Многоплодная беременность

По опубликованным данным, частота спонтанных многоплодных беременностей наибольшая среди предста­вителей негроидной расы и индийцев, несколь­ко ниже она среди уроженцев Северной Европы, наименьшая — представителей монгольской расы.

Многоплодная беременность составляет в Бельгии 1 случай на 56 родов, в США среди афроамериканцев — 1:70, среди бе­лых — 1:88, в Италии — 1:86, в Греции — 1:130, в Японии — 1:150, в Китае — 1:300. Разница зависит в основном от частоты двуяйцовых двоен. Частота спонтанных троен составляет в США 1 на 862 ро­дов, четверен — 863 родов. На частоту однояйцо­вых двоен расовые и наследственные факторы не влияют (3-5:1000). Частота двоен по данным УЗИ в 12 нед. беременности (3-5%) значительно выше, чем в более поздние сроки. Часть многоплодных беременностей превращается в одноплодные за счет исчезновения второго плода. Хотя частота спонтанного много­плодия не меняется, в целом она растет вследствие все большего распространения современных мето­дов лечения бесплодия — стимуляции овуляции кломифеном и гонадотропином и экстракорпо­рального оплодотворения. Двойни родятся в 2,5 % родов, но составляют 20 % новорожденных с очень низкой массой тела.

Причины многоплодной беременности

Возникновение однояйцовых двоен от генетических факторов не зависит. Многопло­дие чаще наблюдается начиная с 3-й беременности, у женщин более старшего возраста с отягощенной многоплодием наследственностью. Оно возникает в результате одновременного созревания в яичнике нескольких фолликулов. Описано и наличие двух яйцеклеток в одном фолликуле как наследствен­но обусловленный фактор многоплодия. У пред­расположенных к многоплодной беременности женщин повышен уровень гонадотронина. Разнояйцовое многопло­дие часто наблюдается у женщин, лечившихся от бесплодия.

Сросшиеся двойни (сиамские близнецы) встре­чаются с частотой 1 случай на 50 000 родов. По-ви­димому, они возникают в результате относительно позднего разделения оплодотворенной яйцеклетки или развития двух отдельных эмбрионов в одном плодном, пузыре. Последнее часто приводит к ги­бели плодов вследствие перепутывания пуповин и пережатия их сосудов. Прогноз для живорож­денных сросшихся двоен зависит от возможности хирургического разделения общих жизненно важ­ных органов. По локализации сращений различа­ют торакоомфалопагов (28%), торакопагов (18%), омфалопагов (10%), краниопагов (6%) и неполное удвоение (10%). Среди сросшихся близнецов пре­обладают девочки.

Можно предположить, что возникновение дво­ен с большой разницей в размерах плодов иногда объясняется сверхоплодотворением, т. е. опло­дотворением еще одной яйцеклетки в результате нового полового акта при наличии в организме ранее оплодотворенной яйцеклетки, или суперфетацией — оплодотворением и последующим раз­витием яйцеклетки при наличии уже развиваю­щегося в матке плода.

Диагностика многоплодной беременности

Диагноз многоплодной беременности предпола­гается на основании размера матки, превышающего срок беременности, выслушивания сердцебиения двух плодов, повышения уровня сывороточного а-фетопротеина и человеческого хорионического гонадотропина и подтверждается УЗИ. В 90% слу­чаев многоплодие диагностируется до родов.

Видео: Многоплодная беременность | Факторы риска. Зачатие близнецов

Монозиготные и дизиготные двойни. Опре­деление одно- или двуяйцовой природы двоен представляет интерес для последующего изучения влияние наследственных, средовых факторов на развитие и их роль в генезе заболеваний. Разно­полые двойни всегда разнояйцовые. У однополых двоен при рождении следует тщательно осма­тривать плаценты. Позже судить о том, является двойня одно- или двуяйцовой, можно на основании физических характеристик, подробного изучения антигенов эритроцитов, антигенов главного ком­плекса гистосовместимости, индивидуальных осо­бенностей ДНК. Однако и однояйцовые близнецы могут отличаться физическими характеристиками и познавательными способностями, так как неоди­наковы условия их развития в матке, митохондри­альный геном, модификации посттрансляционных генных продуктов, экспрессия ядерных генов в от­вет на средовые факторы (например, питание).

Осмотр плаценты. При наличии двух отдель­ных плацент, что имеет место в 75 % случаев, двой­ня всегда дихориальная, но необязательно двуяйцовая, так как в процессе ее развития, начиная со стадии первого деления или морулы, могут воз­никнуть не только два амниона, но и два хориона и даже две плаценты. Дихориальными и диамниотическими является треть однояйцовых двоен.

Видео: Многоплодная беременность

Единая внешне плацента бывает как у однояй­цовых, так и у двуяйцовых двоен, однако при тща­тельном изучении оказывается, что у двуяйцовых двоен два хориона, которые пересекаются между местами прикрепления пуповин, и два амниона. Отдельные или слившиеся дихориальные плацен­ты могут быть неодинаковыми по размеру. Плод, прикрепленный к меньшей плаценте или меньшей части общей плаценты, обычно имеет меньший размер, а иногда и пороки развития. При истин­ной монохориальности можно предполагать, что двойня однояйцовая. Такая двойня обычно имеет два амниона, но плацента у нее одна.

Многоплодная беременность предрасполагает к многоводию, рвоте беременных, гестозу, дородовому излитию околоплодных вод, предлежанию сосудов, оболочечному прикреплению пуповины, аномальному (тазовому) предлежанию, преждевременным родам. Плоды, рождающиеся вторыми, более подвержены гипоксии и болезни гиалиновых мембран. У дво­ен, преимущественно однояйцовых, может иметь место фетофетальная трансфузия. У них чаще, чем у одиночных плодов, встречаются задержка внутриутробного развития и врожденные пороки. Последние связаны со сдавлением в матке (врож­денный вывих бедра), сосудистыми сообщениями с эмболизацией (атрезия подвздошной кишки, порэнцефалия, аплазия кожи) или без нее (акардия) и неизученными факторами, сопутствующими многоплодию (сросшиеся двойни, анэнцефалия, миеломенингоцеле).

У однояйцовых двоен часто наблюдаются ано­малии сосудов плаценты. В монохориальной пла­центе они обычно образуют анастомозы, в том чис­ле артериоартериальные, веновенозные, артериовенозные, иногда весьма причудливые. К дисбалансу и недостаточному кровоснабжению какого-либо из плодов это обычно не приводит. Кровоток в артериоартериальных анастомозах преобладает над кровотоком в венах, и кровь легко перемещается из сосудистого русла одного плода в сосудистое русло другого. Веновенозные анастомозы дают ту же картину, но встречаются реже. Сочетание артериовенозных и веновенозных анастомозов на­блюдается при акардии. Этот редкий (1 случай на 35000 родов) летальный порок развития возникает вследствие извращения кровотока в артериях пло­да. Для устранения сердечной недостаточности у жизнеспособного плода разрушают анастомоз ла­зером или проводят внутриутробную окклюзию со­судов пуповины плода с акардией. В редких случа­ях многоплодной беременности имеется одна пуповина, от которой выше места прикрепления к плаценте отходит вторая. Плод, которому она принадлежит, обычно имеет пороки развития и погибает внутриутробно. Для монохориальных двоен характерна большая разница в размерах.

При синдроме фетофетальной трансфузии во время многоплодной беременности у одного плода имеет место одномоментная или постоянная кровопотеря в вены другого. У пло­да-реципиента развивается полицитемия, у плода донора — анемия. Последний отстает во внутри­утробном развитии. Как правило, при постоянной кровопотере разница между плодами в уровне гемоглобина достигает 4 г/л, в массе тела — 20%. Для фетофетальной трансфузии характерно многоводие. Для спасения жизни плоду-донору может сразу после рождения потребоваться переливание крови, а плоду-реципиенту — частичное обменное переливание крови. При внутриутробной гибели и мацерации плода- донора поступление его богатой тромбопластином крови в кровоток реципиента может привести к ги­бели последнего вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания и генерализован­ного тромбоза мельчайших артериол сгустками фибрина. Чтобы спасти обоих плодов или хотя бы одного из них, матери назначают дигоксин, прово­дят аспирацию околоплодных вод при многоводии, лазерное или фетоскопическое разруше­ние анастомоза, а иногда и избирательное прекра­щение развития одного из плодов.

Постнатальная идентификация. При решении вопроса, является ли двойня однояйцовой, опира­ются на следующие физические критерии:

• однояйцовые двойни всегда однополые;
• многие черты, в том числе особенности ушных раковин и зубов, у них сходны не менее, чем симметричные структуры у одного и того же человека;
• их волосы одинаковы по цвету, фактуре, на­личию или отсутствию завитков и распределе­нию;
• цвет глаз не различается даже по оттенку;
• кожа имеет одинаковый цвет и фактуру (однако невусы могут иметь разную форму и располо­жение);
• стопы и ладони одинаковы по форме и размеру;
• антропометрические показатели сходны.

Прогноз

При многоплодной беременности осложнения и преждевременные роды наблюдаются чаще. Пери­натальная смертность у монохориальных двоен от­носительно высока, но неонатальная смертность не отличается от таковой у новорожденных с той же массой тела от одноплодной беременности. Посколь­ку многоплодная беременность часто заканчивается преждевременными родами, в целом многоплодие сопровождается относительно высокой неонаталь­ной смертностью. Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 4 раза выше, чем при одноплодной. При моноамниотических двойнях часто пуповины перепутываются и плоды погибают от асфиксии. В родах при многоплодной беременности риск гипоксии теоретически выше для второго плода, так как после рождения первого плода может отделиться плацента, осла­беть схватки или начаться закрытие шейки матки. Кроме того, у второго плода нередко наблюдает­ся тазовое предлежание или обвитие пуповиной. В постнатальный период дети с массой тела меньше соответствующей гестационному возрасту подвер­жены гипогликемии. Заметная разница антропоме­трических показателей между монохориальными близнецами обычно сглаживается к б-месячному возрасту. Многоплодная беременность четырьмя плодами и более сопровождается чрезвычайно высоким риском их гибели, поэтому развитие 2-3 из них прерывают пу­тем трансабдоминальной интраторакальной инъек­ции хлористого калия. При однояйцовых двойнях высока вероятность внутриутробной гибели одного плода, церебрального паралича и задержки пси­хомоторного развития у выжившего плода.

Ведение

Благодаря пренатальной диагнос­тике акушер и педиатр имеют возможность в слу­чае многоплодной беременности подготовиться к появлению на свет новорожденных группы риска и обеспечить тщательное наблюдение во время родов, в ран­ний неонатальный период, когда экстренная по­мощь может понадобиться в связи с асфиксией или синдромом фетофетальной трансфузии. Показания к переливанию крови при тяжелой анемии у плода-донора или частичному обменному переливанию крови при полицитемии у плода-реципиента оце­ниваются исходя из клинической ситуации.