Этапы развития абдоминального кесарева сечения - абдоминальное родоразрешение
Видео: УЗИ ЛЕКЦИИ
История развития абдоминального родоразрешения поучительна и интересна сама по себе. В этом развитии можно четко различить общественную и научную историю кесарева сечения и в последней — несколько этапов эволюции уникальной во многих отношениях операции.
Извлечение ребенка из чрева умершей матери путем разреза брюшной стенки и матки спорадически производилось, по-видимому, еще в глубокой древности. Каждая народность, достигшая для своего времени достаточно высокого уровня цивилизации, оставила упоминания о таком способе родоразрешения. В греческой мифологии говорится, что Дионис и Эскулап были вырезаны из чрева умерших матерей. Древнеиндийский врач Susruta писал, что если у мертвой беременной женщины шевелится живот, он должен быть освобожден. Согласно Талмуду, евреи производили извлечение ребенка через живот даже в субботу.
Однако освобождение ребенка из чрева матери допускалось не везде (Япония, Персия). Коран запрещал вскрытие трупа матери с целью извлечения ребенка и указывал, что он должен быть уничтожен как порождение дьявола.
Началом общественной истории кесарева сечения можно считать конец VII в. до нашей эры, когда римский император Numa Pompilius издал закон, по которому запрещалось погребение беременных женщин без предварительного извлечения ребенка путем чревосечения и разреза матки. Это правило вошло затем почти во все законодательства большинства европейских стран и сохранилось до настоящего времени.
Только в XVI в. акушерством стали заниматься врачи, и эта отрасль медицины стала быстро развиваться, чему в первую очередь способствовали французские хирурги. Амбруаз Паре вновь разработал и ввел в практику поворот плода на ножку и начал пропагандировать абдоминальное родоразрешение на живой женщине. Его ученик Guillemeau 5 раз произвел эту операцию на живой женщине, но каждый раз со смертельным исходом.
Началом научной истории кесарева сечения, ее первого этапа, можно считать опубликование в 1581 г. монографии Francois Rousset, в которой даются достаточно подробное описание техники операции и показания к ней — неправильные положения плода, суженный таз, узость родовых ходов, камни мочевого пузыря, двойня, слишком юная или старая роженица. F. Rousset не рекомендовал зашивать матку, считая, что ее сократительная сила настолько велика, что шов на матке даже вреден. Это ошибочное учение стало догмой, обусловило многочисленные смертельные исходы при абдоминальном родоразрешении, и для его преодоления потребовалось 300 лет.
Первое достоверное кесарево сечение на живой женщине было произведено 21 апреля 1610 г. хирургом Ieremias Тгаutmann из Виттенберга. Ребенок был извлечен живым, а мать умерла через 4 нед., причем вскрытие не нашло связи между причиной смерти и операцией.
В XVII и XVIII в. кесарево сечение производилось в единичных случаях. Результаты кесарева сечения были почти всегда плохими, и не удивительно — не только потому, что операция производилась на дому, а в связи с тем, что матка в брюшной полости оставалась незашитой и являлась источником кровотечения и инфекции. Плачевные результаты породили многочисленных и яростных противников операции кесарева сечения. Парижский акушер Francois Sacombe организовал в 1798 г. даже «Ecole anticesanienne» которая выпускала труды и выдавала премии за лучшие доклады по акушерству, направленные против кесарева сечения. Сторонников абдоминального родоразрешения F. Sacombe называл убийцами и фамилии их публиковал в своем издаваемом журнале. Однако кесарево сечение, хотя и редко, но продолжали делать.
В России первое кесарево сечение было сделано в 1756 г. И. Эразмусом в г. Пернове, затем в 1796 г. Зоммером в г. Риге. Первый русский врач, писавший о кесаревом сечении, был Данило Самойлович, защитивший в 1780 г. в Лейдене диссертацию, в которой разбирался вопрос о кесаревом сечении и симфизиотомии.
Как это ни покажется странным, но введение антисептики не отразилось существенным образом на результатах кесарева сечения. Это и не удивительно, ибо исход операции определяла не экзогенная инфекция, а содержимое незашитой матки, которое постоянно попадало в брюшную полость. Поэтому, несмотря на отдельные удачные результаты, решение о производстве кесарева сечения являлось тогда смертным приговором для женщины и повсюду наводило ужас. В Германии летальность от этой операции была равной 62 %, в Англии — 73 %, в Дании и Норвегии — 95%, а в Париже и Вене — 100 % [Гентер Г. Г., 1938].
1 Школа противников кесарева сечения
Первый этап научной истории кесарева сечения заканчивается в 1876 г. За весь его период не произошло сколько-нибудь существенных изменений ни в научной разработке этой операции, ни в ее исходах. Началом второго этапа следует считать 1876 г., когда Г. Е. Рейн и, независимо от него, E. Porro, предложили после извлечения ребенка удалять тело матки, а культю шейки матки вшивать в брюшную рану. Идея этого предложения проста — раз матка является источником инфекции и геморрагии, то этот орган надо удалить.
Хотя это был ложный путь улучшения результатов кесарева сечения, но метод Рейна — Porro оживил интерес к кесареву сечению, участь которого, казалось, уже была предрешена, и вместе с тем показал, что можно найти методики, которые улучшили бы столь ужасные результаты абдоминального родоразрешения. И в самом деле, летальность матерей снизилась до 24,8 % [Гентер Г. Г., 1938].
Второй этап развития кесарева сечения просуществовал недолго. Действительно новую эру в эволюции кесарева сечения создало введение маточного шва, с момента которого начинается третий этап развития кесарева сечения.
Введение маточного шва за рубежом связывают с именем F. Kehrer, который 25.09.1881 г. сделал кесарево сечение в примитивных условиях крестьянского дома женщине с кифосколиозом и наложил на разрез матки трехэтажный шов — мышечно-мышечный, мышечно-серозный и брюшинный за счет пузырно-маточной складки. Вскоре после этого М. Sanger — главный врач Лейпцигской университетской клиники — теоретически обосновал необходимость маточного шва.
С этого времени начинается более частое применение кесарева сечения, особенно в Германии. Кесарево сечение стало более или менее признанной операцией. Послеоперационная летальность снизилась до 7 % и меньше.
Прогрессивно улучшающиеся результаты кесарева сечения привели к появлению повторных операций, а также к возникновению новых показаний, в том числе так называемых относительных. Кесарево сечение стали чаще производить при эклампсии, фибромиоме матки, предлежании плаценты, запущенном поперечном положении плода и в других случаях. Жизнь плода стала цениться выше. На III Международном конгрессе акушеров-гинекологов в 1899 г. в качестве программного был поставлен вопрос о показаниях к кесареву сечению. На конгрессе восторжествовала идея кесарева сечения.
Несмотря на разительное улучшение результатов кесарева сечения к началу XX в., эти результаты не могли удовлетворять акушеров-гинекологов. Материнская летальность в конечном итоге была высокой, не говоря уже о перинатальной смертности. Разработка интраперитонеального ретровезикального кесарева сечения определила следующий — четвертый — этап развития этой операции, который окончательно выделился после второго десятилетия текущего века.
Достижения абдоминальной хирургии вообще, и в отношении кесарева сечения в частности, привели к дальнейшему улучшению результатов операции. В так называемых «чистых» случаях материнская летальность была сведена к минимуму. Поэтому резко увеличилась частота производства кесарева сечения. Если до XIX в. количество операций исчислялось единицами, в XIX в.— десятками, а по сборным статистикам — лишь сотнями, то в XX в. число кесаревых сечений возросло в 10—15 раз. Так, по Г. А. Бакшту (1934) в США одно абдоминальное родоразрешение приходилось на 53—125 родов. В Институте акушерства и гинекологии АМН СССР в Ленинграде процент кесаревых сечений возрос с 0,08 в 1908 г. до 0,11 в 1918 г. и 1,46 в 1929 г. [Коган М. 3., 1947].
Последний, пятый, этап развития абдоминального родоразрешсния начинается с середины 50-х годов. К этому времени были достаточно разработаны и внедрены в практику переливание крови, хирургическое обезболивание, начали использоваться антибактериальные препараты — сульфаниламиды и антибиотики. Все это повлияло на проблему кесарева сечения. Ближайшие исходы операции для матери значительно улучшились. Появились сообщения о больших сериях операций кесарева сечения с незначительной материнской летальностью или даже без нее. В гамбургской клинике за 1952—1953 гг. на 816 кесаревых сечений материнская летальность составила 0,73 % D. Earns (1953) сообщил о 6314 операциях за 1940—1951 гг. с 0,21 % материнской летальности. L. McLean и соавт. (1950) за 1945—1949 гг. на 1192 кесарева сечения не имели ни одного случая смерти матери. Смерть от септических осложнений во многих родовспомогательных учреждениях стала исключением, и причина материнской летальности чаще всего была связана с той патологией, которая обусловливала применение абдоминального родоразрешения.
Это обстоятельство повлияло на расширение показаний к кесареву сечению, появились показания со стороны плода. Дискутировался вопрос о допустимости кесарева сечения при инфицированных родах.
В связи с большим числом проведенных кесаревых сечений появилась новая задача — родоразрешение женщин, перенесших эту операцию. Определяются условия, при которых допускаются роды per vias naturalis, и случаи, когда необходимо производство повторного кесарева сечения. В этой связи разрабатывается диагностика новой акушерской патологии — угрожающего разрыва матки по рубцу. Наконец, на
этом последнем этапе развития кесарева сечения изучаются отдаленные результаты абдоминального родоразрешения для матери и ребенка.
Эти и многие другие вопросы нельзя считать уже решенными. Взять, например, проблему акушерской инфекции. После определенного периода спада материнская летальность от септической инфекции в последнее десятилетие снова возросла, и единственной причиной ее является перитонит после кесарева сечения. Это обстоятельство возродило к жизни спорную проблему — экстраперитонеальное кесарево сечение. Стремление снизить перинатальную смертность обусловило в настоящее время при некоторых акушерских ситуациях замену влагалищного родоразрешения абдоминальным в духе М. Гирша и т. д.
В заключение необходимо отметить, что в нашей стране акушеры-гинекологи вдумчиво относились к освоению операции кесарева сечения, не дали увлечь себя чрезмерным расширением показаний и увеличением частоты абдоминального родоразрешения. Советские акушеры считали и продолжают считать, что улучшение родовспоможения не может идти по линии расширения показаний к кесареву сечению, что, с одной стороны, является упрощенчеством, а с другой — направлено не на причины, а на следствие.
Улучшение родовспоможения может определяться только профилактической работой, выяснением и устранением тех причин, которые приводят к возникновению акушерской патологии и вынуждают производить в ряде случаев кесарево сечение.
Поэтому кесарево сечение не будет являться вечной проблемой в акушерстве. Разрешение социальных проблем, профилактическое направление в медицине приведут к тому, что исчезнут многие из тех причин, которые заставляют прибегать к кесареву сечению (сужение таза, аномалии родовой деятельности, предлежание плаценты и др.). Кесарево сечение снова станет редкой операцией, какой она была по совершенно другим причинам в прошлые века.
