Противопоказания к кесареву - абдоминальное родоразрешение
Видео: Смотреть беременным! Когда нужно делать кесарево сечение. От врача акушера-гинеколога со стажем.
Видео: УБТ при кесаревом сечении Телемост часть 1
ГЛАВА 4.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ И УСЛОВИЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ
В историческом плане основным противопоказанием к операции кесарева сечения долгое время считалась инфекция любой локализации (кроме туберкулеза), и особенно родовая. Например, Г. А. Бакшт (1940) не рекомендовал производить абдоминальное родоразрешение даже в подозрительных на инфекцию случаях — при небольшом безводном периоде, повторных влагалищных исследованиях. Я. Н. Полонский (1952) обращал внимание на состояние плода и считал, что при внутриутробной смерти плода, глубокой его недоношенности, а также после предварительных попыток к влагалищному родоразрешению (наложение щипцов, поворот плода на ножку, эмбриотомия) применение кесарева сечения противопоказано.
В настоящее время противопоказания к хирургическому родоразрешению можно сформулировать следующим образом. Первым противопоказанием должно являться неблагоприятное состояние плода: внутриутробная смерть, глубокая недоношенность, уродства плода, выраженная или длительно существующая внутриутробная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворождение или раннюю смерть. В связи с этим также нецелесообразно производить кесарево сечение, если были предварительные попытки к влагалищному оперативному родоразрешению — наложение акушерских щипцов, поворот плода на ножку, вакуум-экстракция, эмбриотомия. Так как в настоящее время большинство кесаревых сечений производится по относительным показаниям с целью сохранения жизни ребенка, то состояние плода перед производством этой операции должно быть тщательно выяснено.
Вторым противопоказанием остается инфекция в родах, которую абсолютно сбрасывать со счетов нельзя. О предполагаемой, потенциальной инфекции в родах говорят, когда имеется определенный безводный период у роженицы, производились влагалищные исследования, особенно неоднократные, родовой акт длился свыше 24 ч, были попытки оперативного влагалищного родоразрешения. Если же возникает температурная реакция, гнойная инфекция половых и других органов, соответствующие изменения в крови, то такие роды считаются имеющими клинически выраженную инфекцию. Однако в современных условиях это противопоказание не может уже считаться ведущим. Следует избегать родоразрешения хирургическим путем, когда у женщины имеется клинически выраженная родовая инфекция — гнойные выделения из родовых путей, выраженная температурная реакция и изменения крови, если предполагается производство корпорального кесарева сечения.
В нашей стране Л. И. Бубличенко (1927) и К. К. Скробанский (1935) указывали на принципиальную возможность производства кесарева сечения при инфицированных родах. В 1935 г. К. К. Скробанский писал, что причину успеха кесарева сечения в подобных случаях он видит в совершенствовании оперативной техники, в тщательности соединения рассеченных тканей, создающих наилучшие условия для быстрого заживления ран и восстановления нормального функционирования их, в том числе и для быстрой ликвидации инфекции, которая не может не попасть в рану даже при самом идеальном оперировании. Особо важное значение имеет перенесение разреза из тела матки на ее истмическую часть.
F. Stabler (1949), сравнивая результаты 376 случаев эмбриотомий, произведенных в связи с инфицированностью в родах, с результатами кесарева сечения при подобных же обстоятельствах, показал, что при эмбриотомии материнская летальность была равна 20,7 %, а при абдоминальном родоразрешении — 5,0%, т. е. в 4 раза меньше. Н. Kustner (1922), Г. Г. Гентер (1938), Л. И. Бубличенко (1949) указывали, что плацентарная площадка является одним из наиболее опасных путей к генерализации инфекции, более опасной, чем, например, разрез матки в области нижнего сегмента. Угроза генерализованной инфекции через плацентарную площадку сохраняется и при удалении плода через естественные родовые пути плодоразрушающей операцией.
Как только были внедрены в практику сульфаниламиды, вскоре появились сообщения о благоприятных результатах кесарева сечения в нижнем сегменте матки с применением химеопрепаратов при инфицированных родах [Eisele К., 1950- Dolff С., 1951]. Появление антибиотиков еще более
улучшило прогноз операции [Holtcamp W., 1953, и др.]. В зарубежной литературе в последующие 20 лет возражений против возможности кесарева сечения при потенциальной или клинически выраженной инфекции в родах уже не встречается. Более того, Н. Martiu (1962) ввел в число показаний к абдоминальному родоразрешению наличие тяжелых инфекционных процессов наружных половых органов и влагалища, а также лихорадку в родах, когда не предвидится скорого окончания родов через естественные родовые пути. Собственно говоря, в большинстве зарубежных стран речь идет не о возможности производства кесарева сечения при инфицированных родах, этот вопрос давно решен положительно, а о возможности полной замены внебрюшинного кесарева сечения чрезбрюшинным в нижнем маточном сегменте.
О допустимости обычного трансперитонеального кесарева сечения при инфицированных родах в своих публикациях указывали и отечественные авторы — М. Е. Фролов (1945), Н. П. Чукалов, А. А. Василькова (1951), П. А. Маркарян (1959), Е. В. Гладун и соавт. (1984) и др. Обращает на себя внимание тот факт, что во всех опубликованных сообщениях 50—60-х годов в нашей стране довольно высок удельный вес кесаревых сечений, произведенных при потенциальной или клинически выраженной инфекции в родах: при длительном безводном периоде — от 40 до 69 %, а при повышенной температуре — от 10 до 33 %.
Со второй половины 70-х годов в нашей стране при инфицированных родах вновь начали пропагандировать внебрюшинное кесарево сечение, так как антибиотики не всегда могут предотвратить тяжелые инфекционные послеоперационные осложнения (перитонит) при трансперитонсальном кесаревом сечении. Толчком к распространению внебрюшинного кесарева сечения послужила модификация операции E. Н. Морозовым (1974). Появились работы В. И. Краснопольского, Л. С. Мареева (1979), А. А. Кадыровой и соавт. (1979), Л. И. Иванюты, А. Т. Коломийцевой (1979), Л. З. Балезина и соавт. (1979), К. Н. Жмакина и соавт. (1983) и других авторов, в которых указывается, что при инфицированных родах внебрюшинное кесарево сечение, с точки зрения снижения послеоперационных осложнений септического характера, предпочтительнее. Подобного рода отдельные сообщения появились и в зарубежной печати [Imig F., Perkins R., 1976- Wallace R. et al&bdquo- 1984].
Нам представляется, что возврат к внебрюшинному кесареву сечению — это не основной путь снижения септических осложнений после операции кесарева сечения. Во всех указанных публикациях число наблюдений у авторов невелико — от 30 до 70, в то время как имеются сообщения о больших сериях чрезбрюшинных операций без единого случая смерти или без летальности от сепсиса: у D. D&rsquo-Esopo (1950) на 1000, у L. McLean и соавт. (1950) на 1192 операции нс было случаев летальных исходов, у М. Davis (1953) на 1962 кесарева сечения летальность была равна 0,1 %, у С. Gordon (1957) на 2693 операции — 0,1 % и т. д. В главе об исходах абдоминального родоразрешения для матери и возможных путях снижения неблагоприятных исходов мы остановимся на этом вопросе подробнее.
В историческом плане третьим противопоказанием к абдоминальному родоразрешению служила эклампсия. Как уже разбиралось в гл. 3, поздний токсикоз беременных, особенно его тяжелые формы, лучше считать в настоящее время вынужденным показанием к оперативному родоразрешению в безвыходных ситуациях, а не противопоказанием к операции.
При выяснении противопоказаний к производству кесарева сечения в каждом конкретном случае надо иметь в виду, что они имеют значение только тогда, когда абдоминальное родоразрешение производится по относительным показаниям. В части случаев эти противопоказания следует учитывать и при наличии абсолютных показаний — когда родоразрешение путем кесарева сечения было методом выбора.
При витальных показаниях к кесареву сечению со стороны матери наличие противопоказаний, конечно, теряет свое значение. Например, при центральном предлежании плаценты внутриутробная смерть плода не может исключить производство кесарева сечения. Разумеется, могут встретиться и другие акушерские ситуации.
Одним из основных условий для производства операции кесарева сечения следует считать наличие живого и достаточно доношенного плода. Само собой разумеется, что это условие относится к тем случаям абдоминального родоразрешения, которые производятся по относительным показаниям. Близко к этому стоит другое требуемое условие — определение оптимального времени, выбор такого момента, когда хирургическое родоразрешение не будет слишком поспешным вмешательством или, наоборот, что еще хуже,— запоздалым средством родоразрешения. В первую очередь это имеет значение для плода. В любом стационаре при анализе перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных можно найти примеры, показывающие, как промедление с производством кесарева сечения отражается на исходе этой операции для плода. Это условие необходимо также для благоприятного исхода кесарева сечения для матери. Можно привести и здесь много примеров, которые иллюстрируют это положение: опоздание с производством кесарева сечения при центральном предлежании плаценты может обусловить неблагоприятный исход от острой анемии и геморрагического шока, при длительном безводном периоде и затяжных родах в послеоперационном периоде чаще возникает генерализованная инфекция, производство кесарева сечения при выраженной эклампсии может не спасти мать, так как у нее уже могут быть необратимые дегенеративные изменения во внутренних органах и т. д.
К следующему условию, необходимому для выполнения операции, надо отнести наличие опытного специалиста. К кесареву сечению надо относиться как к серьезной операции, требующей понимания и идеального выполнения всех ее этапов, а это доступно только квалифицированному акушеру- гинекологу. Кесарево сечение нельзя сравнивать с типичными гинекологическими операциями, техническая трудность которых может быть большей. В отличие от последних, которые являются необходимыми для излечения больной, обусловленное обстоятельствами недостаточно квалифицированное их выполнение все же является меньшим вредом, чем сам отказ от операции, а при производстве кесарева сечения имеются обратные соотношения. Во многих случаях кесарево сечение является искусственным вмешательством в родовой акт с целью избежания мертворождения. Поэтому операция кесарева сечения должна быть произведена lege artis, чтобы причинить наивозможно меньший вред матери, в противном случае можно пожертвовать ребенком, если хирургическое родоразрешение будет грозить смертью матери или ее инвалидностью.
Наконец, для производства кесарева сечения необходимо общее хирургическое условие — согласие матери на операцию.
