Тяжелые роды

Тяжелые роды могут происходить быстро, но чаще это длинный, изматывающий процесс. В норме раскрытие шейки и продвижение плода носят прогрессирующий характер и происходят в течение четко определенного периода времени. Превышение этого временного отрезка считают патологическим признаком тяжелых родов. Чаще бывают первые тяжелые роды, но и повторнородящим не следует расслабляться, их могут ждать вторые роды тяжелее первых.

Почему случаются тяжелые роды?

Фаза, во время которой возникают нарушения, и изменения кривой родов могут указывать на потенциальные причины дисфункциональных родов.

Аномалии латентной фазы родов

В норме латентная фаза родов может продолжаться до 20 ч у первородящих и до 14 ч – у повторнородящих. При превышении указанного времени ее считают пролонгированной. Причиной тяжелых родов могут быть аномалии родовой деятельности, раннее или избыточное назначение седативных или обезболивающих средств, неправильное положение плода или его размеры. Длинной, закрытой и плотной шейке матки требуется больше времени для сглаживания и расширения, чем мягкой и частично сглаженной. Вероятнее всего, за удлинение латентного периода ответственна не только шейка матки. Во многих случаях пролонгирования латентной фазы у пациенток на самом деле возникают лишь их предвестники без раскрытия шейки.

При нормальном дальнейшем течении родов исход пролонгированной латентной фазы обычно благоприятный для матери и плода.

Тактика

Пролонгированный латентный период, вызванный преждевременным или чрезмерным назначением седативных или обезболивающих средств, после прекращения введения препаратов самостоятельно сокращается. Также допустимо назначение акушерского сна (отдыха) с помощью введения морфина или аналогичных препаратов: если у женщины начались роды, она проснется во время активной фазы, а если у нее были предвестники, сокращения матки прекратятся.

Если поставлен диагноз пролонгированной латентной фазы или есть необходимость в ускорении родов, следует отдать предпочтение родостимуляции окситоцином. Для этого препарат разводят в 1000 мл физраствора – 10 ЕД на 1 мл раствора. Ряд протоколов предусматривает инфузионное введение окситоцина. При необходимости введения низкой дозы скорость инфузии составляет 1-2 мЕД/мин с постепенным увеличением на 1-2 мЕД/мин каждые 15-40 мин до достижения необходимой частоты и интенсивности сокращений матки или максимальной дозы, равной 20-40 мкЕД/мин. При необходимости более высокодозной инфузии стартовая доза составляет 6 мЕД/мин с постепенным увеличением на 6 мЕД/мин каждые 15-40 мин до достижения необходимой частоты и интенсивности сокращений матки или максимальной дозы, равной 40 мЕД/мин.

Амниотомия (искусственный разрыв плодных оболочек) может быть частью тактики ведения латентного периода родов. Процедура сопряжена с риском увеличения частоты возникновения хориоамнионита.

Аномалии активной фазы родов

После раскрытия шейки на 3 см скорость дальнейшего раскрытия значительно увеличивается. При скорости раскрытия в этой фазе, не превышающей 1,2 см/ч у первородящих и меньше 1,5 см/ч у повторнородящих, диагностируют замедление активной фазы первого периода. В конце активной фазы предлежащая часть продвигается быстрее и продолжает движение во втором периоде. При скорости продвижения предлежащей части менее 1 см/ч у первородящих и меньше 2 см/ч у повторнородящих диагностируют замедление продвижения. Если в течение 2 ч активной фазы раскрытие шейки матки не увеличивается, значит, оно остановилось и стоит ждать тяжелых родов. Аналогично этому, если головка плода в течение часа не продвигается, значит, продвижение остановилось.

Причины тяжелых родов и этиология нарушений активной фазы родов включает аномалии родовых сил, несоответствие размеров таза размерам головки плода, неправильное положение плода, а также проводниковую анестезию. При наличии указанных факторов размеры таза женщины и головки плода следует тщательно оценивать.

Тактика

Акушер-гинекологи при замедлении и остановке раскрытия шейки матки, замедлении продвижения предлежащей части рекомендует вводить окситоцин. Роды считают нормальными, если по данным внутриматочной катетеризации в течение 2 ч и более сила сокращений матки составляет 200 единиц Монтевидео (единица Монтевидео равна сумме амплитуд всех сокращений за 10 мин). Таким образом, при четырех схватках амплитудой 50 мм рт.ст. за 10 мин течение родов считают физиологическим. Если спонтанного разрыва плодного пузыря не происходит, выполняют амниотомию.

Решение об оперативном родоразрешении при нарушении течения первого периода тяжелых родов принимают при отсутствии нормальных схваток (менее 200 единиц Монтевидео) в течение 4 ч. При дистоции у первородящей в течение 6-8 ч допускают возможность проведения естественных родов при условии регистрации нормальной ЧССП и прогрессирования родов.

Ведение тяжелых родов

Активная тактика ведения тяжелых родов была разработана и предложена для снижения частоты выполнения кесарева сечения по поводу дистоции у первородящих. Впервые такой подход применили в 60-х г. XX в. в Национальном роддоме Дублина, где была зарегистрирована относительно низкая частота выполнения кесарева сечения. Опубликованные данные о результатах применения такого подхода в США и Канаде противоречивы, но все же была отмечена тенденция к снижению частоты проведения кесарева сечения. Во всех публикациях было указано на уменьшение продолжительности родов при их активном ведении.

Критерии и компоненты активной тактики при тяжелых родах:

– первородящие со спонтанным началом родовой деятельности, одноплодной беременностью и головным предлежанием;
– дородовая подготовка в школе будущих матерей и возможность интранатального контакта для уменьшения возбуждения женщины;
– постоянное наблюдение акушерки во время родов;
– коллегиальное принятие решения об оперативном родоразрешении;
– прием в родильный зал только при точном диагнозе родов, поставленном не только на основании раскрытия шейки матки, но и при регулярной болезненной родовой деятельности в сочетании с одним из критериев (полным сглаживанием шейки, излитием околоплодных вод или кровянистыми выделениями);
– выполнение амниотомии сразу после поступления в родильный зал;
– регулярный контроль раскрытия шейки;
– введение высоких доз окситоцина, если шейка матки в первом периоде раскрывается медленнее, чем на 1 см/ч, или если во втором периоде отсутствует продвижение головки в течение 1 ч и более (стартовую дозу окситоцина, составляющую 4-6 мЕД/мин, каждые 15 мин увеличивают до достижения дозы 40 мЕД/мин);
– коллегиальная оценка результатов.

Ни одна из тактик активного ведения тяжелых родов не привела к возникновению осложнений у плода и новорожденного и разрыву матки.

Тяжелые роды вследствие аномалий положения и предлежания плода

В родах все варианты положения плода, кроме продольного и переднего вида затылочного предлежания, считают патологическими. При аномальном положении и предлежании чаще возникают нарушения раскрытия шейки и продвижения предлежащей части, что связано с несоответствием между размерами предлежащей части и тазом. Если это вовремя не обнаружить, то женщину ждет плохая перспектива – тяжелые роды и ребеночек постарадал.

Низкое поперечное стояние стреловидного шва

В норме головка вставляется во вход в таз поперечным размером. Затем она поворачивается и переходит в передний или задний вид (реже). Этот поворот связан с тем, что головка сгибается по мере того, как ее ведущая точка приближается к тазовому дну, а затем поворачивается и приспосабливается к форме малого таза. В редких случаях головка не может согнуться и, поворачиваясь, остается в поперечном положении. Причиной этого могут быть несоответствие размеров головки и таза, аномалии костного таза женщины (например, плоский, поперечно-суженный таз), релаксация тазового дна в результате эпидуральной анестезии, а также высокий паритет. Диагностировать низкое поперечное вставление головки иногда затруднительно, что вызвано сходством швов и родничков на фоне характерной усиленной конфигурации головки.

Низкое поперечное вставление в сочетании с прекращением продвижения предлежащей части в течение 1 ч и больше называют поперечной остановкой. Она происходит в результате разгибания, сопровождающегося низким поперечным вставлением, в результате чего головка располагается по проводной оси наибольшим фронтоокципитальным размером (11 см). Если она не начнет сгибаться и ротироваться, дальнейшие роды невозможны. Поперечная остановка обычно происходит, когда головка уже находится в положении +1-2.

Видео: Тяжелые роды

Тактика при остановке головки в положении +1-2 должна быть активной, поскольку наибольшей своей частью она уже расположена на уровне или ниже седалищных остей. При нарушениях строения таза рекомендуют кесарево сечение. При нормальных размерах таза и плода и недостаточной силе схваток выполняют стимуляцию окситоцином.

При нормальных размерах и форме таза возможно выполнение поворота головки с помощью пальцев или щипцов Килланда. Ротацию с помощью щипцов при низком поперечном вставлении, когда головка уже находится в положении +1-2, сейчас делают наложением выходных акушерских щипцов (низкое наложение щипцов). Тем не менее в таких случаях из-за выраженной конфигурации головка может находиться лишь в положении +1, хотя ее волосистая часть уже видна в области промежности. Именно поэтому незатруднительное наложение выходных щипцов может перейти в более сложное наложение полостных щипцов. Избежать этого позволяет точная оценка выполнения головкой плода крестцовой впадины таза. При полном выполнении головка бипариетальным размером, как правило, располагается ниже седалищных остей, и можно попытаться наложить щипцы.

Тяжелые роды при заднем виде затылочного предлежания

Обычно в процессе прохождения через таз головка поворачивается из поперечного размера в прямой. Даже если первоначально она поворачивается в задний вид затылочного предлежания, затем происходит спонтанный поворот в прямой размер: тяжелые роды в заднем виде затылочного предлежания проходят лишь 5-15% плодов.

Видео: Sims 4 Challenge- 4 стихии #5 Тяжёлые роды!

В целом роды в заднем виде затылочного предлежания протекают нормально, с тенденцией к удлинению второго периода (более 2 ч) и более болезненно. Головка при заднем виде усиленно конфигурируется, что зачастую осложняет точную диагностику ее расположения и вида. Второй период тяжелых родов ведут выжидательно, с постоянным контролем сердцебиения плода.

Рождение головки в заднем виде происходит спонтанно, но при высоком сопротивлении промежности может понадобиться наложение выходных щипцов (например, щипцов Симпсона). Ранее в таких ситуациях использовали щипцы Килланда, но в связи с малым опытом их наложения в настоящее время извлечение головки в заднем виде затылочного предлежания выполняют без поворота. Более безопасным считают применение вакуум-экстрактора. Иногда головка поворачивается самостоятельно, но чаще она рождается в заднем виде затылочного предлежания. Для уменьшения сопротивления промежности во время рождения головки выполняют широкую срединно-боковую эпизиотомию.

Тяжелые роды из-за крупного плода и дистоции плечиков

Согласно критериям общества акушеров-гинекологов, плод считают гигантским, если его масса превышает 4,5 кг. Крупной для гестационного возраста считают массу при рождении, равную или превышающую норму на 90 процентилей. Макросомия обусловлена генетической детерминантой, сахарным диабетом матери, избыточной массой тела женщины до беременности, большой прибавкой массы при беременности, большим количеством родов, мужским полом плода, сроком беременности более 40 нед, этнической принадлежностью, массой тела матери при рождении, ее ростом и возрастом. Материнская заболеваемость при макросомии включает дистоцию матки, дистоцию плечиков и травмы родовых путей, что увеличивает количество оперативных родоразрешений. Кроме того, чаще возникают послеродовые кровотечения и инфекции. Перинатальная заболеваемость в результате тяжелых родов и родовых травм (особенно при дистоции плечиков) также увеличивается.

Точная оценка массы плода затруднительна. Ошибки в ее оценке при макросомии регистрируют в каждом втором случае. В проспективных исследованиях показано, что клиническая оценка врачами или пациентками настолько же неточна, как и ультразвуковая. Подозрение на крупный плод не считают показанием к кесареву сечению или родовозбуждению. Последнее не улучшает исход ни для матери, ни для плода, хотя частота дистоции плечиков и возможных травм плода тем выше, чем больше его масса. Рекомендуется делать кесарево сечение только когда при отсутствии диабета у матери предполагаемая масса плода больше 5000 г, а у женщин, страдающих этим заболеванием, – более 4500 г.

Хотя при крупном плоде средняя продолжительность родов увеличивается, даже при абсолютно нормальном их течении акушер должен быть готов к оказанию помощи при тяжелых родах и дистоции плечиков.

Дистоция плечиков – затруднение рождения плечевого пояса, требующее дополнительной помощи в виде тракций вниз за головку. Помощь начинают оказывать, когда между рождением головки и туловища плода проходит более 60 с.

Дистоция плечиков зависит от размеров таза и плода: она развивается при вколачивании плечиков между лобковым симфизом спереди и мысом крестца сзади. Наиболее важные факторы риска возникновения дистоции – макросомия и диабет у матери. К другим причинам относят ожирение, большое количество родов, переношенную беременность, низкий рост, рождение крупных детей и указание на дистоцию плечиков в анамнезе. Во время родов к указанным факторам риска присоединяют родовозбуждение, эпидуральную анестезию, затяжные роды и оперативное влагалищное родоразрешение.

Основное осложнение дистоции плечиков для плода – паралич Эрба, причиной которого могут быть чрезмерные тракции за область плечевого сплетения, выполняемые акушером. Это осложнение считают одной из серьезных врачебных ошибок. Паралич Эрба обычно развивается на заднем плечике: повреждение происходит не в результате самой сильной тракции, а в связи с аномалиями мыса крестца, оказывающего давление на плечевое сплетение перед рождением. Другие осложнения для новорожденного включают паралич Клюмпке, переломы ключиц и бедер, гипоксию, повреждение головного мозга и гибель. К осложнениям со стороны матери относят травмы родовых путей и послеродовое кровотечение.

Дистоцию плечиков диагностируют по втяжению головки плода – так называемому симптому черепахи. Дистоцию плечиков нельзя преодолеть с помощью тракции за головку. Тогда необходимо попытаться вывести переднее плечико из-под лобкового симфиза. Для того чтобы направить переднее плечико книзу или в сторону от симфиза, одной рукой латерально оказывают давление в надлобковой области. Затем (или вместо первого приема) выполняют прием МакРобертса: для уменьшения угла между крестцом и позвоночником бедра матери сгибают и приводят к животу, в результате чего вколоченные плечики высвобождаются. При безуспешности этого приема принимающий роды накладывает пальцы на лопатку заднего плечика и пытается выполнить поворот (прием Вудса) и перевести заднее плечико в переднее. Если и этим приемом не устраняется проблема, акушер вводит руку во влагалище женщины, захватывает и приводит к груди заднюю ручку, отчего рождается заднее плечико, а переднее выводится из-под симфиза. Этот прием часто осложняется переломом плеча, но у новорожденных кости срастаются достаточно быстро. Кроме того, можно поставить женщину в коленно-локтевое положение, в котором под действием силы тяжести возможно освобождение плечиков. Если ни один из указанных приемов не оказался эффективным, необходимо сломать одну или обе ключицы (желательно вдали от плевральной полости во избежание травмы легких).

Прием Заванелли. Применяют только при тяжелых родах и отсутствии эффекта от других приемов. Во время него головку плода вручную поворачивают в исходную позицию, а затем давлением сверху медленно возвращают во влагалище. В дальнейшем выполняют кесарево сечение. Для проведения этого вмешательства может потребоваться введение средств, расслабляющих матку.

Тяжелые роды от аномалий развития

Причиной дистоции могут быть нарушения анатомии плода. Внутренняя гидроцефалия приводит к увеличению головки плода до такой степени, при которой роды через естественные пути невозможны. Диагноз обычно ставят при УЗИ, назначаемого на основании клинических предположений. Кроме того, гидроцефалия может быть случайной находкой во время УЗИ, выполняемого по другим показаниям.

При гидроцефалии плода возможны несколько вариантов родоразрешения. Избыток спинномозговой жидкости во время родов можно удалить через раскрытую шейку матки с помощью иглы, введенной непосредственно в желудочковое пространство, или трансабдоминально под контролем УЗИ. Кроме того, для снижения риска инфицирования, ассоциированного с трансвагинальным или трансабдоминальным дренированием, можно выполнить кесарево сечение.

Внутриматочное шунтирование желудочковой системы плода с выведением спинномозговой жидкости в околоплодные воды – экспериментальная процедура, не улучшающая отдаленные последствия, которые могли бы оправдать ее проведение.

Скопление жидкости в брюшной полости плода (асцит) или увеличение его внутренних органов (например, мочевого пузыря или печени) также считают одной из причин дистоции после рождения головки, что связано с увеличением размеров живота плода. Асцит обычно служит одним из признаков водянки, т.е. задержки жидкости в организме плода (в коже, брюшной, перикардиальной или плевральной полости). Иммунная водянка, как правило, развивается в результате резус-конфликта, тогда как неиммунная обычно связана с внутриутробными инфекциями, хромосомными аномалиями или нарушениями сердечного ритма у плода. Если при беременности возникает какое-либо из указанных состояний, до или во время тяжелых родов для своевременного обнаружения крупных размеров животика следует провести тщательное УЗИ. Асцитическую жидкость или мочу из растянутого мочевого пузыря до родов можно удалить под ультразвуковым контролем с помощью иглы. Если животик плода не удается уменьшить в достаточной степени, выполняют кесарево сечение.

Дефект пояснично-крестцовых позвонков плода манифестирует протрузией менингеальной оболочки (менингоцеле) или оболочки и спинного мозга (менингомиелоцеле). Эти дефекты обычно диагностируют по увеличению в крови матери или амниотической жидкости концентрации АФП или с помощью УЗИ. Если грыжа большая, во избежание возникновения дистоции и разрыва грыжевого мешка с возможным инфицированием следует выполнить кесарево сечение при тяжелых родах. Если грыжа небольшая, покрыта кожей плода, а содержание АФП соответствует норме, следует отдать предпочтение родоразрешению через естественные пути.

К другим причинам тяжелых родов относят крестцово-копчиковую тератому у плода, сросшихся близнецов, а также двойню, в которой один плод находится в головном предлежании, второй – в ягодичном, и они одновременно вступают в малый таз. Тяжелые роды двойни также можно отнести к этой группе.

Видео: Очень тяжелые роды.Никак не может розродится

Тяжелые роды вследствие аномалий костного таза матери

Они случаются при клинически узком тазе (КУТ) – несоответствии размеров таза размерам головки – размеры таза малы для того, чтобы головка смогла пройти через него. При этом нарушении отмечают уменьшение хотя бы одной из плоскостей таза. Относительно узкий таз может иметь нормальные размеры, но при этом головка плода должна быть слишком большой или плод должен лежать в неправильном положении. Сужение таза может происходить на уровне входа или полости малого таза. Сужение плоскости выхода обнаруживают крайне редко, причем в сочетании с сужением полости малого таза.

Несоответствие размеров плоскости входа в таз размерам головки манифестирует отсутствием ее вставления и продвижения. Обнаружение подвижной головки над входом в таз у первородящих указывает на высокую вероятность КУТ на уровне входа в таз, но у повторнородящих такое положение головки в начале родов считают вариантом нормы. Относительно узкий таз обнаруживают и у многорожавших.

Первый этап помощи первородящим при отсутствии вставления головки в начале тяжелых родов – тщательная клиническая оценка таза матери. Если таз клинически полноценен, применяют выжидательную тактику с постоянным наблюдением за течением родов. Если сокращения матки неэффективны, проводят родостимуляцию окситоцином.

Частота развития КУТ на уровне полости малого таза более высока, чем частота дистоции на уровне плоскости входа, поскольку вместимость полости меньше, чем входа. Кроме того, отклонения и позиционные нарушения головки чаще происходят именно на этом уровне. Развитие костной дистоции на уровне полости малого таза определяют по остановке продвижения предлежащей части в положении +1-2. Если при КУТ продвижение головки останавливается, прилегание головки к шейке неполное, и для раскрытия шейки матки требуются дополнительные усилия. Таким образом, КУТ может сочетаться с замедленным раскрытием шейки до остановки продвижения предлежащей части.

Тяжелые роды из-за осложнений анестезии

Эпидуральная анестезия получила распространение в целях обезболивания первого периода родов. Усовершенствование техники ее выполнения позволяет сегментарно блокировать и постоянно титровать дозы наркотических и местных анестетиков, что обеспечивает улучшение контроля над болевым синдромом при минимальном влиянии на процесс родов.

Эпидуральная анестезия не повышает частоту выполнения кесарева сечения, но она связана с увеличением частоты тяжелых родов, необходимости в родостимуляции окситоцином, удлинением первого и второго периода, ростом частоты проведения оперативных влагалищных родоразрешений.