зависимости отвозраста и общего состояния. Инъекция должна производиться быстро. Длительностьдействия — 3—5 мин. Возможно повторное введение. Сочетается с закисью азотаи кислородом. Возможно осторожное сочетание с миорелаксантами короткоготипа действия и анальгетиками |
Тиопентал-натрий (пен- | Обладает сильным наркотическим действием(ЭЭГ) (никакого анальгетнческого действия), парасимпатомиметическим действием(кашель, спазм гортани, возможен спазм бронхов). Угнетает дыхание, апноэ прииндукции. Вентиляция уменьшается. Выражено угнетение сердечно-сосудистойсистемы, умеренное снижение давления от 15 до 30 %, умеренная тахикардия. Невызывает расслабления мышц. При нормальных клинических дозах действует напечень, почки, пищевой канал, проникает через плацентарный барьер. Возможнаостаточная сонливость. Потенцируется нейролептиками и анальгетикам» | Однократную дозу при нормальной скоростикровообращения мозг поглощает в1 мин (индукция чрезвычайно быстрая). Затемперераспределяется в тканях, и наступает просыпание Следовательно, требуетсяповторение дозы или введение препарата капельно. Желательна премедикацняатропнна сульфатом. Применяется самостоятельно пли в сочетании с закисью азотапутем однократного или повторного введения для очень кратковременных вмешательств.Более часто применяется для индукции перед ингаляционным наркозом илинейролептанальгезией. Может применяться в сочетании со многими препаратами,используемыми в анестезиологии. Не должен применяться у астматиков, гипотоников,аллергиков. Обычные клинические дозы для взрослых — 0,2—1 г в зависимости отсочетания |
Название | Фармакологические данные | Клинические данные |
Хлорэтиазол (геминейрин) описан Н. Laboritп P. Huguenard. Производный тиазола | Оказывает выраженное гипнотическое,седативное, противосудорожное действие. Анальгетическое действие отсутствует.Не вызывает угнетения дыхания. Действие на сердечно-сосудистую систему оченьумеренное, усиливает действие средств для наркоза | Выпускается во флаконах по 250 мл, передупотреблением содержимое перемешивается. Полезная доза — от 25 до 50 мг/кг.Вводится быстро с пнфузней. Длительность сна после такой дозы 20—30 мин.Возможно повторное введение, желательно в сочетании с анальгетикамиПоказания: акушерство, пожилой возраст Выпускается во флаконах по 10 мл, содержащихпо 20 мг препарата, Дозировка — 0,25—40 мг/кг внутривенно медленно. Вперфузии возможно сочетание с анальгетиками и релаксантами. Противопоказания:предшествующая эпилепсия, недостаточность печени и почек |
Если общая анестезия с помощью неингаляционных средств чаще всего применяется во Франции, то в других странах важное место занимает ингаляционный наркоз в амбулаторной и малой хирургии, в детской хирургии, в качестве дополнительного анестетика после введения в наркоз внутривенными препаратами.
При всех методах общей анестезии чаще всего применяется закись азота. Она позволяет больному вдыхать смесь, обогащенную кислородом (от 35 до 50%), обеспечивая при этом свойственный ей анальгетический эффект. Кроме того, можно наблюдать за больным, который дышит в контуре, снабженном мешком, что позволяет быстро обнаружить и устранить любое нарушение дыхания.
Благодаря наркозным аппаратам появилась возможность производить вспомогательное дыхание или искусственную вентиляцию легких. Хотя на сегодняшний день ручная вентиляция более доступна, охотнее все-таки применяют респираторы.
ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ
Этот метод основан на струйном или капельном внутривенном введении анестетика. В течение длительного времени для этой цели в преобладающем большинстве случаев использовали барбитураты (эвипан пентогал), но, как мы уже указывали в разделе, касающемся общих положений об анестезии, последняя должна быть многокомпонентной. Это обусловило широкое применение в последнее время средств для наркоза, анальгетиков и нейролептиков.
В табл. 6 представлены основные средства, относящиеся к каждой из групп указанных препаратов. Приведем несколько примеров тех сочетаний, которые можно применить.
Обоснование применения неингаляционных анестетиков
Мы уже указывали на основные положения об анестезин, название основных методов ее проведения, применяемых в настоящее время. Сочетание тех или иных средств для получения наркотических «смесей» основывается на следующих принципах: наркотические средства, вызывающие только потерю сознания, должны дополняться, как минимум, средством с центральным анальгетическим действием, за исключением очень кратковременных анестезий при простых вмешательствах, где применяются средства для наркоза короткого типа действия (пропанидид).
Например, самое простое сочетание:
По выбору анестезиолога в зависимости от объема и области операции это сочетание может быть дополнено в случае необходимости небольшими дозами летучего анестетика или релаксантами.
Но такое сочетание не является «защитой». Условия операции могут потребовать другого сочетания фармакологических средств для предотвращения реакций на агрессию. В указанном случае в наркотическую смесь включаются нейролептики и состав ее может быть следующим: наркотическое средство в небольшой дозе (пентобарбитал) + сильный анальгетик (феноперидин) + сильный нейролептик (дроперидол). Безусловно, имеется очень большое количество применяемых сочетаний, но со временем они изменяются в связи с появлением новых препаратов.
И, наконец, тот факт, что применение этих средств почти постоянно вызывает угнетение дыхания, заставил анестезиологов почти во всех случаях проводить интубацию трахеи и использовать автоматическую искусственную вентиляцию легких.
