Дистоция мягких тканей и опухоли родовых путей - абдоминальное родоразрешение
Рубцовые изменения шейки матки и влагалища. Такая дистоция мягких тканей родовых путей создает непреодолимое препятствие для раскрытия шейки матки и изгнания плода, поскольку рубцовая ткань не поддается достаточному растяжению. Изгнание плода может привести к нежелательным по величине, форме и топографии разрывам мягких тканей родовых путей, поэтому подобная патология многими акушерами была признана безусловным показанием к кесареву сечению [Лурье А. Ю., 1958- Havlasek L, 1955- Martin Н., 1962, и др.].
В частности, следует иметь в виду, что рубцовые изменения шейки матки, макроскопически нечетко определяемые, могут иметь место после конусовидной диатермоэксцизии по поводу папиллярно-фолликулярной эрозии или хирургической пластики шейки матки. Такие рубцовые сужения шейки матки и влагалища явились показанием к кесареву сечению, на нашем материале, довольно часто — 25 раз (2,0%)- в 18 случаях имелось рубцовое сужение шейки матки и в 7 — влагалища.
Мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем. Известно, каким тяжелым страданием являются эти заболевания, трудно поддающиеся лечению. Поэтому риск возобновления свища после устранения такой патологии или увеличения существующего свища при влагалищных родах нельзя считать оправданным. Кроме того, зашитые или незашитые свищи сопровождаются рубцовыми изменениями в мягких родовых путях, трудно поддаются растяжению. Наличие указанной патологии у женщины требует обязательного родоразрешения ее абдоминальным путем [Бакшт Г. А., 1940- Greenhill J., 1953- Havlasek L., 1955, и др.]. На нашем материале, в 4 случаях кесарево сечение было произведено по поводу зашитого мочеполового свища и в 7 — по поводу кишечно-полового свища (всего 0,9 % случаев).
Дистоция шейки матки.
Патологическое состояние нижнего отрезка шейки матки — ригидность, спастическое или паралитическое состояние — встречается примерно в 1% от всех родов. Обычно рожениц с шеечной дистоцией ошибочно относят в группу женщин, у которых роды осложнились слабостью родовой деятельности, поскольку у них затягивается родовой акт. В ряде случаев шеечная дистоция настолько бывает сильно выражена и не поддается консервативной терапии, что возникает необходимость в родоразрешении хирургическим путем. Абдоминальное родоразрешение чаще всего производится тогда, когда в родах возникает дополни тельная патология (например, угрожающая внутриутробная асфиксия плода), у старых первородящих и редко — в тяжелых случаях дистоции шейки матки. О. Jones (1953), Haskins и соавт. (1955), A. Posner и соавт. (1954), S. Gordon (1957) выделяют тяжелые случаи шеечной дистоции в самостоятельное показание к кесареву сечению. Удельный вес этого показания к хирургическому родоразрешению среди других у этих авторов составляет от 0,4 % до 1,7 %.
Пороки развития матки и влагалища.
При пороках развития матки, если беременность сохраняется до конца, могут возникнуть, в частности, неправильные положения или предлежания плода, слабость родовой деятельности, которые иногда приводят к необходимости родоразрешения путем кесарева сечения. Но некоторые виды пороков развития матки сами по себе делают невозможным или опасным родоразрешение через естественные родовые пути. В одном случае на нашем материале было произведено кесарево сечение в связи с наличии поперечной перегородки влагалища и атрезии шейки матки.
Из работы N. Philpot, J. Ross (1954) видно, что пороки развития матки редко являются показанием к абдоминальному родоразрешению: на 39 100 родов они наблюдали только 41 случай беременности с наличием того или иного порока развития матки, из них только в 6 случаях было произведено родоразрешение путем кесарева сечения, причем во всех случаях из-за поперечных положений и тазовых предлежаний плода, слабости родовой деятельности и патологии плаценты. В 3 случаях кесарево сечение в наших клинических наблюдениях было произведено в связи с наличием поперечной перегородки влагалища.
Отек наружных половых органов.
Значительный отек наружных половых органов иногда может послужить показанием к абдоминальному родоразрешению. В литературе встречаются сообщения о таких случаях [Юрьева Л. В., 1956- Olow В., 1950- Bryant R., 1956]. Как указывает Н. Kustner (1952), самопроизвольные роды в таких случаях могут привести к гангрене наружных половых органов. Об отеке наружных половых органов как показании к кесареву сечению упоминают L. Havlasek (1955) и Н. Martin (1962), которые считают показанным кесарево сечение также при наличии абсцессов, флегмоны, обширных кондилом и рака наружных половых органов.
Варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и наружных половых органов.
Эта патология в родах представляет большую опасность: разрывы варикозных узлов могут дать смертельные кровотечения. З. Л. Карась (1939) сообщает о собранных им в литературе нескольких десятках случаев родов у женщин, имевших такую патологию, с 50 % материнской летальностью. Лигирование кровоточащих узлов может оказаться безуспешным. А. Ю. Лурье (1958), Л. С. Персианинов (1960), L. Havlasek (1955), Н. Martin (1962) считают, что наличие таких варикозных узлов оправдывает родоразрешение хирургическим путем. В этом отношении показательным является клиническое наблюдение, которое разобрано Л. С. Персианиновым в «Акушерском семинаре» (1960).
R. Bryant (1956) сообщил о 4, а В. Shneider (1954) — о 5 случаях абдоминального родоразрешения по поводу варикозного расширения вен наружных половых органов. Н. Ehrlich (1953) наблюдал варикозное расширение вен, захватывающее всю шейку матки, которое потребовало производства кесарева сечения. Г. Г. Гентер (1932) приводит свое наблюдение о родах у женщины с гемангиомой наружных половых органов, которое закончилось кесаревым сечением из-за прогрессирующего увеличения объема опухоли в периоде раскрытия.
Фибромиома матки.
Сочетание беременности и фибромиомы матки встречается менее чем в 1 %, но при этом течение беременности осложняется примерно в 60 % случаев. Не касаясь различных осложнений беременности в сроки, когда плод еще нежизнеспособен, надо отметить, что в родах, преждевременных или срочных, отмечается значительная частота поперечных или косых положений плода, тазового предлежания плода, преждевременного или раннего отхождения вод, предлежания плаценты, слабости родовой деятельности, гипо- и атонических кровотечений и др.
Такие осложнения сами по себе создают проблему родоразрешения. Кроме того, неблагоприятное (шеечно-перешеечное) расположение фиброматозных узлов создает непреодолимое препятствие для родового процесса как с точки зрения раскрытия шейки матки, так и с точки зрения продвижения плода. Л. С. Персианинов (1952) наблюдал два разрыва матки, причиной которых явились шеечные узлы. С другой стороны, развитие беременности может обусловить возникновение некроза фиброматозного узла и его нагноение. Однако, несмотря на все эти опасности, в большинстве случаев (80 %) роды у женщин, имеющих фибромиому матки, могут пройти благоприятно [Могилев М. В., 1951], поэтому необходим индивидуальный подход к каждой такой беременной или роженице.
Тактику врача, ведущего роды у женщины, имеющей фибромиому матки, определяют, с одной стороны, величина, количество, топография и состояние фиброматозных узлов, с другой стороны — течение родового акта. Если фибромиома требует хирургического лечения, то необходимо беременность довести до возможно большей жизнеспособности плода и затем произвести кесарево сечение с последующим хирургическим лечением фибромиомы. Поперечное или косое положение плода само по себе требует родоразрешения путем кесарева сечения. Другие осложнения, в частности слабость родовой деятельности, тем более при наличии тазового предлежания плода, уже как таковые создают предпосылки для абдоминального родоразрешения.
Низкорасположенные фиброматозные узлы, препятствующие родоразрешению через естественные родовые пути, встречаются редко. Такие случаи требуют безусловного родоразрешения абдоминальным путем.
Л. С. Персианинов (1960) предупреждает о необходимости тщательного наблюдения за сердцебиением плода у беременных и рожениц, у которых имеется фибромиома матки. При фибромиоме матки во время беременности имеются неблагоприятные условия для маточно-плацентарного кровообращения, а возникновение в родах слабости родовой деятельности и других осложнений приводит к гипоксии плода или усиливает ее. Признаки угрожающей внутриутробной асфиксии плода могут появиться при первых схватках. Появление этих признаков должно, безусловно, повлиять на выбор ускоренного метода родоразрешения.
Частота фибромиомы матки среди других показаний к кесареву сечению небольшая: на нашем материале как самостоятельное показание на 1242 операции эта опухоль матки встретилась всего 5 раз (0,4 %), во всех этих случаях имела место множественная фибромиома матки с шеечным расположением одного из узлов. Кроме того, в 7 случаях (0,6%) фибромиома матки являлась сопутствующим показанием к кесареву сечению, из них в 2 случаях (при предлежании плаценты ) ее наличие оказало мало влияния на выбор пути родоразрешения и в 4— учитывалось в той или иной мере в прогнозе родов.
У некоторых авторов частота фибромиомы матки как показания к абдоминальному родоразрешению значительно большая. На материале В. С. Лесюк и соавт. (1979), удельный вес миомы матки составил 6 % среди показаний к абдоминальному родоразрешению.
Опухоли яичников.
Сочетание злокачественных опухолей яичников с беременностью относится к области казуистики. Редко осложняется беременность доброкачественными опухолями яичников, при этом из всех видов опухолей чаще всего встречаются дермоидные кисты [Петербургский Ф. Е., 1958]. По данным G. Gustafson и соавт. (1954), частота кистом яичников составляет от 1:1000 до 1:8000 беременных.
Наибольшую опасность представляют опухоли, остающиеся во время беременности и родов в малом тазу — они уменьшают емкость таза и, блокируя родовые пути, могут привести к различным осложнениям, вплоть до разрыва матки. Под давлением предлежащей части эти опухоли могут разорвать задний влагалищный свод или переднюю стенку прямой кишки с последующим рождением перед плодом [Петербургский Ф. Е., 1958]. Помимо этого, во время продвижения предлежащей части плода происходит нарушение питания, разминание стенки кистомы, вплоть до ее разрыва и возникновения перитонита [Gustafson G. et al., 1954].
Нельзя забывать также, что опухоль яичника сама по себе требует быстрейшего хирургического лечения. Поэтому при доношенной беременности или при родах наличие опухоли яичников, тем более блокирующей родовые пути, требует лапаротомии с производством кесарева сечения и последующего удаления опухоли.
В нашей практике было 4 случая производства кесарева сечения в связи с наличием доброкачественной опухоли яичников.
Рак шейки матки.
По сборной статистике Г. А. Бакшта (1934), рак шейки матки явился показанием к кесареву сечению в 0,36 % случаев. В настоящее время такие случаи еще более редки — в США они составили 0,033 %, по остальным зарубежным странам — 0,033 % и по СССР — 0,06%. На нашем материале эта патология встречалась чаще — в 0,34 % всех случаев кесарева сечения.
Если беременная имеет рак шейки матки, то при наличии жизнеспособного плода, а тем более в родах, всегда производится родоразрешение абдоминальным путем с последующей соответствующей терапией ракового процесса. Родоразрешение через естественные родовые пути противопоказано в связи со структурными изменениями в шейке матки, вызванными раковой опухолью: травма раковой ткани приводит к появлению кровотечения, усиленному метастазированию и серьезным инфекционным осложнениям, а ригидная шейка матки может способствовать возникновению разрыва матки.
Все вышеизложенное относится также к сочетанию рака влагалища и беременности. С. С. Роговенко (1954) собрал в литературе описание 26 подобных случаев, проанализировал 23 из них. Из 13 больных, которые рожали самостоятельно, 5 непосредственно после родов или выкидышей умерли, причем 2 женщины скончались, так и не разрешившись. Остальные больные после родов становились совершенно инкурабельными. По тем же причинам производится родоразрешение путем кесарева сечения, если беременные или роженицы имеют рак наружных половых органов, прямой кишки или мочевого пузыря.
