Неправильное положение плода

Термин «неправильное положение плода» подразумевает любое его положение, кроме продольного в затылочном предлежании (тазовое, лицевое, лобное предлежание). В формировании неправильного положения плода участвуют как фетальные, так и материнские факторы. Наиболее частый вариант неправильного положения – продольное в тазовом предлежании.

Тазовое предлежание

Неправильное положение плода считают тазовым, когда в сторону таза обращены ягодицы или нижние конечности плода. Частота такого предлежания – 4%. До 28-й недели гестации оно свойственно 25% плодов. По мере роста плод переходит в головное предлежание, что наиболее соответствует форме матки. К 34-й неделе гестации большинство плодов находится в продольном положении и затылочном предлежании.

Этиология

Основной фактор, предрасполагающий к тазовому предлежанию, – недоношенность. Около 20-30% детей, родившихся в результате одноплодной беременности в тазовом предлежании, имеют низкую массу при рождении (меньше 2500 г). Тем не менее структурные аномалии плода (например, гидроцефалия) могут ограничивать его способность к затылочному предлежанию. При тазовом предлежании распространенность структурных аномалий превышает 6%, что в 2 раза выше, чем при головном предлежании. Другие этиологические факторы включают аномалии матки (например, двурогая матка), многоплодие, предлежание плаценты, многоводие, узкий таз и новообразования в малом тазу, перекрывающие родовой канал.

Видео: Тазовое предлежание. Что это такое, какие виды бывают. Чем опасно тазовое предлежание.

Классификация

Выделяют три основных вида тазового неправильного положения плода: ягодичное, ягодично-ножное и ножное. При ягодичном предлежании обе ножки ребенка согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленях, а при ягодично-ножном – обе ножки ребенка согнуты в тазобедренных суставах и одна или обе – в коленных (положение «сидя на корточках»). При ножном предлежании одна или обе ножки ребенка разогнуты в тазобедренных суставах и одно или оба колена или обе стопы расположены ниже уровня ягодиц. К сроку родов 65% тазовых предлежаний становятся чисто ягодичными, 25% – ягодично-ножными и 10% – ножными.

Видео: 34 неделя. Вторая беременность. Узи-скрининг. Косое положение плода

Диагностика

Диагноз тазового предлежания часто основан на применении приемов Леопольда, когда плотную головку плода пальпируют в дне, а более мягкий тазовый конец занимает нижний маточный сегмент над симфизом. При ягодичном предлежании при родах через влагалище удается пропальпировать ягодицы, анус, крестец и седалищные бугры плода, при ягодично-ножном – ягодицы, стопы и лодыжки, а при ножном – одну или обе стопы. Для установления диагноза неправильного положения плода требуется УЗИ.

Ведение беременности

Исключение аномалий плода и матки. Если до 34-й недели беременности есть подозрение на тазовое предлежание, в целях обнаружения миомы, аномалий развития матки или структурных аномалий плода следует изучить результаты всех предыдущих исследований. Затем женщину необходимо направить на УЗИ.

Наружный поворот на головку – процедура, во время которой акушер под ультразвуковым контролем руками снаружи поворачивает плод, чтобы он перевернулся в головное предлежание. Наружный поворот на головку допустим перед срочными родами до начала родовой деятельности. Поворот не проводят до 36-37-й недели беременности, поскольку недоношенный плод часто спонтанно возвращается в тазовое предлежание. Процедуру следует выполнять в стационаре, оборудованном для экстренного кесарева сечения, поскольку существует небольшой риск возникновения отслойки плаценты и компрессии пуповины. В связи с вероятностью экстренной операции, пациентка должна воздерживаться от приема пищи в течение 8 ч перед поворотом. Кроме того, заранее необходимо обеспечить внутривенный доступ. Противопоказания к повороту плода на головку: маточно-плацентарная недостаточность, плацентарное предлежание, ухудшение состояния плода, гипертензия, ЗВУР, маловодие и рубец на матке. С первого раза поворот удается осуществить в 35-76% случаев. Хотя наружный поворот плода на головку снижает частоту кесарева сечения, на показатель перинатальной смертности он никак не влияет. Только 2% перевернутых плодов к моменту родов снова возвращаются в тазовое предлежание.

Ведение родов

Видео: Тазовое предлежание плода или как перевернуть ребенка | Моя история

Роды при неправильном положении плода через естественные родовые пути. До публикации результатов рандомизированных исследований, где было показано, что роды при тазовом предлежании не сопровождаются ростом перинатальной смертности по сравнению с плановым проведением кесарева сечения, влагалищное родоразрешение осуществляли только в некоторых центрах и только по строгим критериям. В большинстве учреждений тазовое предлежание считают показанием к кесареву сечению, что обусловлено риском выпадения петель пуповины, ущемления последующей головки, асфиксии при рождении и родовой травмы.

Критерии, необходимые для влагалищного родоразрешения при тазовом неправильном положении плода

Ягодичное или ягодично-ножное предлежание.

Срок беременности более 36 нед.

Видео: фильм Тазовое предлежание плода © Breech presentation

Предполагаемая масса плода 2500-3800 г.

оловка в согнутом положении.

Нормальные размеры таза по данным рентгенографической пельвиометрии или анамнеза (роды крупным плодом).

Отсутствие других показаний к кесареву сечению.

Присутствие анестезиолога.

Опытный акушер-гинеколог.

Присутствие ассистента для направления головки в сторону таза.

Поскольку при тазовом предлежании кесарево может быть затруднено, владение навыками выполнения пособия при тазовом неправильном положении плода остается актуальным. После того как плод родился до пупка, проводят низводящую тракцию до появления в половой щели углов лопаток. После их рождения каждое плечико выводят с помощью умывательного движения вдоль грудной клетки так, что в полости таза остается только головка. После рождения плечиков пальцем, введенным в рот плода, головку удерживают в согнутом положении. Указательным и средним пальцами другой руки захватывают плечевой пояс плода. Тракции проводят наружной рукой сначала вниз и на себя, затем вверх. Некоторые акушеры используют щипцы Пайпера, и этот метод сопровождается минимальной травматизацией плода.

Кесарево сечение

Во время родов в тазовом неправильном положении плода последней рождается самая крупная часть – головка плода. Если плод недоношенный, то его живот (у недоношенных он намного меньше головки), ножки и туловище могут родиться через не полностью раскрытую шейку матки, отчего последующая головка задерживается, у плода развивается асфиксия и возрастает риск возникновения родовой травмы. Недоношенный плод в тазовом предлежании – показание к кесареву, что связано с несоответствием размеров головки и живота. В настоящее время кесарево при тазовом предлежании выполняют как при недоношенном, так и при доношенном плоде, но если не уделить должного внимания рождению ручек и головки, риск возникновения значительной травмы все равно сохраняется.

Осложнения и исход

Даже при оптимальной тактике перинатальная смертность при тазовом предлежании составляет около 25 случаев на 1000 живорожденных (при родах в головном предлежании – 12-16 случаев). Если исключить недоношенных детей и детей, рожденных от многоплодной беременности, смертность при тазовом неправильном положении плода все равно выше, чем при затылочном. Факторы, влияющие на перинатальную заболеваемость и смертность, включают летальные врожденные пороки развития, недоношенность, родовые травмы и асфиксию. Последняя чаще связана с выпадением петель пуповины в родах или пережатием ее последующей головкой. Родовая травма может произойти при чрезмерных тракциях: возможно повреждение плечевого сплетения (паралич Эрба), глотки и печени плода.

Лицевое предлежание плода

Лицевое неправильное положение – максимальная степень разгибания головки, при которой предлежащей частью служит лицо плода. Частота составляет один случай на 500 родов.

Этиология

Этиология лицевого предлежания точно не выяснена. В родах в затылочном предлежании головка плода сгибается и затылок становится ведущей точкой. К факторам, способствующим вступлению головки в таз в разогнутом состоянии, относят недоношенность, много родов в анамнезе и врожденные пороки плода (например, диффузный зоб).

Диагностика

Диагностика лицевого предлежания базируется на результатах влагалищного обследования в родах, при котором можно пальпаторно определить мягкие ткани рта и носа плода, расположенные рядом со скуловыми костями и глазницами. Подтверждают лицевое предлежание с помощью УЗИ или рентгенографии. Поскольку при анэнцефалии плод всегда находится в лицевом предлежании, прежде всего, следует исключить именно этот порок развития.

Механизм родов

Позицию при лицевом неправильном положении определяют по расположению подбородка плода. В 60% случаев он обращен кпереди, тогда как в 15% – поперечно и в 25% – кзади. Механизм родов в лицевом предлежании подобен таковому при затылочном: головка вступает в поперечный размер плоскости входа в таз своим наибольшим размером (от подбородка до надбровной дуги). В процессе родов она опускается в полость таза, совершает внутренний поворот и лицевая линия переходит в прямой размер плоскости выхода. При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные пути невозможны. При необходимости для извлечения головки применяют щипцы (при условиях для их наложения), но не вакуум-экстрактор. Если подбородок поворачивается кзади, головка еще больше разогнуться неспособна и процесс изгнания самостоятельно не завершится. Таким образом, при повороте подбородка кзади, а также при поперечном положении рекомендуют кесарево сечение. Поскольку финальный поворот подбородка из поперечного положения происходит только в результате эффективных потуг матери, на этом этапе используют выжидательную тактику. Примерно в 50% случаев задний вид лицевого предлежания и поперечное лицевое предлежание спонтанно переходят в передний вид. Перинатальная заболеваемость и смертность при родах в лицевом неправильном положении, как спонтанных, так и в результате наложения щипцов, такие же, как при затылочном предлежании.

Другие виды неправильного положения плода

Предлежание считают лобным, когда предлежащая часть ограничена глазницами и большим родничком. Этот вид предлежания возникает, когда головка немного разгибается и занимает промежуточное положение между сгибанием (затылочное предлежание) и переразгибанием (лицевое предлежание). Частота его формирования составляет один случай на 1400 родов. При лобном предлежании диаметром предлежащей части служит верхнезатылочно-подбородочный, который намного больше диаметра предлежащей части при лицевом и затылочном предлежании.

При лобном предлежании в связи с его нестабильностью рекомендуют выжидательную тактику ведения родов. Примерно в 50-75% случаев за счет разгибания оно переходит в лицевое, а за счет сгибания – в затылочное, и роды заканчиваются через естественные пути. При стабильном лобном предлежании естественные роды невозможны из-за большого диаметра предлежащей части, поэтому выполняют кесарево сечение(кроме случаев, когда плод небольшой или у женщины широкий таз). При этом виде предлежания роды часто бывают затяжными (30-50%) и сопровождаются аномалиями родовой деятельности (30%). Как и при лицевом предлежании, наложение средних щипцов или вакуум-экстрактора и применение методов поворота плода из лобного предлежания в затылочное противопоказаны. Перинатальная заболеваемость и смертность соответствуют таковым при затылочном предлежании.

Сложное предлежание обнаруживают при пролабировании конечностей плода (обычно ручек) рядом с предлежащей частью (головкой), после чего обе части одновременно вступают в полость таза. Такое предлежание чаще возникает при недоношенной беременности. Частота выпадения кисти или ручки вдоль предлежащей части составляет один случай на 700 родов. В такой ситуации рекомендуют выжидательную тактику. Обычно выпавшая часть не влияет на течение родов. Если выпадает ручка, следует понаблюдать, продвигается ли она вместе с головкой. Если не продвигается, ее лучше осторожно заправить вверх в момент, когда головка продвигается вниз в результате давления дна матки. При полном выпадении всей конечности и поперечном неправильном положении плода выполняют кесарево сечение.