Корпоральное кесарево сечение - абдоминальное родоразрешение
Многочисленными работами отечественных и зарубежных авторов доказаны несомненные преимущества кесарева сечения с поперечным разрезом перешейка матки по сравнению с корпоральным.
Клиническое обследование обеих групп женщин показало, что после корпорального кесарева сечения несравненно более часты материнская смертность (как от кровотечения, так и от септических осложнений)- послеоперационные осложнения, как местного, так и септического характера- гинекологическая заболеваемость (хронические воспалительные процессы половых органов, нарушения менструальной функции, эндометриоз матки)- бесплодие- при последующих беременностях и родах в 5—6 раз чаще бывают разрывы матки по рубцу, чаще производится повторное кесарево сечение по поводу несостоятельности рубца и т. д. [Персианинов Л. С., 1956- Слепых А. С., 1968, и др.].
Более обосновано перешеечное кесарево сечение и анатомически. Н. П. Лебедев (1951) своими исследованиями строения миометрия и сосудов матки доказал анатомическую целесообразность производства разреза матки в области ее перешейка. И. Ф. Перфильева (1957) на основании морфологических исследований матки пришла к выводу, что продольный разрез по телу матки приводит к перерезке большей части мышечных волокон стенки матки, которые, как известно, плохо регенерируют. При этом же разрезаются сосуды и нервы матки, и только при идеально срединном разрезе матки рубец находится в хороших условиях питания и иннервации, хотя это не решает проблемы регенерации мышечных волокон. Кроме того, идеально срединного разреза тела матки при корпоральном кесаревом сечении не бывает. И. Ф. Перфильева (1957) указывает, что наилучшим является поперечный разрез перешейка матки, при нем рассекается наименьшее количество мышечных волокон и сосудов, имеющих горизонтальное расположение, что способствует лучшему кровоснабжению формирующегося рубца. К такому же выводу пришел С. Н. Давыдов (1955), изучавший кровоснабжение матки.
Б. Н. Мошков (1954) и О. К. Никончик (1954) методом вазографии установили неодинаковую васкуляризацию тела матки и ее перешейка — последний, наряду с шейкой матки, имеет несравненно меньше сосудов, причем на уровне внутреннего зева находится малососудистая зона. От основных стволов маточных сосудов перпендикулярно ее вертикальной оси отходят ветви. Эти особенности позволяют достигать почти бескровного производства кесарева сечения в нижнем сегменте матки, в то время как при корпоральном кесаревом сечении кровопотеря имеется всегда, иногда — в значительном количестве.
Кооптация краев раны при корпоральном кесаревом сечении производится с трудом, поскольку края ее выворачиваются в стороны и требуют наложения большого количества швов и их хорошего натяжения, что не способствует хорошему заживлению разреза матки. При корпоральном кесаревом сечении имеется большая частота placenta caesarea, так как прикрепление плаценты в области нижнего маточного сегмента — несравненно менее частое явление.
Возможность выполнения идеальной перитонизации, несовпадение разрезов матки и брюшной стенки при перешеечном кесаревом сечении сводит к минимуму частоту спаек и сращений тела матки с передней брюшной стенкой. В послеродовом периоде маточная рана в области перешейка находится в лучших условиях заживления, так как меньше подвержена влиянию послеродовых сокращений матки и ее инволюции. Указанные обстоятельства, наряду с другими, объясняют, почему после корпорального кесарева сечения чаще возникают такие грозные осложнения, как перитонит и сепсис. При перешеечном кесаревом сечении возникающие воспалительные осложнения носят местный характер- если образуются гнойники, то их без труда можно опорожнить через влагалище. Все это создает возможность родоразрешения абдоминальным путем и при инфицированных родах, в то время как корпоральное кесарево сечение в этих случаях весьма опасно.
Таким образом, корпоральное кесарево сечение обладает только единственным преимуществом — быстротой выполнения, в остальном оно уступает во всех отношениях кесареву сечению в нижнем маточном сегменте. Должно ли быть полностью исключено из акушерской практики корпоральное кесарево сечение? На этот вопрос надо ответить отрицательно, так как при некоторых акушерских ситуациях более рациональным бывает использование корпорального кесарева сечения.
Безусловно, следует производить более простое корпоральное кесарево сечение, если за этой операцией последует надвлагалищная ампутация или экстирпация матки (по поводу фибромиомы, рака шейки матки), если имеются резкие деструктивные изменения в области нижнего сегмента (рубцы после свищей) при шеечной фибромиоме. Корпоральное кесарево сечение более целесообразно производить, когда требуется очень быстрое родоразрешение в интересах матери или плода, — при тяжелых дородовых кровотечениях, кесаревом сечении на мертвой или умирающей.
Повторное кесарево сечение должно производиться в нижнем маточном сегменте. В большинстве случаев оно не представляет трудности. Корпоральное кесарево сечение при повторном абдоминальном родоразрешении приходится делать, если имеется обширный спаечный процесс в области нижнего сегмента или налицо неполноценный рубец после предыдущего корпорального кесарева сечения, который необходимо иссечь. Даже в случае стерилизации при повторном абдоминальном родоразрешении следует пользоваться перешеечным кесаревым сечением, так как после корпорального в послеоперационном периоде чаще возникают и тяжелее протекают септические осложнения.
Как вынужденная мера корпоральное кесарево сечение, поскольку технически выполнение его более простое, допустимо в случаях, когда требуется быстрое хирургическое родоразрешение, а врач не владеет техникой операции перешеечного кесарева сечения. К сожалению, это обстоятельство и является причиной довольно частого производства корпорального кесарева сечения в небольших родовспомогательных учреждениях.
Кесарево сечение при предлежании плаценты также следует производить в нижнем сегменте матки. Клинический опыт многих акушеров показал, что опасность кровотечения, которое может возникнуть при выполнении перешеечного кесарева сечения в случае предлежания плаценты, преувеличенна. Мы постоянно производим при предлежании плаценты перешеечное кесарево сечение и ни разу не встретились с опасным кровотечением во время операции: кровоточащие сосуды легко лигируются под контролем зрения, а механическое раздражение нижнего сегмента является профилактикой атонического кровотечения.
Техника операции корпорального кесарева сечения.
Вскрытие брюшной полости производится нижнесрединной лапаротомией, причем длина разреза должна быть большой, выше пупка, обходя его слева. При классическом варианте операции матка выводится из брюшной полости, но обычно этого не требуется, и большинство акушеров производят операцию без извлечения матки. После чревосечения матка от брюшной полости отгораживается с боков и сверху большими марлевыми салфетками, чтобы не допустить попадания в брюшную полость околоплодных вод и крови. Операционная рана на брюшной стенке раздвигается и фиксируется широким надлобковым зеркалом и ранорасширителем.
Начиная от верхнего края пузырно-маточной складки вверх к дну матки производится разрез длиной не менее 12 см, при этом необходимо следить, чтобы он строго проходил по средней линии передней стенки матки. Обычно линия разреза определяется предварительно по расположению круглых связок матки. Меньшая длина разреза затруднит извлечение плода и приведет к разрыву матки по продолжению разреза. Рассечение стенки матки необходимо производить быстро, энергично, не обращая внимания на кровотечение. Конечно же, при этом следует соблюдать осторожность, ориентироваться в тканевых слоях разреза, чтобы не поранить ребенка. Не следует вместо продолжения операции пытаться остановить кровотечение путем наложения зажимов или лигирования сосудов — все это делается после извлечения ребенка и последа.
Рис. 19. Корпоральное кесарево сечение.
Наложение первого ряда мышечно-мышечных швов на рану тела матки 1 — крючок Фарабефа, введенный в верхний угол раны- 2 — мочевой пузырь
Рис. 20. Корпоральное кесарево сечение.
Наложение второго ряда мышечно-серозных швов на рану тела матки
После рассечения стенки матки в маточную рану начинает выпячиваться околоплодный пузырь. Его оболочки разрывают, в полость матки вводится рука, отыскивается и захватывается ножка плода, за которую он извлекается. Пуповина разрезается между двумя зажимами, новорожденный передается акушерке. Матка уменьшается в размерах на глазах, в ее стенку вводится окситоцин или метилэргометрин, плацента отделяется самостоятельно и потягиванием за пуповину легко извлекается наружу, в противном случае плацента отделяется рукой. В обоих случаях следует произвести рукой (или большой тупой кюреткой) контроль полости матки, чтобы удалить возможно оставшиеся части плаценты и оболочек.
Если после рассечения стенки матки там находится предлежащая плацента (placenta caesarea), ее не следует травмировать разрезом скальпеля или разрывать пальцами для достижения плода — в этом случае неизбежна кровопотеря. Плацента легко отслаивается рукой до оболочек (обычно книзу), которые и разрываются. После опорожнения матки и ее сокращения кровотечение из сосудов маточной раны значительно уменьшается, но все равно следует в верхний угол разреза вставить крючок Фарабефа, подтягивая который вверх ассистент способствует уменьшению кровотечения и облегчает зашивание матки сопоставлением краев разреза (рис. 19).
Стенки маточной раны крепкие, они выворачиваются, и зашивание матки имеет некоторые трудности.
Узловые кетгутовые швы на матку накладываются в 2 этажа большой крепкой сильно изогнутой иглой и прочной ниткой. Игла вкалывается под брюшинным покровом, причем обязательно надо широко (не менее 3 см) захватить всю толщу мышечной стенки матки. На другой стороне игла проводится в обратном порядке: одновременный захват иглой обеих сторон стенок матки — грубая техническая ошибка. При завязывании лигатуры ассистент энергично сближает края маточной раны и пинцетом фиксирует первый узел, пока хирург не завяжет второй. Узлы должны отстоять друг от друга не более чем на 1,5 см. При соблюдении всех этих условий достигаются более совершенная кооптация маточной раны и прочность швов.
Второй этаж швов также узловой кетгутовый, накладывается между швами первого этажа, нитки которых коротко срезаются. Шов уже серозно-мышечный, но опять-таки его следует накладывать широко и с выколом иглы по линии маточной раны и на глубину нс менее половины толщины маточной стенки (1—1,5 см) (рис. 20). Если иглой захватывать сразу обе стороны маточной раны, то при завязывании узла края раны будут не вворачиваться внутрь, а выворачиваться в стороны, что потребует наложения третьего — перитонизирующего — этажа швов. Наложением швов на маточную рану одновременно достигается гемостаз, поэтому редко приходится специально лигировать кровоточащий сосуд. После удаления салфеток и туалета брюшной полости брюшная стенка зашивается обычным путем.
