Анестезия при родах

Цель анестезии при родах – эффективное облегчение боли матери и рождение ребенка, безопасное для нее и ребенка, сопровождающееся минимальным неблагоприятным действием на течение (исход) родов или не обладающее им.

Совершенствование обезболивания состоит в создании высокоэффективных и безопасных анестезиологических технологий с использованием низкодозовых комбинаций наркотиков и местных анестетиков, а также сведении к минимуму частоты возникновения побочных эффектов. Риск анестезии для матери также снижается благодаря высокой информированности о безопасных полезных эффектах регионарной анестезии при родах по сравнению с общей (например, при кесаревом сечении). Материнская смертность вследствие анестезии при родах снизилась менее чем до одного случая на 500 тыс. матерей.

Неблагоприятные эффекты действия родовой боли

Гипервентиляция, возникающая во время схваток, вызывает дыхательный алкалоз, приводящий:

• – к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево;
• – повышению сродства гемоглобина матери к кислороду;
• – снижению поступления кислорода к плоду.

Циклический характер боли при схватках может вызвать развитие гипервентиляционно-гиповентиляционного синдрома, в результате чего мать выдыхает так много углекислого газа во время схваток, что между ними находится в состоянии гиповентиляции. Кроме того, в этот период возможно развитие незначительной гипоксемии. Течение синдрома ухудшается под влиянием введения системных наркотических средств, так как они усиливают угнетение дыхания между схватками. Гипоксемию между схватками можно уменьшить с помощью дополнительной подачи кислорода. Кроме того, родовая боль приводит к повышению концентрации циркулирующих катехоламинов. a-Адренергические эффекты действия катехоламинов могут снизить маточный кровоток, а b2-адренергические эффекты могут нарушить сократимость матки.

Методы анестезии при родах

Нефармакологические методы облегчения родовой боли включают:

• обучение и психологическую профилактику (метод Ламазе),
• эмоциональную поддержку,
• массаж спины,
• гидротерапию,
• обратную биологическую связь,
• чрескожную электростимуляцию нервов,
• акупунктуру и гипноз (гипнорождение).

Научная оценка этих методов имеет противоречивые результаты. По данным большинства исследований, применение акупунктуры способствует уменьшению боли. Все перечисленные методы оказывают лучшее действие в начале первого периода родов, когда боль менее интенсивная. Кроме того, с их помощью можно снизить частоту применения фармакологических препаратов.

Фармакологические методы включают:

1. парентеральное введение наркотических препаратов,
2. регионарную (эпидуральную, спинномозговую, комбинированную спинально-эпидуральную, парацервикальную, каудальную и пудендальную),
3. ингаляционную анестезию при родах.

Видео: Как делается эпидуральная анестезия при родах?

Парентеральное введение наркотических препаратов для облегчения родовой боли обладает ограниченной эффективностью. Эти средства наиболее эффективны в начале первого периода, когда боль, в первую очередь, висцеральная и менее интенсивная. Все опиоиды быстро проникают через плацентарный барьер и могут вызвать угнетение дыхания новорожденного (в зависимости от дозы и времени рождения ребенка). Кроме того, они уменьшают вариабельность сердечного ритма плода (не всегда вследствие развития ацидоза у плода) и нарушать кормление грудью новорожденного. Фентанил и налбуфин у новорожденных имеют самые короткие периоды полураспада среди всех обычно применяемых парентеральных наркотических препаратов.

Нейроаксиальная аналгезия (введение лекарственного препарата в позвоночный столб) – самый эффективный способ облегчения родовой боли. Ее наиболее распространенная форма – поясничная эпидуральная аналгезия. Применение этого метода обезболивания в масштабе всей страны выросло до 60%. Нейроаксиальную анестезию при родах можно применять для обеспечения облегчения боли в первом и втором периоде родов. С помощью инъекции местного анестетика большей концентрации можно усилить и распространить блокаду при кесаревом сечении или послеродовой перевязке труб. При условии, что у рожающей пациентки возникают регулярные болезненные схватки, в определенной степени открытия шейки матки, при которой следует проводить эпидуральную аналгезию, необходимости нет. По современным представлениям, сначала до уровня чувствительности ТX вводят первичный болюс местного анестетика (бупивакаин, ропивакаин или лидокаин) и наркотического препарата (фентанил или суфентанил). В дальнейшем проводят инфузию разведенного раствора тех же препаратов до родоразрешения. Проведение боли в первом периоде родов происходит по симпатическим волокнам, входящим в спинной мозг между ТX и LII. Можно использовать разведенные растворы, применение которых позволяет женщине ходить (так называемая прогулочная эпидуральная аналгезия при родах). Цель их введения – предотвращение двигательного блока для сведения к минимуму любых неблагоприятных последствий потуг матери во втором периоде.

При пудендальной блокаде происходит обезболивание соматических афферентных нервных волокон, входящих в спинной мозг на уровне крестцовых сегментов SII-SIV. Обычно она эффективна при облегчении боли в области промежности во втором периоде родов, боли при эпизиотомии и зашивании эпизиотомной раны. Ее проведение не облегчает боль во время схваток.

Анестезия при кесаревом сечении

Выбор обезболивания при кесаревом сечении определяется экстренностью операции, наличием или отсутствием эпидурального катетера, состоянием пациентки, осложнениями беременности и противопоказаниями к регионарной анестезии. Всем женщинам, нуждающимся в анестезии во время операции, необходимо обследование воздухопроводящих путей независимо от экстренности вмешательства. Также следует собрать краткий анамнез. Если данные анамнеза или объективного обследования указывают на возможное затруднение интубации, пациентке проводят регионарную анестезию, ненаркотизированную интубацию или начинают операцию под местной анестезией.

Противопоказания к регионарной анестезии

Абсолютные противопоказания: отказ пациентки- коагулопатия- инфицирование места инъекции- выраженная гиповолемия с продолжающейся потерей крови.

Относительные противопоказания (выборочные): предыдущее оперативное вмешательство на спине (включая размещение пластины Харрингтона)- некоторые пороки сердца (особенно аортальный стеноз)- повышенное внутричерепное давление

Факторы, предполагающие затруднение интубации

• Ожирение, короткая шея
• Ограничения сгибания и разгибания шеи на уровне атлантозатылочного сустава
• Короткое расстояние между подбородком и подъязычной костью (недоразвитие подбородка)
• Ограниченное открытие рта
• Неправильный зубной ряд или прорезывание зубов
• Избыточность тканей в ротоглоточной области
• Большой язык

Всем пациенткам проводят премедикацию растворимым антацидным средством и размещают мониторы, включая неинвазивные мониторы артериального давления, электрокардиограф и пульсоксиметр. Выполняют смещение матки в левую сторону. Обеспечивают дополнительное введение кислорода. До регионарной анестезии осуществляют нагрузку кристаллоидами (болюсное введение растворов в течение 30-60 мин).

Для планового или срочного кесарева сечения (неэкстренного) предпочтительнее регионарная анестезия, что связано с возможностью поддержания дыхания. Основные причины материнской смертности, связанной с анестезией и характерные для общего наркоза, – осложнения, сопровождающиеся остановкой дыхания. Наркоз способствует увеличению материнской смертности, связанной с анестезией, в 16 раз по сравнению с регионарной анестезией при родах. Более высокий риск возникновения дыхательных осложнений у рожениц, чем у небеременных, связан:

• – с в 8 раз более высокой частотой возникновения неудач при интубации;
• – увеличением потребления кислорода на 60%;
• – снижением функциональной остаточной емкости легких, приводящим к уменьшению запасов кислорода;
• – повышением риска аспирации.

При неприемлемости эпидуральной анестезии при родах нередко выполняют спинномозговую блокаду.

Наркоз при кесаревом сечении применяют в трех ситуациях, когда имеются:

1. – крайняя экстренность при отсутствии функционирующего эпидурального катетера;
2. – противопоказания для регионарной анестезии;
3. – неудачное проведение регионарной анестезии.

При относительных противопоказаниях к регионарной анестезии при родах польза от нее нередко превышает риск у беременной.

Протокол наркоза при кесаревом сечении включает прием внутрь растворимого антацидного средства(натрия цитрата), рутинный мониторинг, смещение матки влево, преоксигенацию по крайней мере в течение четырех вздохов, быструю последующую индукцию анестезии с давлением на перстневидный хрящ, интубацию для предотвращения регургитации и аспирации желудочного содержимого. Операцию можно начинать после подтверждения правильности установки эндотрахеальной трубки на основании содержания СО2 в конце спокойного выдоха и аускультативных данных.

К препаратам для индукции наркоза относят пропофол (чаще всего), тиопентал натрия, этомидат (при нестабильности сердечно-сосудистой системы) и кетамин (для пациенток с гиповолемией или бронхиальной астмой). Для ускорения интубации применяют миорелаксант сукцинилхолин (при отсутствии противопоказаний), отличающийся быстрым началом и короткой продолжительностью действия. При противопоказаниях к его применению используют векурония бромид или рокурония бромид. Доставку кислорода до родоразрешения поддерживают на уровне от 50 до 100%, кроме того, возможно добавление к нему оксида азота. После индукции для сведения к минимуму расслабления матки вводят умеренный объем сильного ингаляционного препарата (половину минимальной альвеолярной концентрации). Наркотические средства можно применять после рождения ребенка. Это позволяет снизить необходимость в ингаляционной анестезии и облегчить боль в послеоперационном периоде, то есть это будет и анестезия после родов. Для сведения к минимуму риска аспирации пациентку экстубируют после полного восстановления сознания.

Польза раннего анестезиологического консультирования

Общей анестезии при родах можно избежать при уже установленном эпидуральном катетере. Именно поэтому желательно сразу отбирать пациенток с повышенной необходимостью в выполнении и женщин с нормальной потребностью в ней, но высоким риском проведения анестезии при родах. Первой группе пациенток во избежание риска выполнения экстренного кесарева сечения под общей анестезией рекомендуют раннюю установку эпидурального катетера (например, при тазовом предлежании, многоплодной беременности, недоношенности, крупном плоде, измененном сердцебиении плода, тяжелой преэклампсии, патологическом ожирении). Плод также получает пользу от улучшения маточного кровотока и контролируемого рождения, которые обеспечивает эпидуральная аналгезия при родах.

Матери с особенно высоким риском анестезии при родах должны получать дородовую консультацию по поводу значимых предсуществующих медицинских состояний (например, при нарушении проходимости дыхательных путей), дыхательных, сердечно-сосудистых или неврологических заболеваний, операций на позвоночнике и ожидаемой или известной предрасположенности к злокачественной гипертермии.

Непредсказуемые последствия анестезии при родах

Продолжительность первого периода родов у пациенток, которым проводят эпидуральную аналгезию по поводу родовой боли, не изменена, но второй период может увеличиться в среднем на 15 мин. Теоретически это связывают с влиянием на продукцию эндогенного окситоцина, ПГF2a и других гормонов, ответственных за развитие родов. Удлинение второго периода также может быть следствием нарушения способности к потугам (маловероятно, если двигательного блока избежали путем соответствующей регуляции эпидуральной инфузии) или снижения желания пациентки тужиться в связи с блокадой чувствительности. Последнее можно преодолеть соответствующей подготовкой и снижением или остановкой эпидуральной инфузии.

Видео: Анестезия при родах. Обезболивание родов. Как обезболивают роды

Другие побочные эффекты и осложнения регионарной анестезии при родах включают лихорадку (повышение температуры тела на 0,5 градуса), головную боль, боль в спине. Связь с лихорадкой матери может быть следствием:

• – нарушения терморегуляции;
• – препятствия передаче импульсов от периферического терморецептора к ЦНС;
• – миграции тепла к периферии в результате расширения сосудов;
• – дисбаланса между продукцией и потерей тепла у матери (сниженной гипервентиляции, сниженного потоотделения, усиления дрожи).

Риск возникновения головной боли от спинномозговой анестезии при родах составляет около 1-2%, а при эпидуральной анестезии при родах – менее 1%. Она может возникать при случайном проколе мозговой оболочки («влажная» пункция). Постуральная головная боль склонна к самоограничению и обычно проходит в течение 5-7 дней. Спинномозговая жидкость вытекает через отверстие в оболочке, что приводит к снижению внутричерепного давления. Отличительная черта такой боли – выраженная позиционная зависимость: в положении на спине боль слабая или совсем отсутствует, а в положении сидя или стоя выраженная головная боль начинается внезапно. Отверстие в оболочке заживает примерно в течение 1 нед, кроме того, его можно закрыть эпидуральным кровяным пластырем. Симптоматическое лечение включает применение наркотических препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, кофеина и суматриптана, а также ношение бандажа.

Вероятно, связи между длительной болью в спине и эпидуральной аналгезией при родах нет. Риск возникновения новой хронической боли в спине у рожениц высок (до 47%), несмотря на то, проводили им эпидуральную анестезию или нет.