Интраперитонеальное кесарево сечение с поперечным разрезом нижнего сегмента матки - абдоминальное родоразрешение
Интраперитонеальное кесарево сечение в нижнем маточном сегменте возникло из надлобкового метода Frank. Большой вклад в развитие этого метода хирургического родоразрешения внесли К. К. Скробанский (1935), П. В. Занченко (1935), Л. А. Гусаков (1939), Н. П. Лебедев (1951). В последующие годы во всех отечественных руководствах приводится в основном методика кесарева сечения по Л. А. Гусакову. Мы пользуемся ретровезикальным вариантом перешеечного кесарева сечения [Слепых А. С., 1968].
Предоперационная подготовка зависит от срочности операции. В основном она сводится к опорожнению кишечника и, по возможности, к ограничению приема пищи — при плановой операции накануне вечером и утром больной дается только сладкий чай. Обработка операционного поля обычно варьирует у различных хирургов в зависимости от школы, личного опыта и обстановки. Так как при операции кесарева сечения почти неизбежно соприкосновение рук хирурга с открытыми плацентарными сосудами, которые являются опасными воротами для внедрения инфекции, то следует подчеркнуть необходимость тщательного соблюдения асептики. Участвующие в операции должны работать в перчатках.
На операционном столе необходимо в обязательном порядке выпустить мочу мужским металлическим катетером, какая бы ни была уверенность в том, что мочевой пузырь пуст. Можно также ввести в пузырь постоянный резиновый катетер. Мы особенно подчеркиваем это требование, так как неопорожненный мочевой пузырь, хотя бы и в небольшой степени, значительно затруднит производство операции и может обусловить излишнюю его травматизацию.
Мы трехкратно обрабатываем достаточную площадь брюшной стенки спиртом, затем двукратно — 5 % раствором йода. Если существует вероятность ожога (у женщин со светлой кожей), операционное поле еще раз обрабатывается спиртом. Еще лучшие результаты дают трехкратная обработка брюшной стенки современными антисептиками — 0,5 % раствором роккала или дегмицида и др., посевы с кожи брюшной стенки не дают роста микробов и кожа не раздражается йодом.
Чревосечение. Из всех способов разреза брюшной стенки, которые были предложены и ранее применялись, в настоящее время употребляются в основном только 2 — срединный разрез между лоном и пупком, и поперечный разрез по Пфанненштилю. Некоторые акушеры с большим основанием рекомендуют при операции кесарева сечения поперечный разрез брюшной стенки по Пфанненштилю: при нем наблюдается меньшая реакция в послеоперационном периоде со стороны брюшины, он больше гармонирует с разрезом нижнего сегмента матки, косметичен, больные раньше встают и могут быть выписаны, у них бывает меньше послеоперационных грыж и т. д. [Толстых А. С. и др., 1979- Frankeniberg Н. W., 1975- Amorocho N., Restrepo H., 1976, и др.].
Поскольку любой разрез брюшной стенки (как и при других операциях) должен обеспечивать хороший доступ к органу, на котором производится операция, чревосечение по Пфанненштилю производится с рядом модификаций. Поперечный дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки делается большего размера (16—18 см), почти от spina iliaca, anterior superior одной стороны до другой. Разрез .делается по линии естественной надлобковой кожной складки, в которой будущий кожный рубец становится почти невидимым. Кожа с подкожной жировой клетчаткой в этом месте очень подвижна, и эта смещаемость дает возможность без ущерба для доступа к нижней половине матки рассекать другие слои брюшной стенки на разных уровнях и направлениях. По достижении апоневроза его поверхность в большей степени тупфером и частично скальпелем очищается полосой в 4—5 см на всю длину разреза кожи. Линия разреза апоневроза должна быть на 3—4 см выше разреза кожи. После надреза посередине скальпелем апоневроз отслаивается ножницами в сторону от мышц и ими же рассекается в виде дуги, концами, доходящими почти до передневерхних остей, т. е. с обязательным рассечением апоневроза косых мышц боковых отделов передней брюшной стенки. Затем края апоневроза крепко захватываются зажимами Кохера, и он тупым путем отслаивается от прямых и косых мышц живота внизу — до обеих лобковых костей, вверху — до пупочного кольца. По белой линии живота апоневроз отсекается ножницами. Обнажаемые при отделении апоневроза сосуды между зажимами рассекаются и лигируются.
На оба края рассеченного апоневроза, на расстоянии 3—4 см друг от друга, накладываются по три толстые шелковые, лавсановые или капроновые лигатуры с подхватыванием кожи и краев салфеток, которыми обкладывается операционное поле. Затем лигатуры захватываются на два зажима (верхний и нижний) и ими края апоневроза оттягиваются вниз и вверх. Верхний зажим дополнительно захватывается петлей из стерильного бинта, и анестезиолог его фиксирует к операционному столу. Медиальные края прямых мышц живота освобождаются тупым и острым путем с широким (5—6 см) обнажением париетальной брюшины. При хорошо развитых прямых мышцах раздвигание зеркалами их в стороны (после рассечения брюшины) для создания доступа в брюшную полость часто затруднено. В этих случаях рекомендуется отсечь апоневротические ножки прямых мышц от лобковых костей в обе стороны на 2—3 см до (или после) рассечения брюшины. Париетальная брюшина рассекается в продольном направлении от пупочного кольца до верхнего края мочевого пузыря. Если имеется высокое стояние мочевого пузыря, париетальная брюшина может вскрываться в поперечном направлении, но мы в этих случаях ограничиваемся продолжением продольного разреза в одну сторону (иногда в обе) по краю мочевого пузыря, брюшная полость отгораживается салфетками.
Разрез стенки матки и вскрытие ее полости. Пузырно-маточная складка брюшины в месте своей наибольшей подвижности посередине вскрывается ножницами, сложенными их браншами в каждую сторону под брюшиной делается ход, и складка рассекается в поперечном направлении, почти вплотную доходя до круглых связок матки (рис. 1). Приподнимая края мочевого пузыря пинцетом, тупфером его отделяют от нижнего сегмента матки, что получается совершенно легко и без кровотечения благодаря чрезмерной рыхлости клетчатки, имеющейся всегда при беременности. Всякие затруднения с отделением мочевого пузыря указывают на то, что хирург манипулирует не в том слое. После мобилизации мочевого пузыря полезно дополнительно ввести 40 мл новокаина по всей ширине в пространство между мочевым пузырем и нижним сегментом матки.
На край пузырно-маточной складки, прилегающей к мочевому пузырю, накладываются два-три провизорных кетгутовых шва (рис. 2), которые захватываются зажимами и прячутся под надлобковое зеркало вместе с хорошо оттянутым, таким образом, кпереди мочевым пузырем (рис. 3). 
Рис. 1. Ретровезикальное кесарево сечение. Рассечение пузырно-маточной складки брюшины.
I. Тело матки, 2. Мочевой пузырь.
Рис. 2. Ретровезикальное кесарево сечение. На стенку мочевого пузыря наложены две провизорные лигатуры («держалки»).
] — верхний край пузырно-маточной складки брюшины- 2 — часть обнаженного нижнего сегмента матки- 3 — задняя внебрюшинная часть стенки мочевого пузыря- 4 — нижний край пузырно-маточной складки брюшины.
Рис. 3. Ретровезикальное кесарево сечение. Линия вскрытия нижнего сегмента матки (пунктир).
1— тело матки- 2 — верхний край пузырно-маточной складки брюшины- 3 — нижний сегмент матки- 4 — провизорные лигатуры, наложенные на стенку мочевого пузыря.
Рис. 4. Ретровезикальное кесарево сечение. Вскрытие нижнего сегмента матки и расширение пальцами маточной раны.
1 — верхний край пузырно-маточной складки брюшины- 2 — верхний край и нижний край маточной раны нижнего сегмента- 3 — головка плода.
Перед вскрытием матки проверяются готовность акушерки к приему ребенка и готовность операционной сестры (зажимы для пуповины, акушерские щипцы, шприц с 1 мл окситоцина, большие марлевые салфетки, вскрытый флакон эфира, все
средства, необходимые для возможного оживления новорожденного). После этого определяется уровень разреза нижнего сегмента матки, который зависит от местонахождения головки, т. е. от периода родов. Через стенку нижнего сегмента матки прощупывается правой рукой головка плода, определяется, на каком уровне находится наибольший ее диаметр, идущий в поперечном направлении нижнего сегмента (см. рис. 3), и строго на этом уровне делается скальпелем небольшой поперечный разрез передней стенки матки вплоть до вскрытия плодного пузыря. В разрез вставляются указательные пальцы обеих рук, и отверстие в нижнем сегменте раздвигается в стороны до того момента, когда пальцы почувствовали, что они достигли крайних точек головки (рис. 4). Таким образом, ширина отверстия в матке будет соответствовать наибольшему диаметру головки.
Затем левая рука вводится в полость матки таким образом, чтобы тыльная поверхность была обращена к лону и крестцовой впадине, а ладонная поверхность прилегала к головке плода. Эта рука поворачивает головку затылком или личиком кпереди и производит или ее разгибание, или сгибание, благодаря чему головка высвобождается из матки. Затем она захватывается обеими руками (не сдавливать шею!) и тракциями постепенно и поочередно извлекается одно и другое плечико и, наконец, все туловище целиком. Если имеется тазовое предлежание, то ребенок извлекается за передний паховой сгиб или ножку, при наличии поперечного положения плода рукой, введенной в полость матки, отыскивается передняя ножка, производится поворот плода и последующее его извлечение. В том и другом случае головка через отверстие в матке выводится приемом, который идентичен приему Морисо — Левре — Файта — Смелли при влагалищном родоразрешении. Пуповина рассекается между зажимами, и новорожденный передается акушерке. В стенку матки вводится 1 мл метилэргометрина или окситоцина, затем сразу же захватываются зажимами Микулича (достаточно массивно) нижний край маточной раны и особенно ее углы — этим достигается остановка кровотечения, которое именно в этот момент операции является наиболее сильным, и создаются облегченные условия для зашивания маточной раны.
Рождение последа не форсируется, после остановки кровотечения из краев маточной раны наложением зажимов проходит достаточное время для действия сокращающих матку средств (3—5 мин). Легким потягиванием за пуповину качательными движениями отделяется и удаляется послед, стенки матки проверяются большой тупой кюреткой или пальцами руки, и сокращенная полость матки туго тампонируется одной-двумя большими салфетками, концы которых выводятся в маточную рану. Такая тампонада способствует сокращению матки и осушает ее полость, что улучшает течение послеоперационного периода.
На дальнейших этапах операции закрывают раневые пространства. Как с одной, так и с другой стороны, отступя 1 см от угла маточного разреза в латеральном направлении, на нетравмированную стенку матки накладывается один-два узловых кетгутовых шва для надежного гемостаза, которые затем используются в качестве держалок. Отыскивается нижний край маточной раны и узловым кетгутовым швом соединяется строго посередине с верхним краем, зияющее отверстие в нижнем сегменте матки уменьшается, и создается симметрия для правильного закрытия маточной раны, и уже после этого края маточного разреза соединяются узловыми кетгутовыми швами, начиная от угла раны к ранее наложенному срединному шву (рис. 5). После наложения швов на одну, половину маточной раны из полости матки извлекается марлевый тампон (один или два) и таким же образом закрывается другая половина маточной раны. При наложении швов, естественно, не захватывается слизистая оболочка матки. Поверх этого этажа накладывается второй ряд мышечно-мышечных узловых кетгутовых швов — обычно между узловыми швами первого этажа, следя за тем, чтобы после наложения второго ряда первый этаж швов был закрыт (рис. 6).
Из-под надлобкового зеркала извлекается мочевой пузырь, наложенные ранее провизорные швы удаляются, и непрерывным кетгутовым швом соединяются края разрезанной пузырно-маточной складки (рис. 7). Таким образом линия вскрытия нижнего сегмента матки покрывается мочевым пузырем и не совпадает с линией перитонизации. Из брюшной полости удаляются защитные салфетки, и брюшная стенка послойно зашивается наглухо: начиная с верхнего угла раны накладывается непрерывный кетгутовый шов на брюшину и, снизу вверх, на прямые мышцы живота, непрерывный или узловые кетгутовые (или шелковые, лавсановые, капроновые) швы на апоневроз, узловые кетгутовые швы на подкожную клетчатку. Края кожной раны со стороны разреза повторно инфильтрируются раствором новокаина, и на кожу накладываются узловые лавсановые швы или швы по Донати. Линия швов смазывается йодной настойкой, и накладывается асептическая повязка.
Перед зашиванием брюшной стенки под пузырно-маточную складку на достаточном протяжении (в области разреза матки) вводятся антибиотики: 500 000—1 000 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стрептомицина. После операции повторной катетеризацией выпускается моча (при отсутствии постоянного катетера).
Рис. 5. Ретровезикальное кесарево сечение. Наложение первого ряда мышечно-мышечных узловых кетгутовых швов.
1 — тело матки: 2 — верхний край пузырно-маточной складки брюшины- 3 — нижний сегмент матки.
Рис. 6. Ретровезикальное кесарево сечение. Наложение второго ряда мышечно-мышечных узловых кетгутовых швов.
Рис. 7. Ретровезикальное кесарево сечение. Соединение непрерывным кетгутовым швом краев пузырно-маточной складки брюшины (перитонизация). 1 — тело матки- 2 — мочевой пузырь.
Всего для анестезии расходуется 500—600 мл раствора новокаина. Значительная его часть удаляется при последующем рассечении тканей и их осушивании. Продолжительность операции равна в среднем 50—60 мин. На протяжении операции вплоть до извлечения ребенка больной непрерывно дается кислород через маску или от обычной кислородной подушки.
Мы считаем целесообразным производить кесарево сечение в нижнем маточном сегменте ретровезикально, т. е. со вскрытием пузырно-маточной складки и достаточной отсепаровкой мочевого пузыря, так как маточная рана впоследствии покрывается мочевым пузырем и ее уровень не совпадает с линией перитонизации. Это улучшает течение послеоперационного периода, заживление, и при повторных кесаревых сечениях не обнаруживается значительных рубцовых изменений в области нижнего сегмента матки, которые затруднили бы повторную операцию в этом месте. Кроме того, очень важно, что при этом способе уровень разреза нижнего сегмента может варьировать в зависимости от высоты стояния головки по отношению ко входу в таз.
Надо только учитывать, что не следует отсепаровывать мочевой пузырь почти на всем протяжении — в этом нет необходимости и притом при отслойке нижнего отдела задней стенки мочевого пузыря может быть кровотечение из венозного сплетения. Достаточно отслоить мочевой пузырь на 5—7 см.
Камнем преткновения при перешеечном кесаревом сечении может быть извлечение головки плода. Затруднения с извлечением головки и являются в большинстве случаев причиной разрывов матки по продолжению разреза или дополнительных разрезов матки. Не владея определенной системой в извлечении головки плода, врач после первой неудачной попытки начинает проявлять беспокойство за ребенка, производить беспорядочные и несоразмерные по силе манипуляции, которые становятся большими раздражителями для плода, головка разминается рукой, что в конце концов приводит к преждевременным дыхательным движениям у плода, аспирации в дыхательные пути вод, к внутричерепному кровоизлиянию. Такие движения, конечно, не способствуют быстрому извлечению головки, и обескураженный врач, заведя руки под головку, начинает с силой выталкивать ее вверх, это давление передается на переднюю стенку нижнего сегмента матки и обусловливает разрыв ее, чаще всего в боковых частях по продолжению разреза.
При извлечении ребенка во время перешеечного кесарева сечения надо помнить, что для беспокойства о судьбе ребенка, так же как и матери, нет никаких оснований — ведь при таком способе вскрытия матки кровотечение бывает в большинстве случаев незначительным и совершенно неопасным, маточно-плацентарное кровообращение не нарушается и плод находится в тех же условиях газообмена, что и до вскрытия матки, а время, затрачиваемое на извлечение головки, только кажется длительным, на самом деле на это уходит максимум 3 мин. Исключение составляют случаи предлежания плаценты с расположением ее на передней стенке нижнего сегмента матки, когда действительно требуется быстрое извлечение плода, но в общем количестве кесаревых сечений такие случаи относительно редки.
Вскрытие нижнего сегмента точно на уровне наибольшего диаметра головки соответственно поперечнику нижнего сегмента матки значительно облегчает выведение головки плода и его извлечение. Если это обстоятельство не учитывать, то после вскрытия полости матки головка плода почти целиком или большей частью может оказаться или выше, или ниже отверстия в матке, что создает трудности для ее извлечения, которые могут затем обусловить наличие разрывов матки по продолжению разреза или вынудить хирурга произвести дополнительное рассечение в средней части передней стенки матки, т. е. выполнить Т-образный разрез, который является таким же неблагоприятным, как и при корпоральном кесаревом сечении.
Как уже говорилось выше, при тазовом предлежании особых затруднений в извлечении ребенка (за передний паховой сгиб или переднюю ножку) не возникает. При поперечном положении плода М. Pelosi и соавт. (1979) предлагают производить после вскрытия матки в нижнем сегменте не внутренний поворот плода на ножку с последующим извлечением, а как бы наружный поворот. Непременным условием является точное выяснение членорасположения плода (рентгенография, эхография). После лапаротомии и отсепаровки от матки мочевого пузыря это положение еще раз проверяется и согласно ему производится с помощью ассистента наружный (в том числе и через матку) поворот плода на тазовый конец. В этом положении ассистент удерживает плод, чтобы он не принял первоначального положения. Только после поворота вскрывают нижний сегмент матки в поперечном направлении, и плод извлекают, как при тазовом предлежании. Наличие поперечного положения плода заставляет многих акушеров прибегать к корпоральному кесареву сечению, этот же прием, по данным авторов, ни разу не дал неблагоприятных результатов.
Относительно спорным вопросом является производство перешеечного кесарева сечения при предлежании плаценты. Ниже при сравнительной оценке корпорального и перешеечного кесарева сечения мы будем говорить о безопасности для матери применения кесарева сечения в нижнем маточном сегменте при этой патологии. Однако при выполнении операции необходимо помнить о некоторых особенностях. Если плацента располагается в большей своей массе на задней стенке нижнего сегмента матки и область разреза перешейка свободна от нее, то перешеечное кесарево сечение выполняется обычным способом. При обратных взаимоотношениях надо бояться не маточного кровотечения при вскрытии перешейка и обнаружении placenta caesarea, которое в конечном итоге бывает не большим, чем при корпоральном кесаревом сечении, а возможности кровотечения из сосудистого русла плода. Такое кровотечение может возникнуть в случае разреза плаценты, если при этом вскрываются крупные сосуды детского места.
Это подтверждается лабораторными исследованиями крови у новорожденных, извлеченных при абдоминальном родоразрешении по поводу предлежания плаценты.
I. Russell (1955) из 8 случаев кесарева сечения, при которых была нарушена целость плаценты, у 2 новорожденных определил снижение гемоглобина и количества эритроцитов. R. Siddall, R. West (1952) изучали эти показатели у 65 детей и определили у 4 выраженную анемию — во время операции во всех случаях была рассечена плацента, у 3- умеренную анемию — в 2 случаях также было рассечение плаценты, и 5 детей не имели анемии несмотря на то, что в этих случаях также имело место рассечение плаценты, но, как полагают авторы, без вскрытия крупных сосудов. Наибольшую опасность эти кровопотери у плодов представляют в тех случаях, если они находились под воздействием токсикоза матери или нарушенного газообмена [Falls F., 1953]. Исходя из этих данных, указанные авторы при выполнении кесарева сечения советуют не разрезать или пробуравливать плаценту, а отслаивать ее до плодного пузыря и вскрывать плодный пузырь.
Ряд акушеров после извлечения плода не рекомендуют немедленно зажимать или рассекать пуповину. R. Siddall, R. West (1952) обследовали две группы по 50 детей: в одной были дети, которые моментально отделялись от матери, в другой это отделение производилось после перекачивания рукой крови по пуповине плоду. В первой группе средние показатели гемоглобина в крови были равны 159 г/л и эритроцитов — 4,76-10+12/л, во второй группе—172 г/л и 5,35-102/л соответственно. Эти авторы установили во второй группе детей меньшую физиологическую потерю массы и лучшую ее прибавку. S. Stevenson, L. Erhard (1952) после проведенного подобного исследования считают, что немедленное зажатие и рассечение пуповины при абдоминальном родоразрешении хотя и несколько уменьшает содержание гемоглобина и количество эритроцитов у плода, ко это снижение не бывает в какой-то степени опасным. В принципе это верно, подобная же дискуссия имела место при влагалищном родоразрешении, тем не менее при кесаревом сечении уделить 12—1 мин процедуре перекачивания крови от плаценты плоду не будет бесполезно, если не требуются срочные меры по оживлению новорожденного.
Предложено много приемов для выведения головки ребенка из полости матки. В нашей стране в большинстве случаев употребляются ручные приемы и при возникшем затруднении — накладываются акушерские щипцы Симпсона- Феноменова (одна или две бранши). При высокостоящей головке (выше разреза на матке) рекомендуется накладывать щипцы, как при влагалищном родоразрешении, т. е. рукоятками, обращенными к ногам роженицы- при низко стоящей головке щипцы накладываются рукоятками вверх, при этом лучше пользоваться прямыми щипцами Киллянда. Само собой разумеется, что повороты, разгибание (или сгибание) головки, ее выведение в щипцах должны в точности соответствовать ходу созданного искусственного родового канала и предварительному расположению головки. В противном случае извлечение головки при помощи щипцов увеличивает частоту разрывов матки по разрезу. За рубежом, как правило, используют для выведения головки плода специально сконструированные щипцы В. Murless (1954). Конструкция, наложение этих щипцов и извлечение головки понятны из рис. 8, 9.
Нам редко приходилось использовать наложение щипцов для извлечения головки и мы убедились, что для этого достаточным является правильное выполнение ручных приемов. Главным условием, облегчающим извлечение головки, является уровень вскрытия нижнего сегмента матки соответственно наибольшему диаметру головки, направленному по поперечнику перешейка матки. После поворота головки затылком или лицом кпереди надо произвести сгибание или разгибание головки, как это делается во время оказания пособия в родах при прохождении головки через вульварное кольцо при затылочном или лицевом предлежании головки. Дополнительное использование приема, подобного тому, как «пуговица вставляется в прорез петли», как это рекомендует А. В. Кашинский (1961), имеет большее значение при продольном разрезе нижнего сегмента матки.
В тех случаях, когда головка плода малым своим сегментом плотно фиксирована во входе в таз, мы также не имели особых затрудненней в ее извлечении, поэтому считаем излишним выталкивание головки вверх пальцами, введенными помощником во влагалище, не говоря уже о том, что этот прием травмирует головку. При слишком плотно вколоченной во вход в таз головке можно использовать прием, предложенный Н. Kava и N. Flushing (1956): после отсепаровки мочевого пузыря ладонная поверхность руки ложится на нижний сегмент матки поверх прощупываемой головки пальцами, обращенными книзу. При нежном сгибании пальцев головка плода постепенно освобождается из таза и перемещается кверху, становясь более подвижной. Затем производится вскрытие нижнего сегмента матки и извлечение головки.
Для отделения и удаления плаценты нам в очень редких случаях приходилось входить в полость матки рукой.
Рис. 8. Ретровезикальное кесарево сечение. Введение ложки щипцов Murless за головку плода (1).
Рис. 9. Ретровезикальное кесарево сечение. Схема выведения головки плода щипцами Murless.
Видео: КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ НЕ ПРОСТОЙ СПОСОБ РОДИТЬ
Качательных движений пуповины при одновременном несильном потягивании за нее и удерживании другой рукой матки в большинстве случаев оказывается достаточно
для удаления последа. Поэтому рекомендации некоторых акушеров всегда отделять плаценту рукой кажутся нам излишними. Не следует также выжимать послед со стороны матки [Кашинский А. В., 1961], этот способ не всегда приводит к цели, как и метод Креде при неотделившейся плаценте, и, помимо этого, при оперировании под местной анестезией создаст болезненные ощущения и нарушит спокойный ход операции.
Независимо от целости удаленного последа мы всегда проверяем полость матки большой тупой кюреткой или пальцами руки. Это нетрудная манипуляция позволяет удалить небольшие остатки плацентарной ткани и, что самое главное, является хорошим раздражителем, способствующим сокращению матки.
Существенными моментами абдоминального родоразрешения являются профилактика гипо- или атонии матки и борьба с этими осложнениями, если они возникают. Одним из профилактических мероприятий является выжидание с производством кесарева сечения до появления родовой деятельности. Но, к сожалению, это далеко не всегда возможно. Обычным предупреждающим мероприятием всеми считается введение сокращающих средств в матку (метилэргометрин, окситоцин). Мы, как Е. А. Чернуха И Л. М. Комиссарова (1979), сокращающие средства вводим в стенку матки после извлечения плода и до удаления последа. П. А. Белошапко (1958) рекомендует вводить окситоцин в толщу матки до извлечения плода, М. С. Малиновский (1974)—как до, так и после извлечения плода. Видимо, особой разницы в этих вариантах нет, главным условием является обязательное введение сокращающих матку средств.
В борьбе с гипотонией матки используются те же средства, что и при влагалищном родоразрешении: повторное введение в матку сокращающих средств, раздражение полости матки тампоном, смоченным эфиром, электронизация матки, очень легкий массаж матки. Как сейчас известно, энергичный массаж матки применять не следует, так как при этом из матки в кровоток выжимаются тромбопластические вещества, которые могут обусловить неконтролируемое генерализованное кровотечение вследствие развития коагулопатии потребления.
Для ликвидации гипотонии матки можно использовать следующий прием — пальцами обеих рук по ребрам матки зажимаются маточные сосуды на уровне внутреннего зева — ишемия матки является сильнейшим стимулом к ее сокращению. Обычно эти мероприятия дают положительные результаты. Введение в толщу матки после ее опорожнения 10—20 мл 0,25 % раствора новокаина резко повышает сокращение матки, следует использовать это в тех случаях, когда инъекции окситоцина противопоказаны, а также и наряду с ними. При гипотонии матки во время операции или опасности ее развития в последующем хороший эффект может дать внутривенное капельное введение окситоцина из расчета 3 ЕД на 200 мл 10 % раствора глюкозы или кровезаменителя — гемодеза, полидеза и др. При гемотрансфузии в указанное время эти препараты можно добавить в ампулу крови.
Труднее бороться с атонией матки, вернее трудно прийти к убеждению, что в данном случае у женщины атония матки, обусловливающая профузное кровотечение. Нередко диагностика запаздывает и женщина успевает потерять много крови. Если указанные меры борьбы с недостаточной сократительной функцией матки не дают эффекта в течение определенного короткого промежутка времени, то следует быстро переходить на более активные методы борьбы с этой патологией. М. Prochorov (1962) предлагает использовать для диагностики следующую пробу — зажимание на 3—4 мин нижнего сегмента матки вместе с воронкотазовыми связками рукой, зажатой в кулак. Если после этого матка расслабляется, то прием повторяется еще на 4—5 мин. Если атония матки все-таки не проходит, то надо приступать к ее ампутации.
В настоящее время, однако, следует предварительно произвести перевязку магистральных сосудов матки, предложенную Д. Р. Цицишвили (1963). Наш опыт подтверждает достаточную эффективность этого способа борьбы с гипо- и атонией матки. Перевязка маточных сосудистых пучков выполняется легко — большой режущей иглой с толстой кетгутовой лигатурой на уровне внутреннего зева ближе к матке прокалывается спереди оттянутая в сторону широкая связка (при манипуляции на правой стороне больной), затем (после выкола иглы или без такового) сзади наперед прокалывается ребро матки с широким захватыванием вместе с сосудистым пучком мышечной ткани и шов стягивается спереди широкой связки. При манипуляции на левой стороне сначала прокалывается ребро матки и потом широкая связка. При обратном порядке наложения шва узел будет находиться позади широкой связки, что никакого значения не имеет.
Если кровотечение не остановилось после односторонней перевязки сосудов, выполняют двустороннюю. Нам приходилось для достижения гемостаза дополнительно перевязывать круглые связки матки и собственные связки яичников, причем отдаленные результаты наблюдения за больной не выявили нарушения менструальной функции. Безусловно, все указанные действия должны быть выполнены быстро — за 10—15 мин, и если маточное кровотечение продолжается, тем более если наступила коагулопатия потребления, сразу следует перейти к надвлагалищной ампутации или экстирпации матки.
Перед зашиванием отверстия в перешейке матки необходимо убедиться в достаточной проходимости канала шейки для стока лохий в послеродовом периоде. Если он закрыт, то со стороны полости матки его расширяют дилататорами Гегара до максимальных размеров, чтобы проходили по меньшей мере 1—2 пальца.
Практикуется обработка полости матки 5 % раствором цитраля. Кроме противовоспалительного действия, цитраль способствует регенерации тканей. Используется также орошение полости матки антибиотиками. Надо полагать, что такая местная обработка вряд ли существенным образом влияет на течение послеоперационного периода, поскольку невозможно добиться стерильности полости матки антисептическими средствами, а сульфаниламиды и антибиотики удаляются вместе с лохиями. Большее значение имеет аккуратность выполнения операции и мероприятия общего порядка, о чем будет сказано далее.
При зашивании маточной раны также следует учитывать некоторые моменты. Прежде всего после извлечения ребенка необходимо точно отыскать и захватить нижний край операционной маточной раны и оба ее угла. На первых порах овладения данным методом кесарева сечения это может оказаться иногда затруднительным. Нам известен случай перешеечного кесарева сечения, которое произвел достаточно опытный, но редко оперирующий акушер, закончившийся смертельным исходом для женщины через несколько дней после операции от сепсиса. На вскрытии было выяснено,что верхний край маточной раны узловыми кетгутовыми швами был сшит с задней стенкой перешейка, совершенно закрывая, таким образом, путь для выхода лохий. Указанный случай является уникальным, тем не менее мы привели его для того, чтобы привлечь внимание к необходимости тщательного отыскивания и кооптации краев маточной раны. В конечном итоге это не является трудным.
При зашивании матки лучше накладывать узловой кетгутовый шов. Мы являемся противниками наложения непрерывного кетгутового шва, который рекомендуется некоторыми акушерами [Куликов В. И. и др., 1980]. Узловые кетгутовые швы более анатомичны, они дают возможность лучше кооптировать края раны. Непрерывный кетгутовый шов нарушает кровоснабжение в зоне его наложения, затрудняя заживление операционной раны. J. Greenhill (1953) сообщает о двух наблюдавшихся им случаях полного выхождения через влагалище непрерывного кетгутового шва, наложенного при перешеечном кесаревом сечении.
Имеются убедительные работы, показывающие, что при одноэтажном узловом кетгутовом шве течение послеоперационного периода, роды при последующих беременностях протекают более благоприятно, у этих женщин при гистерографии находят меньше дефектов в стенке матки в области рубца [Димитров М. и др., 1978- Potter М., Johnston D., 1954- Frankenberg Н., 1975- Kisz D. et al., 1978]. Эти данные понятны — согласно общим принципам хирургической техники, чем больше швов, тем хуже заживление. Шовный материал — это инородное тело и всегда вызывает воспалительную реакцию ткани в окружающей зоне, а если в нее проникает дополнительно микробный фактор, то возникает нагноение.
Большинство акушеров пользуются двухрядным швом, при котором легче достигаются надежная кооптация краев раны и остановка кровотечения в этой зоне. Третий ряд швов, которым соединяются края пузырно-маточной складки брюшины, в формировании маточного рубца, его прочности, не участвует, поэтому мы его не учитываем, как это делают некоторые авторы.
Узловые кетгутовые швы являются мышечно-мышечными как в первом, так и во втором ряду. Остатки слизистой оболочки матки не прокалываются при наложении шва.
В последние годы появились работы, в которых авторы рекомендуют накладывать шов с прокалыванием эндометрия. Л. С. Персианинов и соавт. (1979) при формировании первого этажа швов прокалывают все слои матки и завязывают узел в ее полости, при формировании второго этажа накладывают два П-образных шва на углы разреза и затем отдельные узловые мышечно-мышечные швы. По существу, это перенос способа зашивания матки E. Н. Морозова (1974) при экстраперитонеальном кесаревом сечении. Шов с захватыванием эндометрия используется З. А. Чиладзе и Т. К. Кучаидзе (1979), В. И. Краснопольским, Л. С. Мареевой (1979), М. Д. Сейрадовым (1983) и др.
Наиболее аргументированно наложение шва на слизистую оболочку матки В. И. Ельцовьш-Стрелковым (1980).
Зашивание маточной раны при выполнении кесарева сечения с накладыванием швов на эндометрий является, как нам представляется, ложным путем улучшения ближайших и отдаленных результатов операции, который дезориентирует врачей. Герметичность шва во время операции далеко не соответствует его состоянию в последующие дни — это видно, например, по ране на брюшной стенке, где бывает расхождение швов вплоть до эвентрации после добросовестного наложения многих (минимум четырех) этажей швов. Состояние шва определяет наличие инфекции и сопротивляемости к ней организма больной, обеспечиваемой многочисленными механизмами. В полости матки патогенная микробная флора появляется на 2—3-й день послеродового периода при «стерильных» родах у 70 % родильниц, а при длительном безводном периоде — уже у всех родильниц. Поэтому швы, наложенные на эндометрий, не рассасываются, а выгнаиваются, отпадают и выходят вместе с лохиями, что не может способствовать формированию более полноценного рубца, чем при традиционном способе заживания маточной раны. Одним из частых осложнений (30 %) послеоперационного (послеродового) периода как раз является эндометрит.
Нет необходимости накладывать швы на слизистую оболочку матки для создания плотного соприкосновения краев эндометрия также по чисто техническим причинам. 
Рис. 10. Правильное наложение узлового мышечно-мышечного шва на матку с последующей хорошей кооптацией краев
раны.
1 — края пузырно-маточной складки брюшины- 2 — края слизистой оболочки матки.
Рис. 11. Неправильное наложение мышечно-мышечного шва на края раны матки. Отсутствие кооптации краев слизистой оболочки матки.
Рис. 12. Двухрядный шов по В. И. Ельцову-Стрелкову. При неправильной технике наложения шва также может отсутствовать кооптация краев слизистой оболочки матки.
1— края пузырно-маточной складки брюшины- 2 — края слизистой оболочки матки.
Хорошую кооптацию можно создать при наложении традиционного шва, не захватывая слизистую оболочку (рис. 10),—ведь делается же хороший косметический шов на брюшной стенке, не затрагивая собственно кожу (подкожный шов). Кооптация краев слизистой оболочки отсутствует только при неправильном наложении шва (рис. 11). С другой стороны, при недостаточной хирургической подготовке оперирующего неправильная кооптация краев слизистой оболочки может иметь место и при специальном шве на ней (рис. 12).
После зашивания маточной раны (какого бы способа хирург ни придерживался) обязательно производится перитонизация — соединение краев пузырно-маточной складки брюшины непрерывным кетгутовым швом. При ретровезикальном кесаревом сечении, используемом нами, создастся подвижность мочевого пузыря и, следовательно, уровень перитонизации может варьировать — нижний край складки брюшины, прилегающей к мочевому пузырю, может подшиваться при надобности к передней стенке матки выше, закрывая поврежденные участки. Независимо от этого при ретровезикальном кесаревом сечении уровень перитонизации всегда находится выше уровня маточной раны, что является профилактикой перитонита — если происходит нагноение, оно ограничивается параметрием, который можно дренировать путем кольпотомии.
Перед леритонизацией необходимо тщательно проверить в ретро- и паравезикальном пространстве наличие небольших гематом, затеков, кровоточащих сосудов — чистота соответствующих пространств является залогом хорошего заживления в большей степени, чем инъекция антибиотиков под пузырно-маточную складку брюшины.
Некоторые авторы после перитонизации предлагают сшивать круглые связки между собой и с передней поверхностью матки. Это делается для создания устойчивого наклона матки кпереди (anteversio) для профилактики возникновения в послеродовом периоде лохиометры, которая, по их мнению, после перешеечного кесарева сечения встречается часто. Действительно, на нашем клиническом материале (I период) при сравнении ближайших результатов корпорального и перешеечного кесарева сечения было показано, что в первом случае более чем в 3 раза чаще возникают осложнения в виде генерализованной инфекции, а во втором — несколько чаще осложнения в половых органах местного характера. В частности, лохиометра после корпорального кесарева сечения была в 3,4 % случаев, а после перешеечного— в 4,7%. Поэтому стремление создать устойчивую антеверзию матки может иметь свое оправдание. Кроме того, такое использование круглых связок может дать надежную перитонизацию в тех случаях, когда брюшина пузырно-маточной складки не может быть использована полностью, например из-за плотных сращений после предыдущего кесарева сечения.
