Перинатальная смертность и заболеваемость новорожденных - абдоминальное родоразрешение

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ И ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ
Если раньше оценка абдоминального кесарева сечения производилась обычно по ближайшим, реже отдаленным результатам для матери, то в настоящее время не меньшее значение мы должны придавать его исходам для ребенка, тем более, что масштабы производства этой операции с целью получения живого и здорового ребенка значительно расширились. В принципе мы должны ожидать по мере расширения относительных показаний к кесареву сечению прогрессирующее снижение перинатальной смертности как по отношению ко всем родам, так и при абдоминальном родоразрешении.
Конечно, сообщения отдельных авторов не могут дать истинной картины, поэтому для сравнения надо исходить из сборных статистик. Г. А. Бакшт (1934), подытожив результаты абдоминального родоразрешения для детей, получил на 6397 извлеченных новорожденных 8,5 % мертворожденных. По сборной немецкой статистике за 1938 г., перинатальная смертность была равна 9,1 %, в США в 1939 г.— 8,5%. Собранная нами мировая статистика за 50-е годы показала следующие результаты. В зарубежных странах перинатальная смертность составляла от 1 до 17,5 %. В целом на 38 215 кесаревых сечений гибель детей имела место в 2794 случаях (7,3 %), по сводным данным отечественных авторов, на 9794 операций перинатальная смертность была равна 8,4 %. Таким образом, на 48009 операций было 3617 мертворожденных и умерших новорожденных (7,5 %). Следовательно, наблюдается снижение перинатальной смертности по сравнению с прежним временем. Она ниже даже мертворожденности по данным Г. А. Бакшта (8,5 %).
Вторая половина 60-х и 70-е годы ознаменовались резким снижением перинатальной смертности при абдоминальном родоразрешении. По суммарным данным зарубежных авторов, на 14 418 извлеченных детей она стала равной 4,1 %, а отечественных — на 5583 ребенка — 3,8 %, в целом же на 20 001 ребенка — 4,0%. Если сопоставить наш клинический материал, то в I периоде перинатальная смертность при кесаревом сечении была равна 11,1%, во II — уже 4,8%.

Прежде чем выяснять причины перинатальной смертности и, следовательно, отыскать пути ее снижения, необходимо решить вопрос, оказывает ли кесарево сечение само по себе влияние на плод. A priori можно сказать, что родоразрешение хирургическим путем бережнее акушерских щипцов, поворота плода на ножку, извлечения плода за тазовый конец, трудных родов при относительных степенях сужения таза, затяжных родов при слабости родовой деятельности и безводном периоде и др.
Вместе с тем ряд авторов высказали мнение, что операция кесарева сечения представляет собой специфический риск для детей. A. Bloxsom (1953) обратил внимание на то, что у некоторых детей, извлеченных путем кесарева сечения, сразу же обнаруживаются симптомы угнетения дыхания — цианоз, спадение грудной клетки, хрипы, слабый крик, а также нерегулярная сердечная деятельность, судороги. В ряде случаев такие дети погибают между 24 и 48 ч после операции. Этот респираторный синдром назван «saesarean section syndrome». A. Bloxsom выдвинул гипотезу, что во время родов через естественные пути плод постепенно подготавливается к внеутробному дыханию. Этому способствуют ритмичные маточные сокращения, передающиеся на грудную клетку плода, а также сдавление грудной клетки во время прохождения через тазовое дно матери. Однако при разборе материала этих авторов выясняется, что дифференцированного анализа исходов кесарева сечения для плода не производилось. Показаниями для кесарева сечения в группе погибших детей явились разрывы матки, поздние токсикозы, предлежание плаценты и др. Среди таких детей были также недоношенные.
Последующая проверка не подтвердила предположения, что этот синдром связан с самой операцией [Studdiford W., Decker W., 1952- Landesman R., 1953- Lund P., 1955- Craig I., Fraser M., 1957, и др.]. Наличие caesarean section syndrome обязано тем осложнениям беременности и родов, которые послужили показаниями к абдоминальному родоразрешению. Важную роль играют также метод обезболивания, квалификация оперирующего и степень недоношенности плода. При кесаревых сечениях, когда причины, влияющие на плод, исключались: предлежание плаценты и ее преждевременная отслойка, выпадение пуповины, эклампсия и т. д.— перинатальная смертность составляла от 0,3 до 0,55% [Carey С., 1955- Klein I., 1962]. Она почти целиком являлась смертностью новорожденных и была обусловлена уродствами, гемолитической болезнью, бронхопневмонией.
Не все авторы в своих сообщениях приводят причины, приводящие к перинатальной смертности, причем нет однотипной трактовки их, подробного анализа своего материала, поэтому мы обобщили только достоверные данные.
Анализ 14 500 кесаревых сечений с 1104 случаями перинатальной смертности (7,6 %) показал, что в 76,2 % случаев причинами перинатальной смертности явились или заболевания матери, которые требовали родоразрешения абдоминальным путем независимо от прогноза для плода (дородовые кровотечения, разрыв матки) или осложнения беременности и родов, которые значительно отражаются на состоянии плода (диабет, поздний токсикоз, резус-конфликт, аноксия, выпадение пуповины и др.), или уродства плода. В 13 % случаев перинатальной смертности показаниями к кесареву сечению явились такие осложнения, которые могли привести к гибели плода только при запоздалом выборе метода родоразрешения: клинически узкий таз, дистоция мягких тканей, слабость родовой деятельности, аномалии положения и предлежания плода. Причину остальных смертей по данным историй родов установить не удалось.
Если взять отдельно постнатальную смертность новорожденных, то оказывается, что львиную долю причин смертности занимают недоношенность и врожденные уродства.
В работах последнего десятилетия вновь отмечается, что помимо патологии беременности и родов, безусловно влияющей на состояние внутриутробного плода и на перинатальную заболеваемость и смертность, имеют значение ускоренный переход ребенка к внеутробной жизни, наркоз, оперативное родоразрешение [Елизарова И. П. и др., 1974- Валика Ю. Д. и др., 1977- Цибульская И. С., 1980- Полякова Г. П., 1980- Голубицкая Ф. Н. и др., 1984- Петрова А. М., 1984- Albrecht Н., 1975- Friedberg V., 1977]. У детей, извлеченных путем кесарева сечения, адаптационные сдвиги наступают позднее, характеризуются выраженным напряжением на фоне меньшей подготовленности организма, что приводит к спаду функциональной активности органов и систем [Бижан У. И. и др., 1979- Цибульская И. С., 1980]. По мнению Е. А. Голубевой (1966) В. И. Бодяжиной (1966), при прохождении через родовые пути у ребенка формируются функциональные системы, обеспечивающие не только возникновение первого вдоха, но и начало ритмичного дыхания. При операции кесарева сечения на новорожденного не влияет совокупность сенсорных раздражений, которые, по данным П. К. Анохина (1975), необходимы для создания условий «предпусковой» интеграции в дыхательном центре системы дыхания. Кроме того, у этих детей отмечается низкая возбудимость ретикулярной формации мозга, что вызывает ослабление нисходящего влияния последней на дыхательный центр и тормозит реализацию первого вдоха [Балунова Л. А., 1972]. Об этом свидетельствует высокая частота случаев асфиксии — от 14 до 21,5%. У новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения [Станкус И., 1972- Полякова Г. П., 1980- Friedberg V., 1977].

Сотрудник кафедры В. К. Ярославский исследовал респираторную адаптацию новорожденных, родившихся с помощью операции кесарева сечения. Оценка сердечной деятельности плода была проведена у 15 беременных женщин, которым было произведено плановое кесарево сечение в 39—40 нед. В этой группе не выявилось существенных нарушений сердечной деятельности. Средняя частота сердечных сокращений составила 141,4 + 3,6 уд/мин, миокардиальный рефлекс — 14,7 + 3,0 уд/мин. 30 роженицам кесарево сечение произведено в родах по различным акушерским показаниям (клинически узкий таз, слабость родовой деятельности, предлежание плаценты, угрожающий разрыв матки, начавшаяся гипоксия плода, выпадение пуповины). Средняя частота пульса плода к моменту оперативного вмешательства составила 124,6+1,9 уд/мин. У 13 рожениц миокардиальный рефлекс был выражен слабо (7,0 + 1,4 уд/мин), а у 5 из них наблюдали децеларации продолжительностью 30—35 с.
Показатели метаболизма плода при родоразрешении операцией кесарева сечения в плановом порядке свидетельствуют об умеренном метаболическом ацидозе, физиологически свойственном этому этапу развития (табл. 10).

ТАБЛИЦА 10
Показатели кислотно-основного состояния (Х±ш) крови плода при самопроизвольных родах и кесаревом сечении, крови роженицы при кесаревом сечении

Почти все параметры кислотно-основного состояния и содержания газов крови у ребенка, родившегося в результате кесарева сечения, достоверно выше. У всех новорожденных величина pH превышает 7,25, наблюдается гиперкапния.
Параметры крови матери также приближаются к норме небеременных женщин. Таким образом, даже физиологический родовой акт способствует развитию у плода и роженицы метаболического ацидоза.
Состояние крови матери в родах изменяется в большей степени, чем плода. Это происходит в результате более свободного движения водородных ионов от плода к матери или в результате компенсации ацидоза буферными системами крови [Савельева Г. М., 1976]. В процессе родов происходит нарастание степени ацидоза, о чем свидетельствует достоверное уменьшение основных резервов крови плода и роженицы.
В тех случаях, когда операция кесарева сечения была выполнена в родах и ей предшествовали различные отклонения в течении беременности и осложнения родового акта, обнаружены существенные нарушения метаболизма плода, проявлявшиеся снижением pH до 7,16 + 0,08. У половины родившихся детей обнаружено высокое напряжение Рсо2 46,8 + 2,4 мм рт. ст. (6,22 + 0,32 кПа). У каждого третьего ребенка в артериальной крови выявлен большой дефицит оснований (—16,8 + 2,6 ммоль/л), а у 20% новорожденных снижены основные резервы крови (sB—до 12,6 + 2,8 ммоль/л, ВВ —до 31,6 + 3,4 ммоль/л). В 50% случаев найдено пониженное Ро2 (4,3 кПа + 0,6 кПа — 32,6+4,2 мм рт. ст. (4,34 + 0,56 кПа).
Таким образом, эти исследования показали, что состояние плода при кесаревом сечении определяется не столько самим оперативным вмешательством и анестезиологическим пособием, сколько той патологией беременности и родов, которая явилась показанием для абдоминального родоразрешения. Нарушение состояния плода в результате совокупности причин, а также отсутствие родового акта, необходимого элемента адаптации при переходе к внеутробной жизни, создают затруднения для становления функции внешнего дыхания детей в неонатальном периоде.
Анализ перинатальной смертности, по нашим клиническим наблюдениям, произведен на 1824 случаях кесарева сечения, при которых извлечен 1841 ребенок (17 двоен) за 1976—1981 гг.
Недоношенных было 182 ребенка (9,9%). доношенных — 1659 (90,1 %), из них крупных детей 318 (17,3 %)- мальчиков было 56,3 %, девочек — 43,7 % -
Перинатальная смертность составила 4,0 % (74 ребенка), из них недоношенных — 46, доношенных — 28. В антенатальном периоде погиб 21 ребенок, интранатальном — 13 и постнатальном — 40 детей (табл. 11). Из данных таблицы видно, что основная причина гибели детей (78,4 %) — это тяжелая акушерская патология: эклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты. Среди них 41 ребенок был недоношенным и 21 погиб до родоразрешения. Консервативное родоразрешение при этих видах акушерской патологии обусловливает еще большую перинатальную смертность, не говоря уже о
высокой частоте материнской смертности. Следовательно, при абдоминальном родоразрешении в большинстве случаев речь идет о перинатальной смертности не при или после кесарева сечения, а несмотря на кесарево сечение.
таблица 11
Перинатальная смертность при кесаревом сечении с учетом показаний к операции

Тем не менее из тех же данных видно, что 16 детей, среди них только 4 с массой тела менее 2000 г, погибли при таких показаниях к абдоминальному родоразрешению, которые не должны приводить к перинатальной смертности: сочетанные показания, узкий таз, угрожающий разрыв матки по рубцy и др. Все эти случаи смерти были обусловлены излишним консерватизмом в ведении родов—запоздалым установлением показаний к абдоминальному родоразрешению, недостаточно квалифицированным его выполнением, а также дефектами ухода за новорожденными детьми. Эти причины, естественно, не связаны непосредственно с производством самой операции, они зависят от квалификации персонала, ведущего роды, и в равной степени могут влиять и влияют на перинатальную смертность при родах через естественные пути. Если не учитывать эти 16 случаев, то «чистая» перинатальная смертность при кесаревом сечении составит 3,2 %.
Можно ли снизить перинатальную смертность при абдоминальном родоразрешении? Конечно, мы не можем оперировать всех рожениц, у которых имеется хотя бы небольшая дистоция в родах, как это в свое время предложил М. Гирш и как это часто делается, например, в США.
Приведенный выше анализ собственного материала и сборной мировой статистики показывает, что больше половины погибших детей являются недоношенными. Поэтому способствовать снижению перинатальной смертности должны мероприятия по антенатальной охране плода и уходу за беременными. Но и в этой группе имеется возможность при абдоминальном родоразрешении снизить мертворождаемость и смертность новорожденных. Поскольку во многих случаях перинатальная смертность наблюдается при предлежании плаценты, так же как и среди доношенных новорожденных, то применение рентгенологических и ультразвуковых методов диагностики (везикография, плацентография) может помочь в постановке диагноза не только предлежания плаценты, но и формы предлежания, что даст в некоторых случаях возможность оперировать женщин раньше, чем у них разовьется анемия и погибнет плод, например при центральном предлежании плаценты.
Имеется больше перспектив в снижении смертности среди доношенных плодов. Анализ историй родов на нашем материале показал, что в 11 случаях из 28 можно было бы избежать перинатальной смертности при соблюдении трех условий: своевременного установления показаний к абдоминальному родоразрешению, квалифицированного выполнения самой операции и внимательного ухода за детьми в период новорожденности. В отношении первого условия речь идет прежде всего о сочетанных показаниях, когда после многочасового родового акта с запозданием решается вопрос об абдоминальном родоразрешении.
Нельзя считать кесарево сечение, даже корпоральное, простой операцией, сравнивая его, например, с типичными гинекологическими операциями. Неумелое извлечение ребенка является достаточно сильным раздражителем, который может дать аспирационные осложнения — асфиксию, ателектаз легких, бронхопневмонию, а также внутричерепные кровоизлияния. Из 74 погибших детей у 7 (9,5 %) на вскрытии были найдены значительные внутричерепные кровоизлияния, причем извлечение всех этих детей сопровождалось значительными трудностями.

Существенным является вопрос — может ли кесарево сечение быть методом родоразрешения, позволяющим снизить перинатальную смертность вообще в родах? Конечно, уменьшение перинатальной смертности при самом абдоминальном родоразрешении, безусловно, скажется на уменьшении потери детей вообще в родах. С другой стороны, положительные результаты в этом отношении может дать пересмотр ведения родов при некоторых акушерских ситуациях. Еще П. А. Белошапко (1960), М. А. Петров-Маслаков (1961) считали, что необходимо пересмотреть наши акушерские операции, основываясь на состоянии плода при них, ибо некоторые акушерские ситуации занимают заметный удельный вес среди причин и обстоятельств мертворождений.
При разборе показаний к абдоминальному родоразрешению мы уже уделили внимание путям снижения перинатальной смертности, однако считаем нужным подчеркнуть, что принципиально указанную тенденцию можно распространить на следующие виды акушерской патологии: поперечные и косые положения плода, сочетанные показания, тазовые предлежания плода, слабость родовой деятельности, угрожающую внутриутробную гипоксию плода, выпадение пуповины. Кроме того, хирургическое родоразрешение должно являться методом выбора у тех женщин, для которых потеря ребенка является большой трагедией. К ним относятся старые первородящие женщины, имевшие неоднократное мертворождение, привычные выкидыши в анамнезе, длительно леченное бесплодие.
Однако практически на снижение перинатальной смертности в родах абдоминальное родоразрешение еще не влияет (табл. 12).

ТАБЛИЦА 12
Частота кесарева сечения и перинатальная смертность
(собственные данные)

* В 1980 г. акушерская клиника в течение полугода работала по приему преждевременных родов.

Анализ ведения родов в этих случаях перинатальной смертности показывает, что не менее 30 % детей могло быть спасено при своевременном родоразрешении абдоминальным путем. В частности, анализ 40 мертворождений или гибели в неонатальном периоде доношенных детей показал, что у 11 была антенатальная гипоксия и последующая постнатальная асфиксия, у 9 крупных плодов были тазовые предлежания, в 12 случаях отмечалась слабость родовой деятельности в сочетании с длительным безводным промежутком или перенашиванием беременности. Гибель всех этих детей можно было предотвратить своевременно сделанным кесаревым сечением. С. Н. Давыдов (1979), проанализировавший 864 родов, завершившихся перинатальной смертностью, после исключения уродств и случаев антенатальной гибели вне учреждения, пришел к выводу, что 27,2 % детей могли быть спасены при условии своевременного производства кесарева сечения. К такому выводу приходит каждое родовспомогательное учреждение при годовом анализе своих показателей, т. е. увеличение частоты родоразрешения путем кесарева сечения до 3,5—4,0 % является недостаточным для снижения перинатальной смертности. Видимо, оптимальная частота абдоминального родоразрешения для крупных стационаров (свыше 200 акушерских коек), широко госпитализирующих беременных с акушерской патологией, составляет 5—6 %. Об этом говорят также наши данные о смертности при тазовых предлежаниях плода, которые имеют большой удельный вес .в общих показателях (табл. 13).

ТАБЛИЦА 13
Частота кесарева сечения и перинатальная смертность при тазовом предлежании (собственные данные)

Несмотря на заметное увеличение частоты кесарева сечения как метода родоразрешения, потеря детей при тазовом предлежании не уменьшилась. Это обусловлено ошибками в диагностике массы плода (не выявляются крупные плоды), недооценкой слабости родовой деятельности, что приводит к удлинению периода изгнания и затруднениям в рождении плода. Нельзя не согласиться с Н. В. Стриженовой (1979), которая указывает, что при тазовом предлежании реализовывать принцип расширения показаний к кесареву сечению во II периоде родов поздно и практически невозможно. Выбрать способ родоразрешения следует в I периоде родов, т. е. кесарево сечение при тазовом предлежании должно быть превентивным.
Помимо этого, имеет значение оптимальная частота абдоминального родоразрешения при тазовом предлежании плода. У авторов, у которых эта частота составляет 15—25 %, перинатальная смертность выражается 2—3 % [Мясникова И. Г. и др., 1979- Hibsara L., 1976]. Другим резервом в снижении перинатальной потери детей вообще в родах, и при кесаревом сечении в частности, являются улучшение и расширение диагностических возможностей определения состояния внутриутробного плода.
Кроме того, дополнительные возможности в снижении перинатальной смертности дают увеличение доли плановых кесаревых сечений и снижение частоты экстренных операций, показания к которым выявляются чаще всего во время родов. По данным В. М. Садаускаса и соавт. (1979), увеличение количества плановых кесаревых сечений до 50 % от общего числа позволило снизить перинатальную смертность на 41,2 %.
Заболеваемость новорожденных. В оценке результатов абдоминального родоразрешения для детей этот показатель имеет не меньшее значение, чем мертворождаемость и ранняя детская смертность, поскольку их причины во многом являются общими. Прежде всего для состояния новорожденного имеет значение асфиксия. Частота ее, по данным различных авторов, колеблется от 5,7 % [Тимошенко Л. В. и др., 1979] до 15% [Черный В. Н., Танцюра Л. С., 1979].
В нашей клинике с оценкой по шкале 1—4 балла было извлечено путем кесарева сечения 218 (14,1 %) детей, в этой группе, естественно, и наблюдались случаи смерти новорожденных. Показаниями к оперативному родоразрешению у женщин, у которых дети были извлечены в тяжелой асфиксии, явились следующие осложнения беременности и родов (в %).

В каждом случае было 2—3 вида акушерской патологии которые приводили к асфиксии новорожденного, чаще всего с предшествующей внутриутробной гипоксией. Частота асфиксий у новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, значительно выше, чем при родах через естественные родовые пути. По данным Л. С. Персианинова (1961), на 46 100 новорожденных асфиксия встретилась в 6 % случаев. Частота асфиксий новорожденных при кесаревом сечении увеличена в связи с тем, что эта операция является методом родоразрешения при акушерской патологии, в которой велик удельный вес причин, обусловливающих гипоксию плода и новорожденных. Приведенные выше данные показывают, что асфиксия новорожденных не всегда обусловлена только акушерской патологией, влияние на плод которой трудно предотвратить (дородовые кровотечения, токсикоз и др.), но и акушерской патологией, при которой своевременная операция могла бы уменьшить частоту возникновения асфиксии (сочетанные ситуации, слабость родовой деятельности, преждевременное отхождение вод, несоответствие между головкой плода и тазом матери). Структура заболеваемости новорожденных также отображает последствия внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении. Заболевания наблюдались в 10,8 % случаев и носили следующий характер (расположены по убывающей частоте): нарушения внутричерепного кровообращения, гипоксическая энцефалопатия, бронхопневмония, пороки развития, гнойные заболевания, анемия, гипотрофия, длительная желтуха, кефалогематома, парез плечевого сплетения.