Осложнения, связанные с применением антикоагулянтов - неотложная терапия, анестезия и реанимация

Глава 38 ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИКОАГУЛЯНТОВ
Ж- Фезенд (I Faizen.de)
Эффективное противосвертывающее лечение (гепаринотерапия или применение антикоагулянтов непрямого действия — АНД) сопровождается риском кровотечения, который и обусловливает проблему скорой помощи. Однако нельзя недооценивать осложнений без кровотечения, которые могут отягощать жизненный прогноз.
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ДИАГНОЗ
Осложнения свидетельствуют о чрезмерной гипокоагуляции и требуют выявления причины, способствующей развитию этого явления (местные поражения или лечение в сочетании с такими препаратами, как аспирин).
Диагноз может быть поставлен сразу. Чаще всего речь идет о второстепенном осложнении: носовое кровотечение, гингиворрагии, синяки, гематурия, слишком обильная менструация.
Диагноз может быть поставлен с опозданием при введении противосвертывающих средств больному с кровотечением, так как это кровотечение впоследствии проявляется внешними признаками, например желудочное кровотечение. Опасность его зависит от частоты повторения. Если оно не обнаружено или запущено, развивается гипохромная анемия, особенно опасная при поражении коронарных сосудов.
Если у больного, принимающего противосвертывающее лечение, нет внешнего проявления кровотечения, то на основании следующих признаков можно думать:

1. при неврологических проявлениях — о внутримозговой, субдуральной и эпидуральной гематоме;
2. при кардиогенном шоке — о кровотечении в перикард, которое является причиной тампонады во время инфаркта миокарда. При этом требуется пункция перикарда и прекращение лечения антикоагулянтами;
3. при нарушениях дыхания — о гематораксе, редком осложнении (однако плевральная пункция противопоказана);
4. при синдроме почти полной непроходимости — об интрамуральной кишечной гематоме или о ретроперитонеальной гематоме.

ПРОФИЛАКТИКА
В связи с опасностью геморрагических осложнений для жизни больного и в результате последствий, которые они могут оставить, лечение должно быть прежде всего профилактическим.
Это, прежде всего, строгий отбор больных: уровень сознания, материальные условия, соблюдение классических противопоказаний, особенно для АНД, которыми трудно управлять в связи с их продолжительностью действия (гемопатии, известные геморрагические синдромы, диабетические ретинопатии, пожилой возраст, артериальная гипертензия, гастродуоденальные язвы, грыжи гиатуса, поражение печени, нарушение мозгового кровообращения).
Необходимо также регулярно контролировать свертываемость крови.
При гепаринотерапии необходимо контролировать:

1. время свертываемости (15—20 мин);
2. время Howel (1,5—2 раза);
3. ТЭГ (R между 1и2);
4. цельную кровь (IPT между 8 и 12);
5. гепаринемию (ниже 0,6 мг/мл).

При лечении непрямыми антикоагулянтами необходимо контролировать:

1. ТР (30—40 %, изолированное наблюдение недостаточно);
2. ТЭГ (PRP) (г+К=35—55 мин- R от 1 до 2);
3. время Quick (PPSA) (20—30 °/o);
4. тест Owren (PPSB) (10—20%).

Профилактическим мероприятием является также исключение сочетания лекарств, которые изменяют действие противосвертывающих средств- усиливают их действие (противовоспалительные — аспирин, феннлбутазон и мочегонные средства — колхисин, кннин, некоторые антибиотики — хлорамфеникол и др.) или тормозят (транквилизирующие средства, нейролептики, этиловый спирт).
ЛЕЧЕНИЕ
Легкие нарушения

Тяжелые нарушения

Второстепенные меры Искать местную причину,
терапевтическую ошибку, прежде чем решать вопрос о прекращении или повторении лечения

Осложнения без геморрагии связаны с токсичностью препаратов.

ГЕПАРИН
Сильная головная боль, тошнота, кожная эритема свидетельствуют о непереносимости, которая максимально проявляется анафилактическим шоком.
Аллопеция и остеопороз проходят после прекращения гепаринотерапии (они вызваны продолжительным лечением).
НЕПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ
Все они могут вызывать кожную эритему, нарушения функции желудка, аллопецию.
Специфическим для дикумаринов является некроз кожи и подкожной основы (самым классическим является некроз молочной железы). Он появляется на 4—8-й день и требует хирургического вмешательства.
Фенилиндан и дионы являются источником самых опасных осложнений:

1. агранулоцитоз самостоятельный или в сочетании с тромбопенией развивается вследствие блокады созревания медуллярных элементов. Обратное развитие его происходит к концу третьей недели или осложняется нарушением функции почек инфекционного генеза;
2. нарушения функции печени (цитолитические гепатиты);
3. нарушения функции почек (простая протеинурия, нефротический синдром или острая недостаточность почек встречаются изолированно).

Обычно этим осложнениям предшествуют более легкие нарушения: понос, температура, аденопатии, кожная эритема, гиперэозинофилия, моноцитоз, которые требуют изменения лечения.