Многоплодные роды

Ведение многоплодных родов имеет свои особенности и требуют особых условий:

• Перинатальный центр второго или третьего уровня.
• Родильный зал, оборудованный для экстренного проведения кесарева сечения.
• Катетеризация вены большим катетером (например, 16-го размера) для быстрого введения инфузионных растворов и крови.
• Заготовленная кровь для переливания.
• Возможность постоянного мониторинга сердцебиения плода.
• Присутствие анестезиолога для экстренного введения нитроглицерина или дачи общего наркоза при необходимости внутриматочного вмешательства или кесарева сечения для извлечения второго плода.
• Готовность двух акушеров-гинекологов, один из которых владеет навыками внутриматочных вмешательств и извлечения второго плода.
• Наличие методов визуализации (например, УЗИ) для точного установления положения и предлежания близнецов.
• Присутствие двух педиатров, один из которых владеет реанимацией новорожденных.
• Необходимое количество акушерок для ассистирования во время родов и приема новорожденных.

При моноамниотической двойне из-за высокого риска развития патологии пуповины на сроке 34-36 нед выполняют кесарево сечение.

Видео: Роды близнецов, рождая в 32 недели

Многоплодные роды при затылочном предлежании обоих плодов

Выбор наиболее безопасного метода родоразрешения для матери и плодов зависит от точной оценки предлежания последних. Согласно условным обозначениям, предлежащий плод обозначают буквой «A», второй – буквой «B». Чаще всего (в 50% случаев) обнаруживают затылочное предлежание обоих плодов, реже – затылочно-тазовое, тазово-затылочное и тазово-тазовое.

При затылочном предлежании обоих плодов многоплодные роды ведут как при одноплодной беременности. Во время них следует проводить постоянный мониторинг ЧССП. Для борьбы с гипотонией матки применяют окситоцин. После рождения первого близнеца (А) пуповину пережимают и перерезают, но забор пуповинной крови не выполняют до рождения второго близнеца (B). Это позволяет предупредить возникновение кровотечения через сосудистые анастомозы плаценты у неродившегося плода. Для уточнения предлежания и положения второго плода выполняют влагалищное обследование. Если он все еще находится в затылочном предлежании, ожидают спонтанного родоразрешения. При необходимости для рождения головки второго плода применяют щипцы или вакуум-экстрактор. Ввиду того что у второго плода высок риск выпадения петель пуповины, отслойки плаценты и неправильного положения, необходим постоянный мониторинг частоты сердечных сокращений.

После рождения второго плода выполняют забор крови из пуповины, после чего рождается плацента. С оболочками следует обращаться очень осторожно, поскольку они помогают установить зиготность близнецов. После рождения плаценты контролируют тонус матки, так как при многоплодии высока частота развития послеродовой атонии и кровотечения.

Видео: Как принимают роды у коровы?

Тактика при других видах положения и предлежания

Многоплодные роды в тазовом предлежании имеют высокий риск повреждения плода. Тазово-тазовое и тазово-затылочное предлежание – показание к кесареву сечению. При составлении плана многоплодных родов при затылочно-тазовом и тазово-поперечном предлежании врач вместе с беременной должен обсудить метод родоразрешения. Нет убедительных доказательств преимущества выполнения кесарева сечения при затылочно-тазовом предлежании: затруднения при извлечении плода в тазовом предлежании могут привести к выпадению петель пуповины, ущемлению головки, травмам шеи и асфиксии. Для профилактики ущемления головки анестезиолог для расслабления матки вводит внутривенно или назначает сублингвальный прием нитроглицерина. Если акушер не в состоянии справиться с возможными осложнениями многоплодных родов, следует отдать предпочтение кесареву сечению.

Последствия многоплодных родов

Высокая перинатальная смертность при родах двойней (30-50 случаев/1000 родов), которая примерно впятеро выше, чем при одноплодной беременности, преимущественно обусловлена недоношенностью и врожденными пороками плодов. Важным фактором считают асфиксию при рождении, поэтому перинатальная смертность вторых плодов вдвое выше, чем первых. Осложнения, связанные с родовыми травмами, у вторых плодов возникают вчетверо чаще, чем при одноплодной беременности, и вдвое чаще, чем у первых плодов. Врожденные пороки и мертворождения – причина трети случаев перинатальной смерти. Мертворождения близнецов при многоплодных родах случаются вдвое чаще, чем при одноплодной беременности. Десятая часть случаев перинатальной смерти обусловлена внутримозговыми кровоизлияниями, асфиксией и гипоксией.

Причины перинатальной заболеваемости и смертности при многоплодных родах

• Респираторный дистресс-синдром.
• Родовые травмы.
• Внутримозговые кровоизлияния.
• Асфиксия при рождении.
• Гипоксия при рождении.
• Врожденные пороки развития.
• Мертворождение.
• Недоношенность.

Церебральный паралич после многоплодных родов регистрируют вчетверо чаще. Увеличение заболеваемости при многоплодии связано с аномалиями плаценты, строения плодов и течения родов. Низкая масса при рождении (средняя масса тела близнецов при рождении составляет 2395 г, тогда как детей, рожденных в результате одноплодной беременности, – 3377 г), недоношенность и ЗВУР способствуют возникновению стойких повреждений головного мозга. Высокая частота врожденных пороков и родовых травм при многоплодных родах (как при оперативном, так и при естественном родоразрешении) приводит к росту количества неблагоприятных исходов для детей. В постнатальном периоде близнецы в возрасте до 4 лет в среднем имеют более низкий рост и меньшую массу тела, чем дети от одноплодной беременности.

Преждевременные многоплодные роды

Относительные противопоказания к токолизу включают срок беременности до 34 нед, задержку роста одного и более плодов с ухудшением биофизического профиля, а также преэклампсию. Массивный токолиз обычно проводят препаратами, неблагоприятно влияющими на сердечно-сосудистую систему матери, такими как b-адреномиметики, магния сульфат и блокаторы медленных кальциевых каналов. Эти средства, особенно в комбинации с антенатальной глюкокортикоидной терапией, вызывают перегрузку объемом и сердечную недостаточность у пациентки.

Многоплодная беременность тремя плодами и больше

Хотя беременность с большим количеством плодов (тремя и более) теоретически может быть результатом расщепления эмбриона и полиовуляции, в настоящее время чаще всего ее причиной является индукция овуляции. Частота рождения троен в общей популяции составляет один случай на 8000 родов, а четырех детей – один случай на 700 000 (в связи с широким распространением ВРТ – один случай на 3000 родов). За последние 20 лет эти показатели увеличились в 3 раза.

Чем больше плодов в матке, тем выше риск невынашивания. Средняя продолжительность беременности тремя плодами составляет 33 нед, четырьмя – 29 нед. Средняя масса плодов достигает 1818 г и 1395 г соответственно. Теоретически ведение многоплодных родов при количестве плодов, превышающем два, соответствует таковому при двойнях, но на практике в большинстве случаев вместо многоплодных родов выполняют кесарево сечение, что позволяет снизить заболеваемость среди недоношенных детей. Перинатальная смертность при беременностях тремя и четырьмя плодами составляет 50-100 случаев на 1000 многоплодных родов, что вдвое выше, чем для близнецов.