Анестезиологическое пособие при абдоминальном родоразрешении - абдоминальное родоразрешение
Анестезия и интенсивная терапия в акушерской клинике имеют свои специфические особенности. Функциональное состояние многих органов и систем при беременности и в родах существенно изменено.
Система дыхания испытывает дополнительную нагрузку из-за высокого стояния диафрагмы, повышения внутрибрюшного давления, возрастания энергетических потребностей. Условия для вентиляций легких ухудшаются. Это компенсируется учащением дыхания на 10%, увеличением дыхательного объема на 30—40 %, снижением дыхательного сопротивления в 1,5 раза, так что напряжение СО2 в артериальной крови даже снижается на 1,07—1,33 кПа (8—10 мм рт. ст.).
Частота сердечных сокращений, ударный и минутный объем кровообращения возрастают. Максимальное увеличение сердечного выброса в состоянии покоя составляет 30—40 % от исходного уровня до беременности [Персианинов Л. С., Демидов В. Н., 1977].
Объем циркулирующей крови возрастает, увеличивается и объем сосудистого русла за счет сосудов матки, плаценты, маточных желез. Увеличение объема циркулирующей крови происходит преимущественно за счет плазменного компонента.
В крови беременных возрастает уровень фибриногена в 1,5 раза, имеется наклонность к гиперкоагуляции, благодаря чему возрастает и фибринолитическая активность крови. Эти характерные для нормально протекающей беременности сдвиги могут приводить к тяжелой коагулопатии, когда течение беременности и родов осложняется [Репина М. А., 1984- Moldin Р. et al., 1984].
В пищеварительной системе наблюдается замедленный пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту, что связано с ростом внутрибрюшного давления, с изменением действия гормонов и других биологически активных веществ на стенку желудка и кишечника. Несколько страдает функциональная способность печени и почек. Возникает гипоальбуминемия, снижается скорость инактивации различных токсических продуктов, включая и лекарственные средства. Механическое давление матки на почечные сосуды и мочевыводящие пути может стимулировать ренин-ангиотензинную систему, давая начало различным гипертензивным состояниям. Метаболизм при беременности характеризуется умеренно выраженным ацидозом, газовым алкалозом, гипергидратацией, незначительной гипокалиемией, гипонатриемией и гиперкальциемией.
Все эти изменения, сопровождающие беременность, не опасны сами по себе, но при наличии дополнительных факторов могут привести к тяжелым критическим состояниям — синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания, ортостатическому гипотензивному синдрому или синдрому нижней полой вены, эклампсии, эмболии околоплодными водами и др.
Оказание анестезиологического пособия в акушерской клинике при спонтанных родах и оперативном родоразрешении часто носит характер интенсивной терапии тяжелых состояний, характерных только для акушерской практики,— эклампсии, амниотической эмболии.
К особенностям анестезии в акушерстве относится и необходимость оценивать ее влияние одновременно на организм беременной или роженицы и на плод. Эта особенность тесно связана с проницаемостью плацентарного барьера для различных медикаментозных средств. Любые вещества, вводимые беременной, достигают плода. Проводя анестезиологическое и реанимационное пособие беременной и роженице, следует быть готовым к оказанию реанимационных мероприятий новорожденному.
В основу выбора анестезиологического пособия при акушерских операциях, и в частности при абдоминальном родоразрешении, должен быть положен принцип дифференцированного подхода, при котором учитываются характер акушерской патологии, экстрагенитальная патология, показания к оперативному родоразрешению, характеристика применяемых средств и их влияние на состояние роженицы, плода и новорожденного, моторную функцию матки.
Некоторые из применявшихся ранее методов анестезии утратили свое значение. Спинномозговая анестезия, масочный эфирный наркоз, местная анестезия не применяются, так как не удовлетворяют основным требованиям, предъявляемым к анестезии в настоящее время. Спинномозговая анестезия может неблагоприятно воздействовать на кровообращение в связи с значительными колебаниями количества циркулирующей крови и резкими объемными изменениями в брюшной полости во время родов. Местная анестезия противопоказана при необходимости срочного родоразрешения, при выраженном эмоциональном напряжении, тяжелых формах позднего токсикоза.
Специфика анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении заставляет делить его на 2 этапа.
- й этап — вводный наркоз (индукция), границей которого является извлечение новорожденного. Анестезия до извлечения ребенка поддерживается на поверхностном уровне во избежание наркотической депрессии новорожденного. На
- м этапе, начинающемся после извлечения новорожденного, в большинстве случаев осуществляется многокомпонентная анестезия.
Анестезия при акушерских операциях должна обеспечить защиту организма матери и плода от повреждающих факторов операционной травмы. Кесарево сечение не связано с травматизацией обширных рефлексогенных зон брюшной полости. Однако не всегда есть уверенность, что вмешательство не осложнится кровотечением или осложнениями, потребующими дополнительного оперативного вмешательства.
Наряду с ингаляционными, внутривенными анестетиками, комбинированной многокомпонентной анестезией, для обезболивания при абдоминальном родоразрешении применяется эпидуральная анестезия — разновидность проводниковой анестезии, при которой анестезирующий раствор вводят в эпидуральное пространство.
Впервые об использовании эпидуральной анестезии при кесаревом сечении сообщили F. Ansbro и соавт. (1952), подчеркнув ее безопасность. Позднее начались широкое всестороннее изучение этого метода и внедрение в акушерскую практику для обезболивания родов и оперативных вмешательств в акушерстве, в частности при абдоминальном кесаревом сечении [Парнес Д. И., Шанин М. М., 1968- Самохин Д. А. и др., 1971- Ланцев Е. А. и др., 1975- Milne М. et al., 1979, и др.].
Из местных анестетиков для эпидуральной анестезии используется 1—2 % раствор тримекаина или лидокаина. Необходимо проверить индивидуальную чувствительность больной к местным анестетикам. Продолжительность аналгезии после введения 10—15 мл анестетика колеблется от 40 до 60 мин. Противопоказаниями для перидуральной анестезии являются деформация позвоночника, рубец на матке, выраженная анемия, кровотечение при беременности и в родах, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипертензия, сосудистые заболевания.
К положительным сторонам эпидуральной анестезии относят сохранение сознания у больной, отсутствие отрицательного влияния на состояние плода. Одним из основных эффектов является артериальная системная гипотензия, которая наблюдается в 34% случаев [Milne М. et al., 1979]. Применение инфузионной терапии до эпидуральной анестезии или непосредственно после введения анестетика уменьшает частоту этих явлений. Е. А. Ланцев и соавт. (1975) отмечают стабильность гемодинамики, уменьшение частоты сердечных сокращений, уменьшение величины кровопотери по ходу операции за исключением случаев предлежания плаценты, крупного плода, упорной значительной слабости родовой деятельности.
Гипотензивный эффект эпидуральной анестезии может быть с осторожностью использован при гипертензивном синдроме у беременных. Однако, по данным В. Хартига (1982), проводниковая анестезия вызывает понижение артериального давления прежде всего путем расширения венозного сосудистого русла, но кровоснабжение органов при этом не улучшает. Этот вид анестезии может быть методом выбора у больных с эндокринной патологией (диабет), заболеваниями сердечно-сосудистой системы [Ланцев Е. А. и др., 1975- Королев В. В. и др., 1979].
К недостаткам эпидуральной анестезии относятся повышенная чувствительность к местным анестетикам у беременных и рожениц, и трудность подбора дозы в конкретном случае. Кроме того, повышение внутрибрюшного и внутричерепгного давления во время схваток способствует широкому распространению анестетика и блокированию сегментов спинного мозга более высокого уровня и более выраженной симпатической блокадой. В случаях измененного тонуса сосудистой системы, при развитии синдрома нижней полой вены такая блокада может быть причиной артериальной гипотензии. Эпидуральная анестезия не может быть использована в экстренных акушерских ситуациях (кровотечение, отслойка плаценты, гипоксия плода и др.), так как для ее выполнения требуется время, превышающее допустимое для выполнения срочного родоразрешения. К техническим осложнениям метода относятся повреждение твердой мозговой оболочки и развитие полного спинального блока. Даже при опытном персонале частота этого осложнения может достигать 1,5—3,0 % .[Datta М., Alper М., 1980].
Все вышеизложенное дает основание считать, что эпидуральная анестезия может применяться в акушерской практике, но метод не имеет преимуществ перед эндотрахеальной методикой анестезии при абдоминальном родоразрешении.
В течение последних 18—20 лет методом выбора при обезболивании операции кесарева сечения является эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких на фоне миоплегии [Ланцев Е. А., 1979- Расстригин Н. Н., 1978]. Введение этой методики позволило улучшить исход родов у женщин с отягощенным акушерским и соматическим анамнезом. Опыт ведущих акушерских учреждений, где широко используются современные методы анестезиологии и реаниматологии во время родов, диктует необходимость внедрения их в практику широкой сети всех родовспомогательных учреждений. Однако нельзя забывать, что абдоминальное родоразрешение является фактором высокого риска для матери и новорожденного. В этом плане будет более правильным говорить об анестезиологическом пособии или обеспечении операции абдоминального кесарева сечения, так как анестезия составляет только небольшую часть его и не самую сложную.
Анестезиологическое пособие включает премедикацию, наркоз, аналгезию, искусственную вентиляцию легких, вегетативную защиту организма, миоплегию, коррекцию основных жизненных функций организма, адекватную инфузионно- трансфузионную терапию, проведение, в случае необходимости, реанимационных мероприятий новорожденному.
По мнению всех авторов, «идеальный» метод общей анестезии должен отвечать ряду требований: спокойное, безболезненное и быстрое воздействие- достаточная безопасность- возможность быстрого прекращения состояния анестезии- применение минимума дорогостоящего оборудования- при анестезии не должен снижаться тонус мускулатуры матки.
Тот факт, что мы имеем дело одновременно с двумя организмами — матери и плода, недостаток времени для полноценной подготовки к операции в связи с частой ее экстренностью, наличие в ряде случаев массивной кровопотери, нарушения жизнедеятельности плода и т. п.— все это делает операцию кесарева сечения в анестезиологическом плане операцией высокого риска [Расстригин Н. Н., 1978- Лакцев Е. А., 1979- Моисеев В. Н. и др., 1984].
Премедикация.
Предварительная медикаментозная подготовка женщины должна быть обязательным компонентом анестезиологического пособия. С ее помощью достигаются психическое успокоение больной, торможение нежелательных: рефлекторных реакций со стороны блуждающего нерва,, уменьшение секреции слизистых оболочек дыхательных путей, слюнных желез. Препараты, используемые для премедикации, потенцируют проявление анестетических и анальгетических свойств наркотических веществ. Для этого нужен комплекс препаратов целенаправленного действия — транквилизаторы, нейролептики, препараты с антигистаминной активностью.
При операции кесарева сечения в экстренных случаях ограничиваются введением сернокислого атропина внутривенно в дозе 0,6—1,0 мг на операционном столе. При наличии признаков угрожающей или начавшейся гипоксии плода в премедикацию включают внутривенное введение 40 % раствора глюкозы с 1 мл кордиамина и 500 мг аскорбиновой кислоты, ингаляцию кислорода, введение 40 мг сигетина и 200— 300 мл 4 % раствора бикарбоната натрия. Премедикация также предусматривает профилактику и терапию имеющихся осложнений беременности — поздний токсикоз, гиповолемию, нарушения свертываемости крови и др. [Ланцев Е. А.г 1979].
Вводный наркоз
Вводный наркоз является самым опасным этапом обезболивания (если не считать выход больной из наркоза). Ошибки и погрешности во время вводного наркоза и его осложнения могут стать непосредственной причиной смерти матери или повлечь за собой цепь нарушений, которые в последующем приведут к неблагоприятному исходу [Слепых А. С., 1968- Ланцев Е. А., 1979- Morgan В., 1980]. В это время наиболее часто возникают осложнения рефлекторного характера, а также нарушения проходимости дыхательных путей — ларингоспазм, рвота, регургитация, аспирация.
Идеального средства для вводного наркоза нет. Оно должно быть выбрано с учетом состояния матери, плода, конкретной акушерской ситуации. Широко используются наркотические препараты короткого действия — пропанидид (эпонтол, сомбревин) [Иванов И. П. и др., 1968- Федермессер К. М. и др., 1969], которые более безвредны для матери и плода. Вводят пропанидид в дозе 7—10 мг/кг массы тела в виде 5 % или 2,5 % раствора на изотоническом растворе хлорида натрия, в течение 20—30 с — более быстрое введение приводит к увеличению концентрации гистамина в крови. При быстром введении может наблюдаться тахипноэ с частичным ларингоспазмом и элементами судорожного дыхания. Это средство обеспечивает быстрое наступление сна, от момента инъекции до начала наркоза проходит 10—30 с, .достаточную аналгезию и анестезию. Отсутствие влияния на дыхательный центр плода, быстрый гидролиз дают основание считать препарат лучшим для вводного наркоза при абдоминальном родоразрешении [Расстригин Н. Н., 1978]. Пропанидид противопоказан при эпилепсии, аллергической реакции на препарат, при эклампсическом кризе [Palot М. et al., 1981].
Одними из первых для вводного наркоза стали применяться препараты барбитуровой кислоты (тиопентал и гексенал). Применение этих препаратов сейчас рассматривается как нежелательное, так как проходя через плацентарный барьер, они могут вызывать угнетение дыхательной и других функций у новорожденного [Персианинов Л. С., Умеренков Г. П., 1965- Зверев В. В., 1972- Fisher D., Paton J., 1974]. Однако в повседневной практике они еще иногда применяются. Барбитураты не обладают раздражающим действием на дыхательные пути, угнетают образование слюны. При дозе, составляющей для вводного наркоза 200—400 мг, опасность угнетения дыхательной функции плода практически исключена [Ланцев Е. А., 1968, 1978- Fisher D., Paton J., 1974].
Опыт использования барбитуратов показывает, что опасен не сам препарат, а неумелое его применение. Г. Кеслер и соавт. (1968) считают, что применение барбитуратов рискованно потому, что безопасное использование данной методики предъявляет повышенные требования к техническому умению и профессиональному навыку анестезиолога. Оптимальный интервал от введения в наркоз до родоразрешения равен 4—8 мин. По данным Г. Кеслер и соавт. (1968), наиболее неблагоприятной (при введении более 500 мг тиопентала) ситуацией является извлечение плода в период от 5 до 12 мин от начала инъекции препарата, когда концентрация его в ЦНС плода достигает максимума. Барбитураты для вводного наркоза могут быть использованы при кесаревом сечении по поводу клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери, угрожающем разрыве матки, при плановом абдоминальном родоразрешении и доношенном плоде. Применение барбитуратов крайне нежелательно при внутриутробной гипоксии плода, недоношенности, при наличии позднего токсикоза, коллаптоидных состояниях у матери и других осложнениях беременности, когда имеет место угнетение жизнедеятельности плода или возможность этого.
Ингаляционные анестетики, в частности закись азота, менее удобны для вводного наркоза: при их использовании у беременных легко возникают гипоксия, гипертензия, рвота, часто — возбуждение. Прохождение закиси азота через плаценту при операции кесарева сечения не вызывало угнетения жизнедеятельности новорожденных даже при продолжительной анестезии до рождения [Савельева Г. М., 1976]. Закись азота предпочтительнее для поддержания наркоза на протяжении операции после извлечения ребенка.
Фторотан особенно быстро проникает через плаценту и даже в малых концентрациях оказывает депрессивное воздействие на плод. Фторотан в концентрации 0,5 об. % используется в комбинации с другими анестетиками. Даже в такой концентрации фторотан резко угнетает родовую деятельность [Nenmark J., Faller Т., 1978], способствуя увеличению кровопотери. Способность фторотана расслаблять матку используется для снятия гипертонуса, чрезмерной родовой деятельности [Ланцев Е. А., 1979- Zagorzycki М., 1984]. Этот препарат незаменим при экстренном родоразрешении для снятия родовой деятельности при угрожающих разрывах матки, прогрессирующей отслойке нормально расположенной плаценты [Crawford J., 1978]. Его использование не должно быть продолжительным во избежание гипотонии матки.
Виадрил (пресурен, предион) — внутривенное наркотическое средство из группы стероидных препаратов, лишенный гормональной активности. Терапевтическая широта в 3 раза больше, чем у барбитуратов, он малотоксичен, обладает бронхолитическим, гипотензивным действием, минимально влияет на жизненно важные функции организма. Используется для вводного и основного наркоза при операции кесарева сечения у рожениц с поздним токсикозом, сопутствующей эндокринной патологией, заболеваниями органов дыхания. Препарат в дозе 10—12 мг/кг массы (раствор готовится ex tempore, разводят на изотоническом растворе хлорида натрия, дистиллированной воде, растворе глюкозы) вводят в вену крупного калибра. Сон наступает через 3—5 мин и продолжается 40 мин и более. При необходимости возможно повторное введение. Недостатком препарата является раздражающее действие на сосудистую стенку, развитие флебитов, так как pH его водных растворов 7,8— 10,2. Для профилактики этого осложнения после введения препарата необходимо ввести 0,5 % раствор новокаина. При родоразрешении рожениц с поздним токсикозом виадрил является препаратом выбора. Виадрил не действует на сократительную деятельность матки [Ланцев Е. А., 1979]
Наркотическое действие виадрила превосходит аналитическое.
Мышечные релаксанты используют для интубации и проведения искусственной вентиляции легких. Используются деполяризующие релаксанты (дитилин, листенон, миорелаксин).
Основной наркоз
Основной наркоз поддерживается закисью азота, эфиром, дроперидолом, фентанилом. Ингаляцию закиси азота с кислородом осуществляют в соотношении 2:1, 3:1, после извлечения новорожденного вводят фентанил — 0,1—0,2 мг и дроперидол — 5,0—7,5 мг [Зверев В. В., 1972- Ланцев Е. А., 1979]. Введение фентанила и дроперидола повторяют по мере надобности. Показателем адекватной аналгезии является состояние женщины: узкие зрачки, слегка влажная роговица, отсутствие рефлексов, теплая сухая кожа, стабильные гемодинамические показатели — пульс 70—96 уд/мин, правильного ритма, удовлетворительного наполнения, артериальное давление 14,7/9,3—16,0/8,0 кПа (110/70—120/60 мм рт. ст.). Тахикардия, гипертензия, гиперемия кожных покровов являлись следствием недостаточной аналгезии. Расслабление мышц поддерживается дробным введением релаксантов в общепринятых дозах. Данная методика не влияет на тонус мускулатуры матки и не увеличивает операционную кровопотерю.
Нейровегетативная блокада или стабилизация реакций вегетативной нервной системы в ответ на оперативное вмешательство в значительной мере обеспечивается наркозом и аналгезией. Однако при операциях в некоторых рефлексогенных зонах требуются дополнительные меры, предупреждающие избыточную активацию и последующее истощение нейровегетативных механизмов. Блокада должна осуществляться в различных звеньях рефлекторной дуги. Передача возбуждения как в периферических, так и в центральных звеньях осуществляется с помощью ацетилхолина (холинергические синапсы) или катехоламинов (адренергические синапсы), поэтому для нейровегетативной блокады используются специфические холинолитические и адренолитические препараты. Использование их обеспечивает сохранение защитных сил организма и позволяет восстановить нарушенное равновесие после прекращения действия чрезвычайного раздражителя. С этой целью вводятся нейролептические и ганглиолитические препараты: дипразпн, динезин, пропазин, дроперидол, пентамин.
Инфузионно-трансфузионная терапия при операции кесарева сечения является одним из постоянных компонентов анестезиологического пособия. Кровопотеря при кесаревом сечении зависит от показаний к операции и, по данным ряда
авторов, в среднем составляет 794—1106 мл [Внхляева E. М., 1977- Слепых А. С. и др., 1981]. Возмещение кровопотери (осуществляется консервированной кровью и эритроцитной массой, по возможности с небольшим сроком хранения, и кровезамещающими растворами. Объем инфузнонно-трансфузионной терапии в каждом случае выбирается индивидуально. Небольшая кровопотеря — до 500 мл — возмещается кровезаменителями. При кровопотере до 1 % от массы тела юна на 75% возмещается кровью и на 25(%—кровезаменителями- при большей кровопотере переливают количество крови, равное потерянному, и, кроме этого, кровезаменители в количестве 10—20 % от величины кровопотери [Савельева Г. М&bdquo- 1976].
Задача трансфузионно-инфузионной терапии заключается не только в восстановлении объема циркулирующей крови, что само по себе обязательно, но и, в не меньшей степени, в улучшении реологических свойств крови, в достижении гемостатического, детоксикационного, диуретического эффекта, создании умеренной гидремии [Филатов А. А., Баллюзек Ф. Б., 1972, и др.]. С этой целью может быть показана инфузия полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, альбумина, полидеза.
Несмотря на, казалось бы, адекватное кровезамещение, у 20 % женщин (т. е. у каждой 5-й родильницы) в послеоперационном периоде отмечена анемия, что требует соответствующей терапии. У рожениц с массивными кровопотерями трансфузии крови производятся с превышением объема потери в 1,5 раза. Такая тактика разработана, исходя из данных литературы [Ланцев Е. А., 1979- Слепых А. С. и др., 1979- Репина М. А., 1984] и собственных клинических наблюдений.
В последние годы для проведения наркоза при кесаревом сечении используют кетамин (кеталар, кетанест). Внутривенное введение его позволяет обеспечить не только первый (до извлечения плода), но и завершающий этап операции. Кетамин обладает выраженным анестезирующим действием. Его применение вызывает глубокую соматическую аналгезию, достаточную для проведения полостных хирургических- вмешательств без использования других средств. Этот препарат вызывает специфическое состояние у больных, называемое «диссоциативной» анестезией,— впервые термин введен E. Domino и соавт. (1965). Кетамин блокирует проводимость ассоциативных путей головного мозга, после чего наступает сенсорная блокада и общая анестезия, ее можно назвать соматоаналгезией. В дозе 1—3 мг/кг позволяет выполнить кесарево сечение [Ланцев Е. А., 1980].
Важными преимуществами кетаминовой анестезии являются сохранение глоточных и гортанных рефлексов, устойчивое спонтанное дыхание. Кетамин оказывает незначительное влияние на систему внешнего дыхания, преимущественно на начальных этапах анестезии. Это позволяет считать кетамин единственным из современных неингаляционных анестетиков, который позволяет провести наркоз с сохранением спонтанного дыхания без выраженной гиповентиляции и гиперкапнии.
Использование кетамина при кесаревом сечении абсолютно показано (на данном этапе развития анестезиологии) у беременных и рожениц, которым в силу анатомо-физиологических особенностей и других причин невозможно осуществить интубацию трахеи. Операция проводится на фоне сохраненного самостоятельного дыхания. Опасность возникновения аспирационного синдрома при использовании кетамина значительно ниже, чем при использовании других средств. Использование атропина в премедикации обязательно для снятия выраженной саливации (холинергическое действие кетамина).
При использовании препарата могут наблюдаться неблагоприятные последствия — «реакция пробуждения», которая длится до 2—3 ч, сопровождается галлюцинациями и возбуждением в раннем послеоперационном периоде, появлением тошноты, рвоты, судорог, пространственной дезориентации. Побочные явления кетамина могут быть предотвращены введением в премедикацию нейролептиков — диазепама в дозе 10—20 мг или дроперидола — 2,5—7,5 мг. Для снятия посленаркозной депрессии, вызванной препаратом, используется амтизол в дозе 1 мг/кг массы. Влияние кетамина на плод и новорожденного незначительно, но имеются данные, указывающие на угнетение жизнедеятельности плода [Downing J. et al., 1976].
