Экстраперитонеальное кесарево сечение - абдоминальное родоразрешение
Видео: Роды. Кесарево сечение..flv
Внебрюшинное кесарево сечение с достаточно приемлемой методикой с хирургической и акушерской точки зрения впервые предложил в 1906 г. Frank. Модификации экстраперитонеального кесарева сечения можно разделить на 2 типа, различающихся по способу обхода мочевого пузыря — паравезикальное и суправезикальное (ретровезикальное).
В настоящее время внебрюшинное кесарево сечение чаще всего производится в европейских странах и в США по способам Latzko и J. Norton (1946), в нашей стране — по E. Н. Морозову (1974).
Внебрюшинное кесарево сечение производится при инфицированных родах, однако существуют и противопоказания к этому способу абдоминального родоразрешения.
Рис. 21. Экстраперитонеальное кесарево сечение, методика Latzko-Dougiass.
Рассечение поперечной фасции для доступа к нижнему сегменту матки. 1 — волокна левой прямой мышцы живота- 2 — париетальная брюшина передней брюшной стенки- 3 — передний листок фасции левой прямой мышцы живота- 4 — мочевой пузырь- 5 — поперечная фасция с жировой клетчаткой.
Рис. 22. Экстраперитонеальное кесарево сечение, методика Latzko —Douglass.
Рассечение нижнего сегмента матки. 1— париетальная брюшина передней брюшной стенки- 2 — мочевой пузырь- 3 — нижний сегмент матки.
К ним относятся: подозрение на разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, подозрение на несостоятельность рубца на матке после предыдущей операции, варикозное расширение вен нижнего сегмента матки, опухоли придатков матки, фибромиома матки, острый живот, необходимость выполнения стерилизации [Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М., 1979).
Методика Latzko в модификации R. Douglas и соавт. (1976). Хирург становится справа от роженицы. Перед операцией мочевой пузырь заполняется 200—300 мл стерильного раствора метиленового синего через постоянный резиновый катетер, конец которого зажимается. Чревосечение производится в продольном направлении, но не срединное, а левее на 5—8 см, протяженность его — от лона до пупка. Рассекается кожа с подкожной клетчаткой, затем передний листок фасции левой прямой мышцы живота. Прямая мышца раздвигается тупым путем в продольном направлении соответственно разрезу, после чего разрезается задний листок фасции прямой мышцы, не затрагивая париетальной брюшины передней брюшной стенки.
После расширения раны крючками становятся видны левый и верхний край наполненного мочевого пузыря и отходящая от него латерально поперечная фасция. Она по верхнебоковому краю мочевого пузыря рассекается на длину, позволяющую пропустить два пальца (рис. 21). В образовавшееся отверстие вставляют указательные пальцы обеих рук и рану расширяют по всем направлениям, затем крючком мочевой пузырь сдвигают вправо и через постоянный катетер опорожняют. Рыхлая клетчатка и тонкая тазовая фасция рассекается до нижнего сегмента матки, операционное поле расширяется тупым путем до максимального обнажения нижнего сегмента матки, и в рану вставляется ранорасширитель (рис. 22). Вместо вертикального разреза по Latzko производится рассечение перешейка матки в виде хоккейной клюшки — этим снижается при последующих этапах операции вероятность проникновения в брюшную полость. Разрез небольшой, делается скальпелем, увеличивается до нужных размеров ножницами.
Головка плода извлекается ложкой щипцов или экстрактором Murless, при других положениях плод извлекается за ножку. Плацента удаляется легким потягиванием за пуповину, в матку или капельно внутривенно вводятся сокращающие средства.
Через постоянный катетер снова мочевой пузырь заполняется раствором метиленового синего, проверяются его целостность, а также повреждение брюшины. Рана на матке зашивается 2-этажными узловыми кетгутовыми швами. Мочевой пузырь возвращается на место, расщепленная прямая мышца живота соединяется узловыми кетгутовыми швами и остальная часть брюшной стенки зашивается обычным способом. При необходимости пространство (ретровезикальное) между мочевым пузырем и местом разреза матки (нижний сегмент) можно дренировать через нижний угол операционной раны передней брюшной стенки.
Методика J. Norton (1946). Хирург находится .справа от оперируемой, мочевой пузырь заполняется раствором метиленового синего, брюшная стенка вскрывается левым парамедиальным разрезом с рассечением переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота. Без расщепления самой мышцы производится ее отсепаровка тупым и острым путем от заднего листка влагалища (поперечной фасции), мышцы крючком приподнимаются и оттесняются влево, при этом обнажаются верхний и левый края мочевого пузыря и левая паравезикальная область в виде участка хорошо выраженной желтой жировой ткани.
Указательный и средний пальцы через клетчатку вводят в паравезикальное пространство, отделяют и рассекают от подлежащего мочевого пузыря листки поперечной фасции, чтобы освободить непосредственно стенки мочевого пузыря. Затем мочевой пузырь опорожняется и тупым и острым путем отделяется от нижнего сегмента матки. При помощи трех крючков доступ к перешейку матки увеличивается путем смещения вверх брюшины, покрывающей матку, вправо и вниз — мочевого пузыря и примыкающей к нему париетальной брюшины передней брюшной стенки, влево — края соединительных фасций. При необходимости во время этих манипуляций производится острым путем отслойка соответствующих тканей от нижнего сегмента матки.
Разрез нижнего сегмента матки производится вертикальный или поперечный, плод извлекается, матка зашивается 2-рядными узловыми кетгутовыми швами, проверяются целость мочевого пузыря и зашивание брюшной стенки, как это описано вы те в методике Latzko.
Рис. 23. Экстраперитонеальное кесарево сечение, методика E. Н. Морозова.
а — обнажение пузырно-маточной складки брюшины, б — отслоение пузырно-маточной складки брюшины от нижнего сегмента матки, в — выбор места разреза обнаженного нижнего сегмента матки.
1 — складка париетальной брюшины передней брюшной стенки- 2 — lig. umbilicale medianum: 3— lig. umbilicale lateralis- 4 — пузырно-маточная складка брюшины- 5 — мочевой пузырь- 6 — латеральный край левой прямой мышцы живота- 7 — нижний сегмент матки.
Методика E. Н. Морозова (1974). Более подробно, чем автором, техника этого способа экстраперитонеального кесарева сечения изложена Е. А. Чернуха и Л. М. Комиссаровой (1979), которые внесли некоторые дополнения. При выполнении операции по E. Н. Морозову условно выделяют следующие моменты.
1. Вскрытие брюшной стенки (до брюшины). Хирург стоит слева от женщины. До извлечения ребенка беременная находится в положении Тренделенбурга. Брюшную стенку (кожу, подкожную клетчатку, апоневроз) вскрывают поперечным дугообразным разрезом длиной 15—16 см по надлобковой складке. Затем края разреза апоневроза захватывают зажимами Микулича и тупым и острым путем отделяют апоневроз от подлежащих мышц вниз до лона и вверх до пупка.
Разделяют прямые мышцы живота тупым путем, а пирамидальные — острым, затем правую прямую мышцу тупо отслаивают от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят вправо. Обнажают правую боковую поверхность матки и складку брюшины (рис. 23, а).
- Обнажение нижнего сегмента матки. Нахождению складки брюшины помогает смещение тканей (предбрюшинной клетчатки и брюшины) влево и кверху, при этом складка брюшины натягивается в виде крыла, к тому же она имеет более светлый цвет. Несколько ниже складки брюшины остроконечными ножницами или пинцетами разъединяют рыхлую соединительную ткань до fascia endopelvina. Затем находят треугольник, образованный сверху складкой брюшины, с внутренней стороны — Hgg. vesico-umbilicalia lateralia или боковой поверхностью верхушки мочевого пузыря, снаружи — боковой поверхностью матки. Двумя пальцами проходят под пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря до левой боковой поверхности матки (рис. 23,6). Для лучшего обнажения перешейка матки пальцы разводят в стороны, книзу и особенно кверху до места плотного прикрепления брюшины к матке. Если пальцы скользят по fascia endopelvina, отслойка осуществляется легко и без кровотечения. «Мост», образованный пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря, зеркалом отводят влево (см. рис. 23, б) и обнажают нижний сегмент матки.
- Рассечение нижнего сегмента матки и извлечение ребенка. Перед вскрытием матки акушер и педиатр должны, быть готовы к приему ребенка. Наготове следует иметь зажимы для пережатия пуповины, акушерские щипцы, шприц с 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина или 1 мл (5 ЕД) раствора окситоцина, все необходимые для реанимации новорожденного средства. Поперечный разрез нижнего сегмента матки производится примерно на 2 см ниже складки брюшины (см. рис. 23, в). В намеченном месте осторожно делают скальпелем небольшой поперечный разрез стенки матки, при котором чаще всего рассекаются и плодные оболочки. Затем указательными пальцами края раны тупо разводят в стороны.
Перед извлечением ребенка боковое зеркало удаляют, зеркало, которым удерживается пузырно-маточная складка, остается на месте. Это облегчает доступ к нижнему сегменту, уменьшает травму мочевого пузыря и возможность возникновения кровотечения.
При головном предлежании ребенок извлекается за головку, при чисто ягодичном — за паховые сгибы, а при смешанном ягодичном — за ножку (ножки). Наиболее легко извлекается головка в случае, если разрез на матке совпадает с областью большого сегмента головки плода. Если же головка располагается выше разреза на матке, для выведения необходимо расположить 2 пальца на затылке плода и осторожно низводить головку книзу, к месту разреза (но не давить на дно матки). Для более легкого выведения головки одномоментно с ее низведением при необходимости следует повернуть головку затылком кпереди. После ее низведения до уровня большого сегмента рука хирурга (ложка щипцов) подводится под нижний полюс головки и при незначительном надавливании на дно матки происходит разгибание и рождение головки через рану бипариетальным размером. После рождения головки ее захватывают ладонями за боковые поверхности и осторожными тракциями постепенно извлекают поочередно одно и другое плечо, а затем и все туловище.
После извлечения ребенка в толщу маточной стенки вводят метилэргометрин или окситоцин. Затем края раны, особенно углы, захватывают зажимами Микулича. С обеих сторон разреза матки накладывают по 2 узловых кетгутовых шва (первые швы располагают, отступив 1 см в сторону от угла разреза) для падежного гемостаза, которые затем используют в качестве держалок. Потом удаляют послед потягиванием за пуповину или введенной в полость матки рукой. Полость матки проверяют рукой или большой кюреткой.
Видео: 3 КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ,ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ,РОДЫ В ИТАЛИИ,
- Зашивание раны на матке и восстановление брюшной стенки. Разрез на матке восстанавливают двухэтажным кетгутовым швом: 1-й этаж — накладывают отдельные кетгутовые швы с прокалыванием всех слоев стенки матки (изнутри кнаружи и снаружи внутрь) и завязыванием узлов в сторону ее полости, 2-й этаж — мышечно-мышечный шов накладывают в виде П-образных швов на углы разреза, между ними в центре накладывают 1—2 отдельных узловых кетгутовых шва. Затем осуществляют гемостаз, проверяют целость брюшины и восстанавливают ее, если она нарушена. Пузырно-маточную складку укладывают в исходное положение. Брюшную стенку восстанавливают послойно. Края кожной раны соединяют непрямым подкожным кетгутовым швом, накладывают асептическую повязку. Мочу выводят катетером.
Следует подчеркнуть, что операция экстраперитонеального кесарева сечения более сложна, чем трансперитонеального, поэтому производить ее может врач, хорошо владеющий оперативной техникой. При наличии инфекции в полости матки, диффузном кровотечении из окружающих тканей после зашивания стенки матки, выраженном ожирении целесообразно в паравезикальную клетчатку ввести резиновый дренаж с целью профилактики развития инфекции и образования гематомы.
Во время операции следует проводить инфузионную терапию, а при кровотечении — переливание крови в зависимости от величины кровопотери. С целью усиления сократительной активности матки и уменьшения кровопотери показано капельное внутривенное введение окситоцина или метилэргометрина.
Длительность операции экстраперитонеального кесарева сечения до извлечения ребенка составляет от 7 до 15 мин (в среднем 10 мин), общая длительность операции — от 40 до 60 мин (в среднем 50 мин). Общая кровопотеря в среднем составляет 528 ± 26 мл. Такое осложнение, как ранение мочевого пузыря, отмечено в 1 % случаев, нарушение целости брюшины — в 16,1%. У других авторов при экстраперитонеальном кесаревом сечении более часты случаи травматизации соседних органов. Па 68 случаев экстраперитонеального кесарева сечения, опубликованных Н. Atherton, Р. Williamson (1954), в 14 случаях было проникновение в брюшную полость, в 4 — травма мочевого пузыря, в 4 — травма мочеточника, в I — отрыв мочевого пузыря от уретры, в 2 — шок от большой кровопотери. Случай обширного насильственного разрыва мочевого пузыря, потребовавший в дальнейшем крупной пластической операции, описан E. Eichner и соавт. (1954).
Во время операции экстраперитонеального кесарева сечения встречаются и другие осложнения, которые могут быть связаны с анатомическими особенностями, нарушениями техники операции, недостаточной релаксацией тканей при наркозе. В некоторых случаях ввиду особенностей анатомического строения, «распластанности» мочевого пузыря и глубокого расположения переходной складки брюшины невозможно отыскать, особенно до начала родовой деятельности, место для отслойки пузырно-маточной складки и обнажения нижнего сегмента матки. Тогда приходится переходить на трансперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Возможно кровотечение из предпузырной клетчатки. При рассечении перешейка матки или (чаще) при грубых манипуляциях во время выведения головки плода возможны разрыв по продолжению разреза и ранение сосудистого пучка. Может возникнуть гипотоническое кровотечение. Возможны затруднения при выведении головки плода в связи с недостаточностью разреза на матке при несоблюдении правил техники выведения головки или вследствие недостаточной релаксации тканей во время наркоза.
