Показания к абдоминальному кесареву сечению, узкий таз - абдоминальное родоразрешение

Как это ни покажется странным, но вряд ли найдется другая хирургическая операция, показания к которой не имели хотя бы в какой-то мере четких границ. Анализ данных литературы и многочисленных клинических наблюдений убеждает нас в том, что причинами такого положения являются главным образом субъективные факторы: традиции, техническое оперативное искусство, акушерская активность или консервативность, социальный статус акушера, родовспомогательного учреждения или самой оперируемой женщины и т. д.
Составляя сборную статистику отдельных показаний к абдоминальному родоразрешению для последующего ее анализа, мы пришли к заключению, что простая суммация опубликованных данных не дает правильного представления по этому вопросу. Дело в том, что в США имеются некоторые установки, которых не придерживаются в других странах. Одной из них является обязательное производство повторного кесарева сечения роженицам, ранее перенесшим эту операцию. Высокая частота повторных кесаревых сечений резко меняет удельный вес остальных показаний. Поэтому мы приводим раздельно собранные статистические данные, которые отражают частоту тех или иных показаний к абдоминальному родоразрешению в различных зарубежных странах.
Отсутствие согласованных показаний к абдоминальному родоразрешению не дает возможности оценить, сравнить все опубликованные данные. Ниже приводятся раздельные данные зарубежных авторов по частоте различных показаний к абдоминальному кесареву сечению (табл. 1). Большие различия в удельном весе основных показаний к хирургическому родоразрешению имеются и в СССР (табл. 2). Представленные в табл. 3 собственные данные показывают определенное смещение удельного веса ряда показаний в ту или иную сторону за последние 20 лет.
Основными показаниями к абдоминальному родоразрешению в настоящее время являются 3 группы осложнений беременности и родов: маточные кровотечения, механическая дистоция между головкой плода и тазом матери и несостоятельный рубец на матке после предыдущего кесарева сечения или других операций. В целом их частота составляет свыше 72 % (включая механическую дистоцию, поперечные положения и неправильные вставления головки плода).

Показания к кесареву сечению

Показания к кесареву сечению

по данным зарубежных авторов
ТАБЛИЦА 1

по данным отечественных авторов
ТАБЛИЦА 2

ТАБЛИЦА 3
Удельный вес различных показаний к кесареву сечению по собственным данным (%)

АНАТОМИЧЕСКИ И КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ

Эта группа показаний является одной из 3 наиболее частых причин для производства кесарева сечения как за рубежом, так и в нашей стране. Имеют место значительные колебания в частоте этого показания — в большинстве родовспомогательных учреждений диспропорция между головкой плода и тазом матери занимает, как и в прежние времена, ведущее место среди других показаний к абдоминальному родоразрешению. Только в США такая диспропорция занимает по частоте показаний второе место, уступая повторным кесаревым сечениям.

Вместе с тем в последнее время удельный вес этой группы показаний к абдоминальному родоразрешению снизился — по нашим данным с 30,3 % в I периоде до 20,4 % во II периоде. Этому способствуют как уменьшение количества женщин с суженным тазом в развитых в экономическом отношении странах, так и увеличение частоты других показаний к абдоминальному родоразрешению.
По данным И. Kirchhoff (1977), с 1936 г. частота анатомически суженного таза уменьшилась с 7,2 до 2,4 %. Правда, частота клинически узкого таза в родах осталась на прежнем уровне и составляет 1,3—1,7 % за счет увеличения размеров плода и некоторых других причин [Калганова Р. И., Черепанов В. Н., 1978]. По данным этих авторов, несоответствие между головкой плода и тазом роженицы при анатомическом его сужении возникает у 25—27 % женщин, а при нормальных размерах таза диспропорция наблюдается у 0,3 % рожениц. Таким образом, анатомическая оценка таза является по-прежнему важнейшим компонентом обследования беременной женщины. Более того, значение такой оценки даже увеличилось, так как произошло изменение форм сужения таза: весьма значительно уменьшилась частота классических форм сужения таза (плоскорахитический, общесуженный плоский, кифотический и др.) и появились новые его формы — ассимиляционный, или длинный таз, поперечно суженный, с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза [Побединский Н. М. и др., 1981]. Новые формы суженных тазов являются следствием быстрого роста женщин и традиционным измерением таза не выявляются, в to же время поперечно суженный таз в настоящее время является наиболее часто встречающейся формой — до 37,7 % [Калганова Р. И., Черепанов В. Н., 1978].

Определение степени сужения таза по истинной конъюгате в настоящее время недостаточно информативно, поэтому границы IV и III степени сужения, определяемые прежде [Яковлев И. И., 1953] в пределах 6—7,5 см, имеют литы историческое значение. Рентгенопельвиметрическими и ультразвуковыми исследованиями установлено, что теперь средняя величина истинной конъюгаты равна 12,0 ± 0,8 см, величина более 13 см встречается у 10,6%, менее 11 см — у 6,1 % женщин.
Диагностика поперечно суженного таза основывается на уменьшении поперечного размера диаметра пояснично-крестцового ромба, поперечного диаметра выхода таза, малой развернутости крыльев подвздошных костей, образовании острого лонного угла. При влагалищном исследовании отмечаются сближение седалищных остей и легкая достижимость терминальной линии [Калганова Р. И., Черепанов В. Н., 1978]. Однако все авторы единодушны во мнении, что окончательная, точная диагностика поперечно суженного таза возможна только при помощи рентгенопельвиметрии.
Выраженные степени анатомического сужения таза встречаются очень редко — в 0,2 % случаев от всех форм анатомически суженного таза [Калганова Р. И., 1978], а в наших клинических наблюдениях такие тазы встретились у 20 из 1242 женщин, перенесших кесарево сечение (Conjugata vera была равна 7,5 см).
В клинических наблюдениях II периода времени женщин с IV степенью сужения таза не было. По величине наружной конъюгаты частота сужения таза была очень небольшой.
При выраженных степенях сужения таза вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения решается заранее и производится обычно без задержки перед или в начале родов. Редкие опоздания с производством операции связаны, как правило, с поздним поступлением рожениц в стационар. Производство кесарева сечения в этих и других случаях до начала родовой деятельности нецелесообразно, так как отсутствие раскрытия шейки матки может привести к лохиометре, а отсутствие схваток — к гипотонии матки и задержке ее инволюции.

Гораздо труднее решить вопрос о выборе метода родоразрешения при относительных степенях сужения таза — I и II степени. Необходимость окончания родов путем кесарева сечения возникает только в процессе родового акта, когда функционально узкий таз выявляется клинически. С одной стороны, запоздание с операцией кесарева сечения может привести и приводит к травме ребенка и обусловливает излишнюю перинатальную смертность (см. гл. 9). Кроме того, излишний консерватизм или просто безответственное ведение родов при суженном тазе обусловливает возникновение материнского травматизма. По сути дела, угрожающий разрыв матки (по типу Бандля) и угроза образования мочеполового свища являются не только показаниями к кесареву сечению, но также и показателями несвоевременной диагностики функционального несоответствия между тазом матери и головкой плода.
С другой стороны, недостаточные акушерские знания приводят к случаям необоснованного производства кесарева сечения при таких относительных степенях сужения таза. В нашей стране скорее характерны противоположные случаи, но за рубежом, где с большей легкостью идут на абдоминальный путь родоразрешения, такие случаи встречаются часто. Еще в 1954 г. Р. Rosa и соавт. показали, что в Бельгии ежегодно из 3200 кесаревых сечений 1111 производятся по поводу диспропорции между головкой плода и тазом матери, причем в 555 случаях совершенно необоснованно. Трудно учесть случаи, когда женщине было сделано кесарево сечение по поводу узкого таза, а затем в другом родовспомогательном учреждении она рожала самостоятельно, но они нередки.

Таким образом, в терапии родов при узком тазе главное, определяющее значение имеет выявление функционального, клинически узкого таза. Для определения несоразмерности между головкой плода и тазом матери зарубежные акушеры уже давно основное значение придают рентгенопельвиметрии [Olow В., 1950- Colvin Е., 1952- Zacherl Н., 1955- Gilstrap L. et al., 1984]. Например, как указывает E. Со1vin (1952), в США рентгеновская пельвиметрия производится 90 % беременных и рожениц, поступающих в стационар. Такой упрощенный подход к ведению родов при узком тазе является, несомненно, одной из причин высокой частоты кесарева сечения в этой стране. Для определения целесообразности или нецелесообразности проведения родов через естественные родовые пути только одной рентгенопельвиметрии, конечно, недостаточно, она дает информацию только об архитектонике костного таза и головки плода. Для адекватного прогноза родов следует учитывать самые разнообразные факторы — размеры таза, форму сужения и место сужения таза, размеры головки плода, плотность костей черепа плода и способность головки к конфигурации, наличие или отсутствие признаков гипоплазии полового аппарата, состояние мышц брюшного пресса, тип телосложения, толщину костей женщины, правильность вставления головки, особенности механизма родов, признак Генкеля — Вастена, наклонение таза и др.
Р. И. Калганова (1978) предложила различать три степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода, которые характеризуются следующими признаками:

1. степень: 1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза- 2) хорошая конфигурация головки- эти моменты при наличии энергичной родовой деятельности способствуют благоприятному исходу родов, причем длительность родового акта увеличивается ненамного;
2. степень (значительное несоответствие между тазом роженицы и головкой плода): 1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные данной форме сужения таза- 2) резко выраженная конфигурация головки- 3) длительное стояние головки в одной плоскости таза- 4) симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание)- 5) наличие признака Генкеля — Вастена «вровень»;
3. степень (резко выраженное или абсолютное несоответствие) :    1) особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, не свойственный данной форме анатомически узкого таза- 2) выраженная конфигурация головки или отсутствие способности головки к конфигурации, особенно переношенного плода- 3) Положительный признак Генкеля — Вастена- 4) выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря- 5) преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг- 6) отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности- 7) симптомы угрожающего разрыва матки.

Такая классификация родового акта при клиническом несоответствии между тазом матери и головкой плода будет полезной для практического акушерства и может быть принята, но с оговорками. Во-первых, она имеет значение для ретроспективной оценки грамотности ведения родов. Кроме того, она может помочь выбрать правильно метод родоразрешения у данной роженицы при механической дистоции между головкой плода и тазом женщины. Нельзя согласиться с рекомендациями автора производить родоразрешение при II степени несоответствия путем кесарева сечения при наличии дополнительных отягощающих моментов — пожилой возраст у первородящей, мертворождение в анамнезе, длительное бесплодие в анамнезе и др. Безусловно, для того, чтобы родился не только живой, но и здоровый ребенок, при появлении признаков II степени клинического несоответствия следует немедленно переходить к абдоминальному родоразрешению.

Разумеется, если у роженицы выявились признаки III степени несоответствия между головкой плода и ее тазом, то родоразрешение абсолютно необходимо только путем кесарева сечения (при наличии еще живого плода). Но при этом надо твердо помнить, что почти все эти признаки являются ярким свидетельством запоздалой диагностики клинически узкого таза. Если в показаниях к абдоминальному кесареву сечению фигурируют такие осложнения, как угрожающий разрыв матки (не по рубцу), угроза образования мочеполового свища, то это уже говорит само за себя.
Так называемые «пробные роды», функциональная оценка таза должны быть сведены к минимуму. При наличии ограниченных сведений о форме и степени сужения таза у роженицы, величине, перекошенности плода и других данных уже отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и достаточной родовой деятельности в течение 1—2 ч у повторнородящих и 2—3 ч у первородящих должно считаться надежным критерием III степени несоответствия и основанием для окончания родов абдоминальным кесаревым сечением [Калганова Р. И., 1978].
Не следует забывать о возможности наличия у роженицы сужения выхода таза, которое стало чаще встречаться, ибо если эта патология выявляется в процессе второго периода родов, то кесарево сечение становится уже запоздалым мероприятием.
С другой стороны, возникновение в родах клинически узкого таза не должно автоматически ориентировать врача на окончание родов абдоминальным путем. Вслед за выявлением этого факта необходимо определить причины его возникновения — это позволит диагностировать гидроцефалию у плода и не допустить ошибки в выборе метода родоразрешения. Такое ненужное кесарево сечение встречается в акушерской практике, производится даже в связи с появлением признаков угрожающего разрыва матки.
Все вышесказанное относится к наличию клинически узкого таза, несоразмерности между головкой плода и тазом матери так сказать «в чистом виде». Но такие роды не составляют большинства, они имели место только в 75 случаях из 244 (30,7 %). Чаще возникновению функционально узкого таза способствуют или сопутствуют другие факторы, которые усугубляют неблагоприятный прогноз родов для плода, а иногда и для матери.

Слабость родовой деятельности, пожилой возраст при первых родах, переношенность, неправильное вставление головки, ягодичное предлежание, поперечное положение плода, мертворождение в анамнезе, наличие крупного плода, сердечно-сосудистая патология, поздний токсикоз, угрожающая внутриутробная гипоксия плода, привычные выкидыши в анамнезе или длительно леченное бесплодие, шеечная дистоция, отсутствие вставления головки, несвоевременное отхождение вод, выпадение ручки при головном предлежании, перенесенное ранее кесарево сечение, разрыв матки или консервативная миомэктомия и пр.— все это в еще большей степени склоняет акушера выбрать абдоминальный путь родоразрешения. Нередко при таких отягчающих обстоятельствах хирургическое родоразрешение производится еще в первом периоде родов, что имело место в наших клинических наблюдениях в 116 случаях из 244 (47,5 %).
При пограничных сужениях таза, когда имеется тенденция к возникновению функционального несоответствия, слабость родовой деятельности имеет особое значение, и в таких случаях для плода кесарево сечение — лучший метод родоразрешения.

Сочетание анатомически и/или клинически узкого таза с дополнительными осложнениями беременности и родов имело место у 169 женщин из 244 (69,3 %):

Крупный плод                                68
Угрожающая внутриутробная гипоксия   58
плода
Перенесенное кесарево сечение (без угрозы разрыва матки по рубцу)
Слабость родовой деятельности      29
Мертворожденность в анамнезе      24
Перекашивание беременности        18
Пожилой возраст (свыше 30 лет) при      17
первых родах
Поздний токсикоз                          11
Отягощенный акушерский анамнез (опeративные и/или затяжные роды живым плодом)
Ягодичное предлежание                   8
Патология сердечно-сосудистой системы   3
Фибромиома матки                          2
Предлежание пуповины 2
Выпадение ручки при головном предлежании 1

Здесь упомянуты некоторые осложнения, которые сами по себе могут явиться показаниями к кесареву сечению, но они включены в эту группу потому, что и при их отсутствии у этих женщин было достаточно оснований для производства этой операции. В среднем на одну женщину приходилось по 1,8 дополнительных или сопутствующих моментов, отягощающих прогноз родов.

В 49 случаях из 244 кесарево сечение было произведено роженицам по поводу клинически узкого таза без наличия каких-либо признаков анатомического его сужения. В 27 из этих случаев функциональное несоответствие в родах было обусловлено крупным плодом, в 22 же случаях казалось бы не было данных для этого, масса плодов была от 3200 до 3900 г, вставление головки было правильным, однако при полном открытии шейки матки и хорошей родовой деятельности отсутствовало продвижение головки плода в течение 3—4 ч, несмотря на то, что предыдущие роды у повторнородящих были самопроизвольными.
В редких случаях клиническое несоответствие может возникнуть между тазом матери и головкой второго плода при двойне после рождения первого плода.