Заключение - абдоминальное родоразрешение
Видео: ВОСПОМИНАНИЯ ПРО РОДДОМ ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ
Абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) является распространенной и наиболее ответственной акушерской операцией, которую производят не только врачи акушеры- гинекологи, но и хирурги. Как метод снижения материнской летальности в родах, уменьшения потери детей родоразрешение хирургическим путем производится повсеместно все чаще и чаще. Частота этой операции равна теперь в нашей стране 4—6 % по отношению к родам, а за рубежом она достигает даже 10—12 %.
Пленум правлений Всесоюзного и Всероссийского общества акушеров-гинекологов, проходивший в конце 1979 г., специально обсуждал эту проблему и рекомендовал шире производить эту операцию в целях снижения материнской летальности и перинатальной смертности.
В связи с дальнейшими перспективами родоразрешения хирургическим путем возникла необходимость оценить границы применения кесарева сечения с позиций развития и совершенствования медицинской науки и современного состояния акушерства, с позиций решения спорных, неясных вопросов, отражающих сложность и многоплановость проблемы абдоминального родоразрешения. Дискутируются вопросы допустимости кесарева сечения при инфицированных родах, показания к повторному кесареву сечению и принципы родоразрешения женщин, ранее перенесших эту операцию.
Особое значение приобретает изучение отдаленных результатов абдоминального родоразрешения для матери и плода.
Проведенные в монографии анализ и разбор всех аспектов абдоминального родоразрешения рассматриваются в сравнительном плане за периоды 1955—1962 гг. (1160 кесаревых сечений) и 1977—1984 гг. (1242 кесаревых сечений при частоте по разным годам этого периода 3—4 — 4,2%).
За последние десятилетия при тенденции к отчетливому повышению частоты кесарева сечения наблюдается возрастание среди оперированных удельного веса молодых первородящих женщин, что имеет важное значение с социальной и акушерской точек зрения. Центральным и наиболее трудным вопросом проблемы остаются показания к абдоминальному кесареву сечению. Отсутствие согласованных критериев, многочисленные субъективные факторы (традиции, технические возможности хирурга, активное или консервативное отношение к операции т. д.) создают трудности при оценке части опубликованных данных, создают разнобой при анализе материала в отношении даже основных показаний к хирургическому родоразрешению.
Основными показаниями к абдоминальному родоразрешению в настоящее время являются три группы осложнений беременности и родов: маточные кровотечения, механическая дистоция между головкой плода и тазом матери, несостоятельный рубец на матке после предыдущего кесарева сечения или других операций. В целом их удельный вес составляет свыше 75 %. В настоящее время особое значение приобретают сочетанные показания к абдоминальному родоразрешению, при которых три основных сочетаются с различными дополнительными осложнениями беременности и родов. Наши сравнительные данные и анализ литературы дают основание сделать заключение, что за последние 50 лет речь идет не о расширении, а об изменении показаний к абдоминальному родоразрешению. Изменение структуры показаний к кесареву сечению имеет место и будет продолжаться по мере замены влагалищных методов родоразрешения на абдоминальные: увеличение частоты абдоминального родоразрешения по показаниям только со стороны плода и ряд показаний, предусматривающих безопасность родоразрешения как для плода, так и для матери (поперечные положения, поздний токсикоз, слабость родовой деятельности и др.).
В процессе определения показаний к кесареву сечению у данной женщины надо исходить из оценок их целесообразности в соответствии с достижениями науки и учетом сохранения здоровья матери и жизни и здоровья плода.
Вопрос о противопоказаниях к кесареву сечению должен рассматриваться одновременно с наличием условий, необходимых для выполнения операции. При выяснении наличия противопоказаний надо иметь в виду, что они имеют значение в случаях абдоминального родоразрешения по относительным показаниям- в тех случаях абсолютных показаний, когда родоразрешение путем кесарева сечения явилось методом выбора и при витальных показаниях к кесареву сечению со стороны матери. К условиям производства операции кесарева сечения следует отнести: наличие живого, достаточно доношенного плода, определение оптимального времени оперативного вмешательства, наличие опытного специалиста.
Производство кесарева сечения требует от врача акушера-гинеколога не только понимания и высококвалифицированного выполнения всех ее этапов. Являясь фактором значительной степени риска, эта операция требует высокого уровня анестезиологического пособия, знания и умения предотвращать возможные осложнения как в ходе операции, так и при самом анестезиологическом пособии.
Характеризуя современное состояние вопроса о технике операции кесарева сечения, следует подчеркнуть два положения: основная суть методики любого кесарева сечения — место и форма вскрытия матки, остальные технические новшества являются дополнением, модификацией- сравнительные данные свидетельствуют с очевидностью о том, что корпоральное кесарево сечение обладает только единственным преимуществом — быстротой выполнения, в остальном во всех отношениях оно уступает кесареву сечению в нижнем маточном сегменте.
Сводные и сравнительные данные свидетельствуют о достоверном снижении материнской летальности при кесаревом сечении в 3—4 раза. Существенно изменилась структура материнской летальности — большую часть причин составляют экстрагенитальные заболевания и акушерская патология, потребовавшая производства кесарева сечения. При исключении этих причин летальность, связанная с самой операцией, составляет 0,12% (в сравнении с 0,36% в 50—60-е годы).
Следует подчеркнуть, что самым неблагоприятным последствием абдоминального родоразрешения является септическая инфекция. В настоящее время смерть от инфекции надо рассматривать как результат или ошибочного заключения при выборе метода абдоминального родоразрешения, или плохой оперативной техники, или невнимательного ухода за больной в послеоперационном периоде. Это позволяет считать, что послеоперационной летальности от септических осложнений можно избежать.
Перенесенное кесарево сечение оказывает определенное влияние на последующую рождаемость: у ряда женщин возникает бесплодие, возникшие беременности в значительном проценте случаев искусственно прерываются. Такое воздействие перенесенного кесарева сечения поддается корригированию — путем снижения до минимума корпорального кесарева сечения и диспансеризации беременных женщин, имевших в прошлом хирургическое родоразрешение.
Повторное кесарево сечение является, по существу, новой проблемой в акушерстве. Проведенная систематизация литературы и собственные данные позволяют считать, что возрастание общей частоты повторных кесаревых сечений до 85,5 % связано с сегодняшней тенденцией снижения перинатальной смертности путем абдоминального родоразрешения.
Важным неблагоприятным моментом в акушерском будущем женщины, перенесшей кесарево сечение, является разрыв матки по рубцу, частота которого зависит от метода оперативного родоразрешения: разрывы матки наблюдаются преимущественно после корпорального кесарева сечения (11,2% в сравнении с 1,8 % при перешеечном кесаревом сечении). Эти данные в совокупности с изучением маточного рубца после кесарева сечения показали, что корпоральное кесарево сечение создает неблагоприятные условия для акушерского будущего женщины. При кесаревом сечении в нижнем сегменте создаются оптимальные условия для формирования полноценного рубца, очевидно, с этим связана редкость разрывов матки по рубцу после перенесенного перешеечного кесарева сечения.
Беременные женщины, подвергавшиеся хирургическому родоразрешению, должны находиться под диспансерным наблюдением, нуждаются в заблаговременной госпитализации (при наличии неполноценного рубца за 4—5 нед. до срока родов). Госпитализация должна производиться в такое родовспомогательное учреждение, где могут быть осуществлены любые терапевтические мероприятия в полном объеме, в любое время и соответственно любым появившимся осложнениям.
В связи с резким снижением материнской послеоперационной летальности значительно расширились масштабы производства кесарева сечения с целью получения живого, здорового ребенка. Тем более важным является проведенный анализ перинатальной смертности, который свидетельствует, что основной причиной гибели детей является тяжелая акушерская патология. В такой ситуации при абдоминальном родоразрешении речь идет о перинатальной смертности не при или после кесарева сечения, а несмотря на кесарево сечение. Резервом в снижении перинатальной потери детей вообще в родах, и при кесаревом сечении в частности, являются улучшение, расширение диагностических возможностей определения состояния внутриутробного плода, повышение удельного веса плановых кесаревых сечений и снижение удельного веса экстренных операций.
