Нарушения ритма сердца - неотложная терапия, анестезия и реанимация
Видео: Манекен для реанимации, интубации и дефибрилляции
Видео: Кардиологическое отделение НУЗ ДКБ Новосибирск
Глава 36 НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА
Ж. Фезенд (J. Faizende)
Если некоторые расстройства ритма сердца требуют особых исследований или комплексной терапии, осуществляемых только в кардиологическом центре, то практический врач должен уметь их различать и оказать первую помощь (рис. 49).
Правильный диагноз ставят на основании качественной записи ЭКГ (отсутствие помех, правильная калибровка). В клинических условиях анамнез и биохимические данные позволяют установить этиологический диагноз.
Нарушения ритма сердца, требующие срочной терапии (так как они существенно отражаются на гемодинамике), можно схематически разделить на тахикардии и брадикардия
ТАХИКАРДИИ
При тахиокардии частота сокращений сердца более 100 мин-1. Различают два вида тахикардии.
АРИТМИЧНЫЕ ТАХИКАРДИИ
В большинстве случаев это касается мерцания предсердий (МП). Оно вызывает функциональное нарушение лишь в том случае, если появилось внезапно (пароксизмальное) или очень быстро. Обратное развитие наступает в результате внутривенной дигитализации, например, введение 1—2 ампул седиланида в день до нормализации частоты сердечных сокращений (пульс в пределах 75—80уд./мин&ldquo-&lsquo-).
РИТМИЧНЫЕ ТАХИКАРДИИ
Ритмичные тахикардии объединяют суправентрикулярныг (SV) * и вентрикулярные (TV) ** тахикардии. Их необходимо уметь различать, так как при TV категорически противопоказаны препараты дигиталиса.
Все тахикардии с нормальным QRS (>0,12 с) являются SV.
Тахикардии с широким QRS (>1,12 с) трудно диагностировать. Здесь может идти речь о TSY с нарушением внутрижелудочковои проводимости, вторичной тахикардией или существующей до этого, но неизвестной блокадой ветви, или TV.
Действия блуждающего нерва (окулокардиальный рефлекс, массаж каротидного синуса, `быстрое внутривенное введение ампулы стриадина) не оказывают эффекта на TV, временно замедляют TSV и уменьшают тахикардию.
Суиравентрикулярная тахикардия
- Синусовая тахикардия является симптомом, устойчивость которого обусловлена этнологией. Она должна иметь связь с ее причиной.
- Мерцание предсердий является формой тахикардии, характеризующейся на ЭКГ зубцами постоянной частоты 300 мин-1 и частотой желудочковых сокращений чаще всего порядка 150 мин-1 (трепетание 2/1). Следовательно, любая ритмичная тахикардия порядка 150 мин-1 подразумевается как мерцание предсердий 2/1. Оно нормализуется внутривенной дигитализацией так же, как и фибрилляция предсердий, в ургентном случае восстанавливается дефибрилляцией.
- Предсердная тахисистолия хорошо переносится больным. Частота эндокардиальной аурнкулограммы большая (130— 250 мин-1) и постоянная. Ширина зубцов Р короткая с возвращением к изоэлектрической линии. Частота эндокардиальной аурикулограммы зависит от предсердно-желудочковой проводимости (1/1, 2/1). Часто отмечается предсердно-желудочковая блокада. Как и мерцание предсердий, она может быть вызвана интоксикацией дигиталисом. При этом необходимо прекратить лечение и ввести поляризующие растворы (10 % раствор глюкозы+инсулин+калий).
- Тахикардия Bouveret, или сливная тахикардия с резким началом и внезапным исчезновением, обычно хорошо переносится больным. Эндокардиальные вентрикулограммы имеют очень равномерные интервалы (частота 130—260 мин-1), постоянные у одного и того же больного. Зубец Р отличается от синусового зубца Р (отрицательный II, III, aVF). Приступ купируется воздействием на блуждающий нерв, что подтверждает диагноз.
Вентрикулярные тахикардии
Вентрикулярные тахикардии требуют оказания немедленной помощи в связи с теми гемодинамическими последствиями, которые они вызывают. Препараты дигиталиса противопоказаны. Электро;
- Наджелудочковые тахикардии.— Прим. ред.
** Желудочковые тахикардии.— Прим. ред.
кардиографический диагноз ставится при длительной записи на регистрационной ленте, показывающей:
- широкие QRS (больше 0,12 с);
- диссоциацию зубцов Р,
- наличие комплекса слияния или задержки.
Электрическая дефибрилляция является самым эффективным и`
самым безопасным методом для борьбы с ними.
Однако под контролем ЭКГ могут быть применены два препарата, но иногда и они опасны, так как расширение QRS предшествует переходу в желудочковую фибрилляцию, что требует их немедленного прекращения. Это касается аймалина (50 мг в шприце
- мл) или прокаинамида * (1 г в шприце 10 мл), которые вводят по 1 мл в течение минуты.
Тем не менее эти два препарата необходимы после уменьшения TV, чтобы избежать рецидива. При непрерывной инфузии к 250 мл
- % раствора глюкозы можно добавить 2—3 ампулы по 50 мг аймалина, 1 ампулу 1 г прокаинамида или 400 мг ксилокаина (или 20 мл 2 % ксилокаина), вводимого в течение 8 ч. Эта терапия позволяет уменьшить опасные желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) (полиморфные, ранние, групповые), так как они являются источником TV, особенно во время острой фазы инфаркта миокарда.
Поворот верхушки является особой формой TV, которая часто вызывается уменьшением калия, хронической брадикардией, гипомагниемией, передозировкой хинидиновых средств, ишемией миокарда.
Она требует:
- применения средств, стимулирующих работу сердца, таких как изопропилнорадреналин (изупрел)—5 ампул в 250 мл 5 % раствора глюкозы или атропина сульфат внутривенно 0,5—1 мг для учащения сокращений сердца;
- установки временного электростимулятора, увеличивающего безопасность;
- этиологического лечения, коррекции гипокалиемии.
Желудочковая фибрилляция равноценна остановке сердца и
приводит к смерти, если ее немедленно не устранить. Единственным лечением является срочное применение дефибрилляции в сочетании с методами реанимации (наружный массаж сердца, вспомогательная вентиляция). После восстановления нормальной деятельности сердца необходимо избегать рецидива, предупреждая желудочковые экстрасистолы.
БРАДИКАРДИИ
Брадикардии вызываются нарушением проводимости в отделе желудочков (синусовая брадикардия) или предсердно-желудочковом отделе (предсердно-желудочковая блокада).
- При синусовых брадикардиях последовательность комплексов ЭКГ нормальная, но частота снижена.
- Новокаинамид.— Прим. ред.
Острые брадикардия являются результатом повышения тонуса блуждающего нерва. Кроме того, они сочетаются с синдромом блуждающего нерва (тошнота, рвота, повышенное потоотделение). Они хорошо реагируют на атропина сульфат (внутривенно по
- 5 мг).
При хронических брадикардиях речь идет о дегенеративных нарушениях. Они подлежат тон же терапии, что и предсердно-желудочковая блокада. Они осложняются обмороком (типа Stockes — Adams), вызванным нарушением кровообращения в мозге или нарушением деятельности сердца, сопровождающимися приливами крови.
- Предсердно-желудочковые блокады I степени (PR больше 0,2 с) и
- степени (такие же периоды Luciani, Wenckebach) обычно являются симптоматическими. Блокады III степени с полным прекращением проводимости между предсердиями и желудочками могут хорошо переноситься больными, если частота сокращений желудочков стабильна и выше 48 мин-1. Однако во время неврологических или сердечных осложнений они требуют срочного лечения: двух, трех ударов кулаком по грудине иногда бывает достаточно, чтобы ускорить ритм сердца. В случае неудачи необходимо начать наружный массаж сердца в ожидании проведения инфузии изопропилнорадреналина (5 ампул в 250 мл 5 % раствора глюкозы) и контроля ЭКГ (наличие TV или поворот верхушки может потребовать применения дефибрилляции).
Таблица 19. Терапевтические фармакологические методы 
Необходимо поддерживать частоту сокращений сердца порядка 70 мин-1 в ожидании применения временного систолического электростимулятора, а в случае необходимости — постоянного ритмического стимулятора сердечной деятельности.
Выявленная гиперкалиемия требует применения симптоматического лечения: инфузия лактата гидрокарбоната или гипертонического раствора глюкозы с инсулином, а затем этиологического лечения (табл.19).
