Трансперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте - абдоминальное родоразрешение
ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В НИЖНЕМ МАТОЧНОМ СЕГМЕНТЕ С ВРЕМЕННОЙ ИЗОЛЯЦИЕЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Модификация Е. В. Гладун и М. Г. Моряк (1980). В этом случае чревосечение производится нижнесрединное или по Пфанненштилю, но париетальная брюшина передней брюшной стенки после широкого разъединения прямых мышц живота рассекается в поперечном направлении над дном мочевого пузыря в непосредственной близости от перешейка матки. После вскрытия брюшной полости вставляют широкое надлобковое зеркало и, тем самым, обнажают пузырно-маточную складку. Отступя 0,5—1 см от края мочевого пузыря, прилегающего к матке, пузырно-маточная складка брюшины рассекается ножницами в поперечном направлении почти до круглых связок матки. Нижний листок пузырно-маточной складки вместе с мочевым пузырем тупым путем отслаивается вниз от нижнего сегмента матки, верхний листок брюшины, покрывающей матку,— вверх, таким образом, нижний сегмент матки обнажается на высоту 4—5 см (рис. 13). Далее верхний листок пузырно-маточной складки непрерывным кетгутовым швом соединяется с верхним листком париетальной брюшины передней брюшной стенки (рис. 14), а нижний листок пузырно-маточной складки — с нижним листком париетальной брюшины, концы этих швов (по 2 с обеих сторон) берутся на два зажима. Таким образом создается изолированное от брюшной полости «окно», позволяющее манипулировать на передней стенке нижнего сегмента матки.
Рис. 13. Перешеечное кесарево сечение, модификация Е. В. Гладу и М. Г. Моряк.
Отсепаровка листков пузырно-маточной складки брюшины с обнажением нижнего сегмента матки. 1 — верхний листок и 2 — нижний листок пузырно-маточной складки брюшины- 3 — нижний сегмент матки- 4 — правая круглая связка матки.
Рис. 14. Перешеечное кесарево сечение, модификация Е. В. Гладун и М. Г. Моряк.
Верхний листок пузырной-маточной складки брюшины (1) сшивается с верхним листком париетальной брюшины (2) передней брюшной стенки. 3 — нижний листок пузырно-маточной складки брюшины- 4 — нижний листок париетальной брюшины передней брюшной стенки- 5 — нижний сегмент матки.
Она вскрывается обычным путем в поперечном направлении, извлекаются плод и детское место, причем внутривенное введение в этот момент операции окситоцина или метилэргометрина облегчает отделение и рождение последа. Края маточной раны ушиваются узловыми мышечно-мышечными швами в два этажа (рис. 15). Затем удаляется непрерывный кетгутовый шов, соединяющий верхние края пузырно-маточной складки и париетальной брюшины, и верхним листком пузырноматочной складки покрывается маточный шов, сшивая 3—4 узловыми тонкими кетгутовыми швами краев складки с нижним сегментом матки (1-я перитонизация).
После удаления второго (нижнего) непрерывного кетгутового шва, соединяющего нижние листки пузырно-маточной складки и париетальной брюшины, приступают к дренированию пузырно-маточного пространства. Латеральнее правого ребра мочевого пузыря мягким изогнутым зажимом создается тоннель под брюшиной (между мочевым пузырем и круглой связкой), через который к раневой области нижнего сегмента матки подводится перфорированная полиэтиленовая трубка диаметром 0,5 см, проксимальный конец которой фиксируется к матке 2—3 узловыми кетгутовыми швами (рис. 16). Нижний листок пузырно-маточной складки над дренажной трубкой непрерывным швом соединяется с брюшиной матки выше первой линии швов перитонизации (рис. 17). Таким образом создается двойная перитонизация операционной раны на матке и подбрюшинное дренирование.
Дистальный конец дренажной трубки путем прокола всей толщи брюшной стенки правее разреза мягким зажимом выводится наружу и фиксируется к коже шелковым (лавсановым) швом. После послойного ушивания брюшной стенки к дистальному концу дренажной трубки присоединяют стерильную резиновую грушу в сжатом состоянии, тем самым создается отрицательное давление для активного отсасывания раневого секрета в последующие дни послеоперационного периода (рис. 18). Кроме этого, в область операционной раны через трубку можно вводить антибиотики 1—2 раза в сутки.
Модификация З. А. Чиладзе и Т. К. Кучаидзе (1979).
Чревосечение производится нижнесрединное или по Пфанненштилю. После разъединения в стороны прямых мышц живота и освобождения париетальной брюшины передней брюшной стенки производится ее вскрытие полукругом над мочевым пузырем. Верхний край париетальной брюшины затем узловыми кетгутовыми швами или непрерывным швом пришивается к брюшине, покрывающей матку,— несколько выше пузырно-маточной складки. Таким образом достигается герметичное отделение брюшной полости от операционной зоны перешейка матки. Разрез нижнего сегмента матки производится в поперечном направлении в зоне пузырно-маточной складки брюшины без предварительного отслоения последней. После извлечения плода и последа рана на матке
Рис. 15. Перешеечное кесарево сечение модификация Е. В. Гладун и М. Г. Моряк.
Наложение швов на маточную рану после извлечения ребенка и последа. 1—линия швов, соединяющая верхние листки пузырноматочной складки и париетальной брюшины- 2 — линия швов, соединяющая нижние листки пузырно-маточной складки и париетальной брюшины передней брюшной стенки.
Рис. 16. Перешеечное кесарево сечение, модификация Е. В. Гладун и М. Г. Моряк.
Первая перитонизация и введение дренажа в пузырно-маточное пространство. 1 — левая круглая связка- 2 — правая круглая связка матки- 3 — линия перитонизации (первой) верхним листком пузырно-маточной складки брюшины- 4 — нижний листок пузырно-маточной складки брюшины- 5 — мочевой пузырь.
Рис. 18. Перешеечное кесарево сечение, модификация Е. В. Гладун и М Г. Моряк. Дистальный конец дренажной трубки через всю толщу брюшной стенки выведен в правую подвздошную область и к нему присоединена в сжатом состоянии резиновая груша.
Она вскрывается обычным путем в поперечном направлении, извлекаются плод и детское место, причем внутривенное введение в этот момент операции окситоцина или метилэргометрина зашивается в два этажа — внутренними слизисто-мышечными и наружными мышечно-мышечными крестообразными кетгутовыми швами. После освобождения верхнего листка париетальной брюшины производится ее послойное сшивание типичным способом.
Рис. 17. Перешеечное кесарево сечение, модификация Е. В. Гладун и М. Г. Моряк.
Вторая перитонизация нижним листком пузырно-маточной складки брюшины над дренажем. 1 — левая круглая связка- 2 — правая круглая связка матки- 3 — мочевой пузырь- 4 — тело матки.
