Кровотечения - показания к абдоминальному кесареву - абдоминальное родоразрешение

КРОВОТЕЧЕНИЯ В КОНЦЕ БЕРЕМЕННОСТИ И В НАЧАЛЕ РОДОВ

Предлежание плаценты.

Предлежание плаценты в настоящее время по частоте среди других показаний к кесареву сечению занимает 1—2 место, уступая в некоторых родовспомогательных учреждениях только механической дистонии.
Тем не менее, среди акушеров еще нет согласованности в методике ведения этой патологии. Это видно хотя бы из того, что частота кесарева сечения как метода терапии предлежания плаценты неодинакова в различных родовспомогательных учреждениях. По данным С. DiFabio и С. Flamini (1961), около 28 % от общего числа женщин с предлежанием плаценты подвергались родоразрешению абдоминальным путем, А. С. Ярославцева (1959) — 47 %, М. И. Анисимовой и А. М. Фой (1962) — 50 %, М. И. Алексашиной (1958) — 60%, D. D&rsquo-Esopo (1950) — 75 %, G. Green (1959) — 81 %. Имеются большие колебания также и в частоте предлежания плаценты среди других показаний к кесареву сечению — от 5,4% [Horsky J., 1954], 10,9% [Гинзбург М. М., Николаева А. И., 1961] до 30,6% [Brandstrup Г:., Schou Р., 1954] и 40 % [Юрьева Л., 1952].
Как видно из табл. 1—3, в США предлежание плаценты и ее преждевременная отслойка явились показаниями к кесареву сечению в 8,3—10,2 %, по европейским зарубежным странам — 7,2—13,6%, в СССР 5—27% и на нашем материале — в 21,6% от всех случаев кесарева сечения. Такие колебания цифр зависят не от консервативного или радикального подхода к этой акушерской патологии, который является более радикальным в США, а от большой частоты кесаревых сечений, произведенных по другим показаниям.
Введение кесарева сечения в арсенал терапевтических мероприятий при предлежании плаценты снизило материнскую летальность с 14 % (1885) до 1,4 % (1949—1956).
Кесарево сечение и применяется с целью борьбы с материнской летальностью при этом осложнении беременности и родов, оно вытеснило такие акушерские операции, как поворот Брэкстона Гикса, низведение ножки, метрейриз. В настоящее время следует отказаться и от применения кожно-головных щипцов после вскрытия околоплодного пузыря — эта операция существенным образом ухудшает состояние плода, который и так подвергается опасности в связи с нарушением маточно-плацентарного кровообращения и развитием анемии матери.
Преимущества кесарева сечения в терапии предлежания плаценты можно сформулировать следующим образом:

Видео: Доклад к м н Жуковского анатомия и патофизиология акушерских кровотечений 25 сентября 2013

1. кесарево сечение можно произвести независимо от периода родов или при отсутствии их;
2. влагалищные методы родоразрешения могут удлинить или усилить кровотечение и тем самым увеличить кровопотерю;

под непосредственным контролем зрения можно быстро остановить маточное кровотечение как в связи с самой отслойкой плаценты, так и в связи с последующими осложнениями;

1. кесарево сечение является более асептичным методом родоразрешения;
2. устраняется неизбежное в родах растяжение кавернозной шейки матки, и, следовательно, предотвращаются ее разрывы, иногда вверх до нижнего сегмента;
3. при кесаревом сечении имеется большая возможность спасения доношенных, а также недоношенных, но жизнеспособных детей.
4. при предлежании плаценты могут встретиться истинное приращение плаценты, шеечно-перешеечное ее прикрепление, после удаления плодного яйца чаще наблюдается атония матки, что требует хирургического лечения.

Как известно, предлежание плаценты имеет различные формы — полное (центральное) и неполное (боковое и краевое) предлежание. В настоящее время ни у кого не возникает сомнения, что при центральном предлежании плаценты кесарево сечение является единственным методом терапии, который дает наиболее благоприятные результаты для матери и плода. Как в нашей стране, так и за рубежом, полное предлежание плаценты уже давно считается той патологией, которая императивно требует неотложного производства кесарева сечения.
Неполное предлежание плаценты менее опасно для матери и при нем во многих случаях возможно родоразрешение через естественные родовые пути. При этой форме предлежания плаценты на выбор метода родоразрешения основное влияние оказывают степень, интенсивность кровотечения и подготовленность родовых путей. При массивном кровотечении, обусловливающем острую анемию у женщины и
закрытой или неполностью открытой шейке матки более надежным будет производство кесарева сечения независимо от состояния плода. Если же родовые пути подготовлены для влагалищных манипуляций (вскрытие плодного пузыря) и состояние матери удовлетворительное, то роды могут вестись естественным путем.
Некоторые акушеры-гинекологи при частичном предлежании плаценты учитывают и место ее расположения. Если плацента располагается на передней стенке матки, то достаточным является вскрытие плодного пузыря, если же на задней стенке — то кесарево сечение будет, по их мнению, более надежным методом остановки кровотечения, и, кроме того, в этом случае при влагалищном родоразрсшении имеется большая опасность сдавления пуповины [Shneider В., 1954]. Кесарево сечение рекомендуется производить и в том случае, когда при краевом или низком прикреплении плаценты после вскрытия плодного пузыря и усиления схваток кровотечение не только не останавливается, но принимает угрожающий характер, в том числе и для плода.
Предлежание плаценты дает огромную мертворождаемость — от 12,6% [Green G., 1959] до 26,7% [Алексашина М. И., 1958]. Причинами этого являются анемизация матери, нарушения маточно-плацентарного кровотока и недоношенность плодов. С последним обстоятельством связано стремление акушеров увеличить по мере возможности зрелость плода за счет отсрочки родоразрешения. Это становится возможным при небольших однократных или многократных кровопотерях, не угрожающих жизни матери. Периодически проводимые гемотрансфузии не допускают возникновения анемии у матери и поддерживают удовлетворительное состояние женщины и плода, а систематическая профилактика внутриутробной гипоксии плода по Николаеву дополнительно повышает толерантность плода к недостатку кислорода в настоящее время или при будущем кровотечении.
Однако эта консервативная терапия должна проводиться в разумных пределах. Хронические кровопотери опасны тем, что материнский организм потом хуже справляется с последующей острой кровопотерей, даже если она не очень велика. Добавочная кровопотеря, которая может возникнуть в любой момент и обязательно сопутствует операции, может стать роковой для матери, не говоря уже о плоде. Поэтому предельной границей нужно считать снижение количества гемоглобина у больной до 8,3 г/л и не ожидать появления выраженных признаков анемии, чтобы, наконец, решить вопрос о неизбежности производства кесарева сечения.

Еще более правильной следует считать тактику, предложенную L. Havlasek (1955) и Н. Zacherl (1955) при точно диагностированных центральном и боковом предлежании плаценты абдоминальное родоразрешение производить до появления кровопотери у матери, если плод доношенный и живой. Учитывая имеющиеся в настоящее время возможности выхаживания детей, в целях профилактики мертворождаемости можно прибегать в таких случаях к кесареву сечению, даже если плод в определенной степени недоношен (2000—2500 г), так как выполнение этой операции после кровопотери осуществляется уже при отягчающих обстоятельствах для матери и плода.
Таким образом, для правильного выбора метода родоразрешения определяющее значение имеет точная диагностика предлежания плаценты и ее формы.
Предлежание плаценты в большинстве случаев само по себе является веским показанием к производству кесарева сечения. В ряде случаев частичное предлежание плаценты может быть основным показанием к хирургическому родоразрешению, если имеются еще дополнительные осложнения беременности и родов (например, неправильные положения плода), и наоборот, частичное предлежание плаценты с умеренным кровотечением может быть сопутствующим показанием к абдоминальному родоразрешению при наличии другой акушерской патологии или одним из компонентов сочетанных показаний, по которым кесарево сечение производится с целью профилактики перинатальной смертности.
Удельный вес предлежания плаценты среди других показаний к абдоминальному родоразрешению за последнее десятилетие снизился — если в I период он был равен 25,9%, то во II — только 13,1 %. Это обстоятельство связано, конечно, не с уменьшением частоты этой патологии, а с увеличением случаев кесарева сечения по другим показаниям. Из 163 случаев предлежания плаценты (II период) в 87 (53,4%), было центральное, в 62 (38,0%) — боковое и в 14 (8,6%) — краевое. У других авторов опубликованы иные соотношения — по А. С. Ярославцеву (1959) соответственно 54,4%, 24,6% и 21,0%, по А. М. Шамшиевой (1960)—52,0 %, 28,3     % и 19,7 %, по М. И. Анисимовой и А. М. Фой (1962) — 82,9%, 10,0% и 7,1%. Конечно, эти соотношения надо считать ориентировочными, поскольку, например, боковое предлежание плаценты часто трактуется как центральное. На нашем материале во всех случаях, когда кровотечение во время беременности возникало при закрытой шейке матки, был поставлен диагноз центрального предлежания плаценты.
Абдоминальное родоразрешение в основном было произведено при доношенной беременности — в 109 случаях дети были извлечены с массой 2500 г и более.

У 67 женщин (41 %) предлежание плаценты сочеталось с другими неблагоприятными моментами: у 14 — с поперечным или косым положением плода, у 19 — с ягодичным предлежанием, у 9 — с рубцом на матке после кесарева сечения, у 3 была нефропатия, у 22 наблюдалась внутриутробная гипоксия плода. Однако на выбор метода родоразрешения это не оказало влияния, так как во всех случаях хирургическое родоразрешение было сделано ввиду угрожающего кровотечения при закрытых родовых путях.
Подводя итог, следует сказать, что в конечном счете выбор кесарева сечения как метода терапии предлежания плаценты зависит главным образом от выраженности кровотечения, степени обескровливания больной, подготовленности родовых путей и состояния плода.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Отношение к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты претерпело заметную эволюцию. Эта патология 2—3 десятилетия тому назад являлась показанием к кесареву сечению, по нашим данным, только в 2,0% случаев, несколько чаще — в европейских странах (2,9%) и в 2 раза чаще в США — 4% [Слепых А. С., 1968].
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — не частая патология. Она составляет 0,4% [Bieber G., 1957] — 1,3 % [Hester J., Salley J., 1957] or общего количества родов. В большинстве таких случаев родоразрешение осуществлялось консервативными методами. Абдоминальное родоразрешение рекомендовалось большинством акушеров только в тяжелых случаях, когда отслойка плаценты, происшедшая на значительном протяжении, обусловливала большое внутреннее кровотечение, геморрагический шок и угрожала жизни матери, а родовые пути не были подготовлены для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути [Яковлев И. И., 1953- Николаев А. П. 1958- Жмакин К. Н., 1960- Grecnhill J., 1953, и др.]. Обычно в таких случаях кесарево сечение производится независимо от состояния плода, который к этому времени в большинстве случаев погибает. Например, при 23 кесаревых сечениях, произведенных по поводу разбираемой патологии (I период), 13 детей погибло, причем 11— еще до операции.
Только отдельные авторы высказывались за расширение показаний к хирургическому родоразрешению при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. L. Havlasek (1955) при этой патологии, кроме показаний се стороны матери, считал показанным кесарево сечение в неострых случаях преждевременной отслойки плаценты при живом и жизнеспособном плоде, если нельзя быстро и безопасно провести родоразрешение влагалищным путем.
R.      Garmier (1956) также подчеркивал, что своевременное производство кесарева сечения позволяет избежать во многих случаях перинатальной смертности при этой патологии.

Л. В Шунева (1961), анализируя довольно значительное количество случаев преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (238), пришла к выводу, что с целью сохранения жизни ребенку показания к кесареву сечению должны быть расширены. Надо полагать, что такое прямолинейное решение вопроса нецелесообразно, ибо в ряде случаев кесарево сечение, произведенное только по показаниям со стороны плода, может закончиться перинатальной смертностью и оказаться бесцельным.
При выборе метода терапии этой патологии надо учитывать и другие факторы: количество родов, мертворождение в анамнезе, возраст беременной, наличие токсикоза, доношенность и жизнеспособность плода, наличие и характер родовой деятельности. Однако главным является ранняя диагностика этого заболевания. При ранней диагностике преждевременной отслойки, когда плод достаточно жизнеспособен, не подвергался длительной гипоксии и есть уверенность в получении живого ребенка, у старых первородящих, у многорожавших, но бездетных женщин, после длительно леченного бесплодия абдоминальное родоразрешение надо считать обоснованным п в тех случаях, когда отслойка плаценты не сопровождается угрожающим внутренним кровотечением. Диагностике данной патологии может способствовать ультразвуковой метод. При выборе метода терапии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты надо учитывать еще наличие у больной позднего токсикоза или гипертензии (гипертоническая болезнь, хронический нефрит), на фоне которых развилась отслойка. В этих случаях преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является одновременно следствием и сопровождается диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови [Репина М. А., 1984, Bolis Р., Sampaolo Р., 1984]. Запоздалая диагностика и хирургическая терапия заболевания приводят к двум грозным для жизни матери осложнениям: маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера), сопровождающейся истинным атоническим кровотечением после опорожнения матки, и (или) коагулопатическому кровотечению. Эти осложнения являются основными причинами материнской летальности.
В сообщении А. С. Мордухович (1980) это обстоятельство подтверждено. Из 220 прооперированных женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты у 168 (76,4 %) была обнаружена имбибиция мышц матки от мелкоточечных кровоизлияний до массивных экстравазатов, причем у 16 больных имелись также кровоизлияния в придатки и околоматочную клетчатку. Кроме того, у всех женщин этой группы была нарушена коагуляция и у 43 % наблюдалась гипотония матки.

Довольно часто (12%) отмечалась гипотония матки и среди 52 больных, не имевших внешних признаков ее имбибиции.
Если преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты возникла у беременной с поздним токсикозом, то всегда следует делать кесарево сечение. Коагулопатические изменения в крови матери можно рано выявить простыми способами — определением времени свертывания крови (увеличивается до 20—30 мин) и, особенно, времени растворения сгустка крови в пробирке (быстрый его лизис). Такая установка в нашей акушерской клинике привела к возрастанию удельного веса данной патологии среди других показаний к хирургическому родоразрешению до 8,5%. Раннее абдоминальное родоразрешение способствует предотвращению гистерэктомии (в связи с маткой Кувелера) и смертельных исходов, обусловленных геморрагическим шоком В сообщениях других авторов [Мордухович А. С., 1980] среди показаний к кесареву сечению преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты занимает даже ведущее место и составляет 22,8 %.
В литературе [Bryant R., 1954] имеются указания на возможность сочетания предлежания плаценты и преждевременной ее отслойки. У R. Bryant из 249 случаев предлежания плаценты, при которых производилось кесарево сечение, в 6 встретилась типичная картина маточно-плацентарной апоплексии с кровоизлияниями в мышцу матки и кровотечением в полость матки. До операции у этих больных наблюдались боли, тетанус матки.