Непосредственные результаты кесарева сечения для женщины - абдоминальное родоразрешение

В настоящее время нет тех пугающих цифр материнской летальности, как, например, 3—4 десятилетия тому назад. Разработка и широкое внедрение в практику крупных достижений медицины (переливание крови, белковых препаратов, синтетических кровезаменителей, антибиотикотерапии, методов анестезии, борьба с тромбоэмболиями, улучшение техники самой операции кесарева сечения), безусловно, дали свои результаты. По сборной статистике Г. А. Бакшта (1934), материнская летальность после абдоминального родоразрешения в те годы была равна 5,8 %. Такой же она была и в США, а в Германии достигала 7,1 %. В отдельных учреждениях материнская летальность достигала еще больших величин. Самой частой причиной материнской летальности были септические осложнения.
В 50—60-е годы положение значительно улучшилось. По собранным нами суммарным данным, в США на 43 280 операций материнская летальность оказалась равной 0,35%. в европейских странах на 27 162— 1,6 %, в нашей стране на 10750— 1,7 %. Низкая материнская летальность в США связана с широким производством кесарева сечения в этой стране. Ясно, что чем больше удельный вес неосЛожненных случаев, при которых производится оперативное вмешательство, тем меньше среди них неблагоприятных исходов.
В 70-е годы материнская летальность после кесарева сечения, по собранным суммарным данным, составляет 0,18 % за рубежом (на 23 620 операций 44 случая), в СССР — 0,36% (на 20 756 операций — 75), в наших клинических наблюдениях — 0,40% (на 1242 операции — 5), в целом — 0,27 % (на 45 618 операции— 124). Таким образом, имеется достоверное снижение материнской летальности в 3—4 раза. Публикуются данные о больших сериях кесаревых сечений без или с еще меньшей частотой гибели матери: по данным Н. Haddad, L. Lundy (1978), на 2220 операций ее не было, по данным О. Jones (1976) — на 2563 операции она имела место в 2 случаях. Значительно изменилась также структура материнской летальности. Результаты нашего анализа основаны на суммарных данных зарубежных и отечественных авторов (табл. 6).
Из данных таблицы видно, что самые частые причины — экстрагенитальные заболевания и акушерская патология, потребовавшая производства кесарева сечения.

ТАБЛИЦА 6
Причины материнской летальности после кесарева сечения в различные периоды времени

Во вторую группу включены случаи смерти от атонического кровотечения, поскольку оно возникло бы и при консервативном ведении родов. Если эти причины условно исключить, то материнская летальность, непосредственно связанная с операцией кесарева сечения, составит 0,37 % (168 случаев на 45536 операции) в 50—00-е годы и 0,12 % — в 70-е годы (55 случаев на 45 618 операций). Сравнение двух периодов выявляет 2 обстоятельства. Во-первых, увеличился удельный вес причин смерти, связанных с операцией кесарева сечения, с 36 % до 44,7 %. Во-вторых, это увеличение связано с самыми неблагоприятными последствиями абдоминального родоразрешения — септической инфекцией. Если в предыдущие десятилетия перитонит, сепсис в структуре материнской летальности занимали 15,1%, то в истекшем десятилетии — уже 26,6 %.
Является ли эта послеоперационная летальность присущей абдоминальному родоразрешению и, следовательно, неизбежной? При дальнейшем изложении мы будем касаться только принципиальной стороны этого вопроса, не освещая подробно то или иное осложнение, явившееся причиной смертельных исходов. Рассмотрение некоторых видов патологии не входит в задачи нашего исследования (перитонит, сепсис и т. д.), а другие подробно освещаются в соответствующих главах (методы обезболивания, кровотечения, поздние токсикозы и т. д.). Отрицательный ответ на поставленный вопрос уже следует из резкого снижения материнской смертности после кесарева сечения, как общей, так и от причин, связанных с самой операцией. Кроме того, об этом говорит отсутствие материнской летальности вообще или септической в частности при высоком проценте кесаревых сечений на больших — свыше 1000 — сериях абдоминальных родоразрешений у ряда авторов как в прежние годы, так и в настоящее время [D.&rsquo-Esopo D., 1950- Bryant R., 1956- Andreas H. et al., 1974- Jones О., 1976- Haddad H., Lundy L., 1978, и др.]. Это позволяет считать, что послеоперационной летальности от септических осложнений можно избежать. Очевидно, в настоящее время смерть от инфекции надо рассматривать как результат ошибочного заключения при выборе метода абдоминального родоразрешения или плохой оперативной техники, или невнимательного ухода за больной в послеоперационном периоде.
Ошибочный выбор метода родоразрешения прежде всего состоит в недостаточном учете инфекционных факторов риска у рожениц. Б. Л. Гуртовой и соавт. (1981), проанализировав 256 случаев перитонита после кесарева сечения, наглядно представили значение отдельных факторов в возникновении перитонита (табл.7).
Самым опасным по своим последствиям является хориоамнионит (эндометрит в родах). Лихорадка в родах, гнойные выделения из родовых путей, изменения крови воспалительного характера являются противопоказаниями для производства кесарева сечения, а если оно вынужденно, то должно закончится гистерэктомией. Но и остальные инфекционные факторы риска должны учитываться при выборе метода родоразрешения. Если решено производить кесарево сечение, то в его исходе существенную роль играет метод операции.
В таких случаях недопустимо делать корпоральное кесарево сечение, а только трансперитонеальное ретровезикальное или с временной изоляцией брюшной полости.

В настоящее время получает распространение экстраперитонеальное кесарево сечение, но учитывая, что инфекция распространяется по лимфатическим и венозным сосудам матки при соответствующей реакции организма больной, а не простым механическим попаданием в брюшную полость (т. е. нет перитонита без метроэндометрита, метротромбофлебита), этот метод кесарева сечения вряд ли является надежным средством предупреждения септических процессов в послеоперационном периоде.

таблица 7
Инфекционные факторы риска у рожениц, перенесших кесарево сечение (по Б. Л. Гуртовому и др., 1981)

Помимо метода операции, имеет значение и техника его производства — минимум травматизма, хороший гемостаз, кооптация тканей, правильное наложение швов и другие технические приемы должны выполняться с полным их знанием и умением. Кроме этого, операция должна сопровождаться полноценным анестезиологическим пособием — не только обезболиванием, но и коррекцией кровопотери, нарушений гемодинамики, дыхательных расстройств и т. д.
В профилактике послеоперационных септических осложнений, помимо сказанного, важнейшее значение имеет грамотное ведение послеоперационного периода. Коррекция объема циркулирующей крови, кровопотери, водно-электролитных нарушений, кислотно-основного состояния должна проводиться вовремя и неукоснительно. Эти нарушения, в частности, могут обусловить возникновение пареза кишечника с обструкцией микроциркуляции в его стенках, что является причиной ухудшения всасывательной способности и барьерной функции с последующим проникновением микробной флоры из кишечного просвета в брюшную полость. Эти и другие нарушения деятельности органов и систем с соответствующими последствиями хорошо изучены и широко изложены в специальных руководствах по гнойно-септическим заболеваниям.
Наконец, в исходе абдоминального родоразрешения при инфицированных родах имеет значение своевременная диагностика перитонита и сепсиса, если они возникли вследствие дефектов ведения больной на предыдущих этапах. Перитонит послеродовой (после кесарева сечения) по клинической картине и симптоматике имеет значительные отличия от гинекологического или хирургического перитонита. Незнание этих отличий, их недоучет, перекладывание ответственности за диагностику на хирурга-консультанта, незнакомого с акушерским перитонитом,— обычные причины запоздалой диагностики и, следовательно, запоздалой терапии. Анализ историй родов женщин, умерших от перитонита после кесарева сечения, всегда выявляет запоздание в диагностике заболевания на 2—3 сут вследствие указанных выше причин.
Значительный удельный вес среди причин послеоперационной смертности занимают тромбоэмболии, чаще всего легочной артерии. Физико-химические изменения в плазме крови, которые возникают после операции и родов, способствуют образованию тромбофлебитов и флеботромбозов. Последние являются наиболее опасными, так как чаще приводят к тромбоэмболиям.
Тромбоэмболии — не редкое заболевание. По сборной статистике G. Thomaschek (1956), тромбообразования после больших гинекологических операций встречаются в среднем у 3,7 % больных, причем каждая десятая из них погибает от эмболии легочной артерии. Тромбоэмболия может возникнуть после безупречно проведенной операции и гладкого течения послеоперационного периода. Поэтому необходимо всегда помнить об этом осложнении, выявляя клиническими и лабораторными методами ранние стадии этого заболевания или предрасположенность к нему.
Разработанные методы лечения и профилактики тромбоэмболии в настоящее время позволяют значительно снизить количество смертельных исходов от этого заболевания. К этим методам относится применение фибринолитических средств (гепарина), антикоагулянтов (дикумарина, неодикумарина, пелентана) и др. Если имеется тромбофлебит, назначаются, кроме того, антибиотики. Для предупреждения тромбоэмболий, кроме антикоагулянтов, главное значение имеет гемодинамическая профилактика: управляемая гемодилюция, раннее вставание после операции, наложение давящих повязок, гимнастика и др.
Следует считать неожиданными не только смертельные исходы после кесарева сечения вследствие осложнений наркоза, но и увеличение их удельного веса с 6,5 % до 11,3 % (см. табл. 7), несмотря на несомненные достижения в теории и практике анестезиологии. В прежние годы их можно было объяснить несовершенством способов обезболивания, каждый из которых обладал многими недостатками. В 21 случае из 30 причиной смерти явился эфирный наркоз, в 6 — спинномозговая анестезия, в 2 — спинномозговая анестезия с добавлением эфирного наркоза и в 1 — циклопропановый наркоз. Из 48 случаев смерти от обезболивания при кесаревом сечении, приводимых С. Gordon (1957), в 21 была повинна спинномозговая анестезия, в 23 — эфирный наркоз, в 4 — их комбинация.
Во всех 14 случаях смертельных исходов от обезболивания в 70-е годы при абдоминальном родоразрешении применялся эндотрахеальный наркоз с закисью азота или эфиром с добавлением препаратов для нейролептаналгезии. Чаще всего осложнения возникают при вводном наркозе — ларингоспазм, рвота, регургитация, аспирация с развитием синдрома Мендельсона. Несмотря на отсутствие пока еще «идеального» наркоза, современная анестезиология способна не допустить смертельных исходов от обезболивания, и если они бывают, то целиком вследствие неквалифицированного проведения анестезиологического пособия.
Наиболее редким осложнением при кесаревом сечении является эмболия легочной артерии: в 50—60-е годы воздушная эмболия возникла 4 раза, в 70-е годы — околоплодными водами — 2 раза. A. Stingl (1950) собрал в литературе всего 10 опубликованных случаев воздушной эмболии при абдоминальном родоразрешении и описал свое наблюдение, в 3 случаях она возникла во время корпорального, в 7 — во время перешеечного и в 1 — во время влагалищного кесарева сечения.
Возникновению эмболий способствуют разрез матки через плацентарную площадку, пониженное артериальное и венозное давление в результате кровопотери, атония матки, положение Тренделенбурга. Терапия этого осложнения часто бывает неэффективна. Клиническая картина характеризуется резким нарушением дыхания, удушьем, болями в грудной клетке, общим резким цианозом кожных покровов, слабым пульсом, низким артериальным давлением. Основные меры борьбы — снятие рефлекторного спазма артериол и бронхов, искусственная вентиляция легких, введение бронхорасширяющих средств в виде аэрозолей и т. д.
Если в случае эмболии околоплодными водами наступают коагулопатия потребления и профузное кровотечение из матки и других мест, то необходимо ампутировать матку (как источник тромбопластических веществ), восстановить свертывающее свойство крови и ее объем.
Из других причин материнской летальности после кесарева сечения, не связанных с самой операцией, целесообразно остановиться только на некоторых, имеющих принципиальное значение и наибольший удельный вес. Дородовые кровотечения: предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — дают смертельные исходы в связи с кровопотерей (10,5%). Конечно, такие случаи нельзя трактовать как непредотвратимые. Поздняя госпитализация, промедление диагностики, слишком консервативное ведение этих видов патологии (особенно преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты), позднее лечение геморрагического шока, неадекватное возмещение потерянной крови — вот причины смертельных исходов при этих видах акушерской патологии. В гл. 3 изложены те ситуации при дородовых кровотечениях, когда надо быстро приступать к производству кесарева сечения.
После извлечения ребенка и последа всегда может наступить атония матки, но она не должна приводить к смертельному исходу, так как лапаротомия больной уже сделана. Гипо- и атоническое состояние матки во время операции на 1242 кесаревых сечения встретилось 17 раз (1,4 %), причем чаще всего эта патология имела место при предлежании плаценты и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Если у больной возникла гипотония матки, то консервативные меры: введение в матку сокращающих средств с дополнительным капельным внутривенным введением окситоцина из расчета 1 ЕД препарата на 100 мл 5% раствора глюкозы или другого раствора — в большинстве случаев дают терапевтический эффект.
Сложнее обстоит дело при возникновении атонического кровотечения. Консервативная терапия в таких случаях не помогает, а промедление с применением более радикального лечения может привести к смертельному исходу от острой кровопотери. Именно надежда на эффективность консервативных мер в этих случаях и является причиной смертельных исходов. Произведенные позднее гистерэктомия и борьба с геморрагическим шоком являются запоздалыми и, безусловно, неэффективны [Слепых А. С, и др., 1979].
В наших клинических наблюдениях во всех случаях гипо- и атонического состояния матки после удаления плода и последа была своевременно произведена надвлагалищная ампутация матки с благоприятным течением послеоперационного периода.
Частой причиной материнской летальности после кесарева сечения является эклампсия. Конечно, если у больной возникла эта патология, то в таких случаях часто производится кесарево сечение как компонент реанимационных мероприятий (см. гл. 3). Но при эклампсии не всегда можно добиться излечения, независимо от метода родоразрешения. Поэтому единственным путем ликвидации материнской смерти, обусловленной поздним токсикозом, является интенсивное лечение ранних, более легких форм заболевания и своевременное прерывание беременности при неэффективности интенсивной терапии.
Что касается различных экстрагенитальных заболеваний, то смертельные исходы в таких случаях следует предупреждать прерыванием беременности в ранние сроки у этих больных, рациональным лечением соответствующей патологии. Еще более правильным будет обучение больных применению противозачаточных средств. При ряде заболеваний на современном этапе развития медицины трудно избежать смертельных исходов, кесарево сечение у таких больных обычно является вынужденным и больные погибают от основного заболевания.
Способно ли абдоминальное родоразрешение снизить материнскую летальность? Данные литературы, систематический анализ каждого случая смерти матери, проводимый в нашей стране, дают положительный ответ на этот вопрос. Нами рассмотрено 88 случаев смерти в последние годы. Причины смерти:

Следует подчеркнуть, что поздний токсикоз беременных наблюдался в 61,3% рассмотренных случаев, но выделены только те, в которых он явился непосредственной причиной смерти. Тем не менее в остальных случаях материнской смертности поздний токсикоз, безусловно, влиял на неблагоприятный исход.
Кесарево сечение было произведено у 17 из 88 женщин (19,3 %), только в экстренном порядке и, как правило, с запозданием. В 4 случаях из 17 причиной смерти был послеоперационный перитонит, в 9 — экстрагенитальные заболевания и в 4 — запоздалое производство кесарева сечения при акушерских кровотечениях. Приведенная структура материнской летальности показывает, что кесарево сечение в наших клинических наблюдениях далеко не всегда могло бы коренным образом повлиять на ее снижение. Большое значение имело своевременное прерывание беременности при позднем токсикозе, экстрагенитальных заболеваниях так как в этих случаях ухудшение течения заболевания было таким стремительным, что смертельные исходы нельзя было предотвратить. Только в группе акушерских кровотечений своевременное производство кесарева сечения могло бы предотвратите смертельные исходы.
Безусловно, этот вывод не может быть однозначным, так как отражает характер родовспоможения только данного региона- в других областях значимость кесарева сечения в снижении общей материнской летальности может быть большей.
Послеоперационная (послеродовая) заболеваемость наглядно отражает дефекты производства кесарева сечения. Частота ее в 50—60-е годы, по суммарным данным отечественных авторов, была от 11 % до 56%. Данные отечественных авторов последних лет показывают снижение послеоперационной заболеваемости до 9,4 % (на 4379 кесаревых сечений), у зарубежных авторов — до 16,3% (на 12233 кесаревых сечений) с большими колебаниями у разных авторов от 6 % до 53 %). Такой разброс данных обусловлен как различной их трактовкой, учетом, так и различной методикой производства кесарева сечения. В тех родовспомогательных учреждениях, в которых используется преимущественно перешеечное кесарево сечение, частота этих осложнений ниже, чем при корпоральном кесаревом сечении.
При оценке непосредственных результатов абдоминального родоразрешения для женщин нами учитывались и лихорадочное течение послеоперационного периода, и конкретные осложнения. Безлихорадочное течение послеоперационного периода было у немногих женщин. Если температура у больных была до 37,8 °С в первые 4 дня послеоперационного периода и без другой патологии, то такие случаи мы трактовали как неосложненные, ибо этот лихорадочный период является неминуемой реакцией на операционную травму. Патологической лихорадку мы считали при неоднократном повышении температуры в первые 3 дня более 37,8 °С или при продолжительности лихорадочного периода 5 и более дней независимо от величины температурной реакции.
В наших клинических наблюдениях (1242 операции) нормальное течение послеоперационного периода было в 74 % случаев, осложненное — в 22,6%.

Осложнения послеоперационного периода в процентах:

* Многие женщины имели сочетание осложнений разного характера.

Основную группу послеоперационных осложнений составляют воспалительные процессы различной локализации, но все они являются непосредственным следствием абдоминального родоразрешения. Их возникновению способствуют многие факторы: длительные родовой акт и безводный период, характер патологии, явившейся показанием для абдоминального родоразрешения, кровопотеря, частые влагалищные исследования, метод кесарева сечения, метод обезболивания, несвоевременность производства кесарева сечения, погрешности выполнения самой операции, несоблюдение правил асептики во время операции и, наконец, неправильное ведение послеоперационного периода, с точки зрения современных достижений хирургии. В учете всех этих факторов и находятся резервы, которые позволяют снизить послеоперационную заболеваемость (и, следовательно, материнскую летальность), а также улучшить отдаленные последствия кесарева сечения.

Инфекционные факторы риска занимают значительное место среди наших клинических наблюдений. Из 1242 женщин перед операцией у 10 % температура тела была повышена от 37,1 °С до 37,9 °С, у 0,6%—от 38 °С и выше. При безводном периоде свыше 6 ч было сделано 42,3 % кесаревых сечений, при количестве влагалищных исследований более трех — 45,4%, при безводном периоде свыше 6 ч и числе влагалищных исследований более трех — 31,4%. Бесспорно установлено, что затяжные роды и длительный безводный период увеличивают частоту воспалительных осложнений в послеродовом периоде вообще, и в послеоперационном в частности. Между тем при преждевременном или раннем отхождении вод роженицам в редких случаях профилактически назначались антибиотики. С другой стороны, как это уже нами подчеркивалось, вопрос о производстве кесарева сечения часто решался с запозданием.
Помимо осложнений инфекционного характера, обращает на себя внимание значительный удельный вес анемий. Эти анемии, естественно, являются следствием операционной кровопотери, величина которой еще не дооценивается. Между тем уже доказано, что кровопотеря при операции кесарева сечения, произведенной не по поводу акушерских кровотечений, довольно значительна — в среднем 900—950 мл и только у 13 % больных менее 500 мл [Вихляева E. М. и др., 1971- Репина М. А., 1984]. Недооценка величины кровопотери обусловливает и недостаточное ее возмещение.
На нашем материале, в 8 случаях в связи с наличием в послеоперационном периоде маточного кровотечения было произведено выскабливание полости матки с удалением остатков плацентарной ткани, а в одном случае — вскоре же после операции был произведен ручной контроль полости матки. Такие манипуляции являются непонятными и недопустимыми, так как во время кесарева сечения хирург не только может, но и обязан полностью удалить послед, используя те же самые приемы.
В послеоперационном периоде больные не должны получать прежних шаблонных назначений (антибиотики, сердечные средства, круговые банки, гипертонические клизмы). Обязательны борьба с обезвоживанием организма, послеоперационным ацидозом, детоксикация, применение современных средств, нормализующих функцию кишечника (сорбитол, эпидуральная блокада, ликвидация электролитных нарушений), парентеральное белковое питание, витаминотерапия, профилактика тромбоэмболической болезни и т. д. Несомненно, что выполнение этих основных и давно известных требований положительно скажется на ближайших и отдаленных результатах абдоминального родоразрешения. Например, назначение в послеоперационном периоде с профилактической целью под контролем анализа крови антикоагулянтов женщинам, перенесшим кесарево сечение, в 3 раза снижает у них частоту тромбоэмболических заболеваний.
Как видно из приведенных данных, подавляющее большинство послеоперационных осложнений не носило тяжелого характера. Наиболее тяжелые осложнения, при которых прогноз для матери может быть сомнительным (тромбофлебит, перитонит, сепсис, непроходимость кишечника, полное расхождение швов на брюшной стенке), имели.место в 10 случаях на 1242 операции (0,8%), или 3,6% по отношению к. общему числу осложнений. О тяжести послеоперационных осложнений можно судить в какой-то степени по количеству койко-дней: среднее число, на нашем материале, составило 14, минимальное—10 (3%), максимальное 30 (1,5%), наиболее часто— 12 (71 %). Почти все больные, за редким исключением, были выписаны в удовлетворительном состоянии после ликвидации имеющихся у них осложнений.