Рубец на матке - показания к абдоминальному кесареву - абдоминальное родоразрешение
Перенесенные кесарево сечение, разрыв или перфорация матки, энуклеация фиброматозных узлов и т. п. при последующих беременностях и родах создают трудности при родоразрешении. В первую очередь это относится к тем женщинам, которые перенесли раньше абдоминальное родоразрешение, ибо с ними чаще приходится сталкиваться акушеру. Проще всего к этому вопросу подошли американские авторы, большинство из которых считают, что всех беременных и рожениц, которые раньше перенесли эту операцию, надо родоразрешать только путем повторного кесарева сечения с целью предупреждения разрыва матки по рубцу, симптоматика которого почти отсутствует, вследствие чего запаздывает и диагностика [Greenhill J., 1953- Harris J. et ai., 1959, и др.]. В силу этого в США повторное кесарево сечение имеет огромный удельный вес среди других показаний к абдоминальному родоразрешению — от 29 % до 37 % (см. табл. 1).
Акушеры Советского Союза, а также многих других стран, считают, что наличие рубца на матке принципиально не исключает возможности самопроизвольных родов и далеко не всегда требует родоразрешения путем повторного кесарева сечения. Поэтому удельный вес повторных кесаревых сечений в прежние годы (I период) среди остальных показаний к абдоминальному родоразрешению в нашей стране был небольшим — всего 5,9 %. Однако в последнее десятилетие это положение резко изменилось — рубец на матке теперь занимает третье место среди других показаний к кесареву сечению: по нашим данным, частота его равна 20%, по данным отечественных авторов — до 4% (см табл. 2).
Абдоминальное родоразрешение безусловно необходимо при наличии явно неполноценного маточного рубца или если имеется несоответствие между головкой плода и тазом матери, а также при возникновении в родах угрозы разрыва матки по рубцу. Необходимость в кесаревом сечении возникает, если у беременной или роженицы, перенесшей раньше эту операцию, имеется поперечное или косое положение плода, так как акушерский поворот у них чреват возможностью разрыва матки. Многие акушеры уже давно не без основания считают целесообразным всегда родоразрешать женщину абдоминальным путем, если она раньше перенесла корпоральное кесарево сечение [Ramoso-Jalbuena J. et al., 1962, и др.] или неизвестен тип операции [Good D., Baker W., 1957], ибо в подавляющем большинстве случаев только корпоральное кесарево сечение является причиной разрыва матки по рубцу.
Перенесенный разрыв матки должен всегда являться показанием к кесареву сечению в плановом порядке. Если учесть, что разрыву подвергается патологически измененная матка [Репина М. А., 1984] и, кроме того, рубец после травматического разрыва матки нельзя приравнивать к линейному операционному рубцу, который и так не всегда оказывается полноценным, то такая тактика вполне оправданна.
При консервативной миомэктомии кесарево сечение безопаснее влагалищных родов в тех случаях, когда разрез матки проходил через все ее слои [Schneider В., 1954- Havlasek L., 1955]. Малообоснованно мнение В. Schneider, который рекомендует родоразрешать абдоминальным путем женщин, ранее перенесших влагалищное кесарево сечение. Редко возникает нужда в производстве кесарева сечения у тех женщин, которые перенесли при аборте перфорацию матки,— последняя является показанием только в случае возникновения в процессе родов угрозы разрыва матки.
На нашем материале было 236 случаев повторных кесаревых сечений (20,0 %).
Несостоятельность рубца на матке, выявляемая в основном в последние недели беременности, была у 126 женщин из 236 (53,4 %). Сочетание полноценного рубца на матке с крупным плодом или сужением таза I степени имело место в 48 случаях (20,3 %). В 10 случаях повторное кесарево сечение было произведено по другим самостоятельным показаниям (предлежание плаценты, рубцовые изменения влагалища), в остальных случаях — по сочетанным показаниям.
Рубец на матке в 2 случаях был после зашитого в прошлом разрыва матки, в 3 — после операции Штрассмана и в 1 — после консервативной миомэктомии.
