Ведение беременности и родов у женщин, перенесших кесарево сечение - абдоминальное родоразрешение
Потенциальная возможность разрыва матки по рубцу после кесарева сечения, особенно после корпорального, при последующей беременности и в родах требует обязательного диспансерного наблюдения за такими женщинами. Для консолидации рубца нужно определенное время, поэтому последующие роды не должны наступать вскоре после перенесенного абдоминального родоразрешения.
Однако возможно, следует допускать повторную беременность уже через 6 мес после перенесенного кесарева сечения, так как гистохимические исследования показали, что склеротические процессы в зоне рубца прогрессируют, а следовательно, неполноценность его постепенно увеличивается. Как указывает Л. С. Персианинов (1956), промежуток между хирургическим родоразрешением и последующей беременностью (родами) должен исчисляться двумя годами, во всяком случае при планировании повторных родов этот срок не должен быть больше 2 лет. Врач, к которому обратилась забеременевшая женщина, обязан после тщательного обследования поставить ее в известность о возможных осложнениях во время беременности и в родах и возможных методах родоразрешения. В определении прогноза важное значение имеют выяснение метода перенесенного кесарева сечения, показания, по которому оно производилось, течения послеоперационного периода, характер объективных данных, полученных при исследовании.
К. Beker (1955) предложил использовать метрографию для определения характеристики маточного рубца, так как она позволяет заранее отбирать женщин, которым будет необходимо повторное кесарево сечение. Последующие исследования дали противоречивые результаты [Foukas М., 1962- Beyth G., 1978]. Метрография производится еще до наступления беременности и, согласно, данным этих авторов, лучше в боковой проекции. М. Foukas (1962) полагает, что исследование нужно выполнять не ранее 6 мес после перенесенной операции, хотя некоторые авторы [Beker К., 1955] применяли ее уже через l,5—3 мес. Рентгенологическое исследование дает возможность выявить изменение контуров полости матки, выпячивания на передней стенке матки соответственно месту расположения рубца, а также смещение самой матки.
D. Kiss и соавт. (1978), обобщив данные литературы и собственных исследований, систематизировали гистерографические картины в области маточного рубца. Патологические изменения в области маточного рубца имеют прямые и непрямые признаки. К прямым относятся изменения в самом рубце, дающие определенное рентгенологическое изображение: «шип», «шпору», «мешок», дивертикул, грыжу, фистулу (рис. 28). Непрямые рентгенологические признаки имеют три вида: изменение топографии матки- изменение шеечно-маточного угла- ненормальная ширина цервикального канала. Выраженность какого-либо признака, чаще прямого, или сочетание признаков дает основание для планового родоразрешения женщины путем повторного кесарева сечения.
Видео: ИЦН. Короткая шейка матки при беременности
Рис. 28. Схема рентгенологических картин патологических изменений в области маточного рубца.
1— шип- 2 — шпора- 3 — мешок: 4— дивертикул- 5 — грыжа- 6 — фистула.
Наибольшее число рентгенологических исследований состояния матки после различных способов кесарева сечения произвел П. Н. Демидкин (1979). Данные обследования 207 женщин выявили также 2 группы рентгенологических признаков— прямые и непрямые, интерпретация которых дает хорошую основу для выработки тактики ведения у женщины последующих беременностей и родов.
Для определения состояния рубца на матке у беременных женщин применяется ультразвуковое сканирование. Этот метод дает ценную информацию и, что особенно важно, в последние недели беременности. Для идентификации и выявления состояния маточной стенки в области рубца ориентируются на наполненный мочевой пузырь спереди и околоплодные воды сзади. Неполноценность рубца на матке при ультразвуковом исследовании проявляется значительным истончением зоны рубца, появлением ниш, слиянием передней и задней границ стенки матки.
Частота разрывов матки по рубцу после кесарева сечения зависит не только от производства преимущественно корпорального кесарева сечения, но и от недостаточного знания врачами показаний для повторного хирургического родоразрешения, в частности признаков угрожающего разрыва матки по рубцу. В проблеме родоразрешения женщин, перенесших ранее кесарево сечение, выявляются две линии поведения- обязательное кесарево сечение- принципиальное допущение самостоятельных родов с повторным хирургическим вмешательством только по обоснованным показаниям.
Сторонниками обязательного производства повторного кесарева сечения являются американские акушеры. Мотивировкой такого подхода является стремление не допустить случаев разрыва матки по рубцу. И хотя эта цель является, безусловно, правильной, с методом ее достижения нельзя согласиться. Сторонники этой тактики утверждают, что нет надежных данных, которые позволили бы дать характеристику маточного рубца. При производстве повторных кесаревых сечений плохое состояние рубца или разрыв матки — не редкость, хотя клинических проявлений патологии до операции якобы не было. Частая «бессимптомность» разрывов матки по рубцу и является причиной их запоздалой диагностики.
Исходя из этого самым безопасным мероприятием считается повторное кесарево сечение. Отсюда колоссальная частота таких операций особенно у американских авторов: в 50— 60-е годы, по сводной статистике, удельный вес повторных кесаревых сечений составлял 35,4 % от 24 779 абдоминальных родоразрешений, в 70-е годы — 32,6% от 9826.
Противоположной точки зрения придерживаются советские акушеры и многие акушеры европейских и других стран, которые считают, что рубец на матке далеко не исключает возможности самопроизвольных родов. В разработке вопросов ведения беременности и родов у женщин, перенесших кесарево сечение, принимали участие Г. А. Бакшт (1934), Л. С. Персианинов (1956), И. В. Ильин (1957), Н. С. Бакшеев (1957), М. А. Репина (1984), S. A. Cosgrove (1951), I. Nielsen и соавт. (1984) и многие другие акушеры.
К каждой беременной и роженице, перенесшей кесарево сечение, необходим индивидуальный подход, и в первую очередь надо выяснить возможность для нее влагалищного родоразрешения- только при опасности последнего следует идти на родоразрешение путем повторного кесарева сечения. Как уже указывалось, показания для повторного хирургического родоразрешения отчетливо разграничиваются по трем группам.
Первую группу показаний составляют акушерские ситуации, которые явились причиной предыдущего кесарева сечения и не могут быть устранены ни при данных, ни при следующих родах. Сюда относятся в первую очередь женщины с суженным тазом IV — III — II степени. Если же у женщины имеется сужение таза I степени, то вопрос об абдоминальном родоразрешений может встать при наличии несоответствия между головкой плода и тазом матери, определяемого еще до начала родов. В эту же группу входят и другие осложнения беременности и родов, которые встречаются гораздо реже: опухоли таза, рубцовые сужения шейки матки и влагалища, мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем, значительные варикозные расширения вен шейки матки и влагалища и др.
Вторую группу показаний составляют осложнения беременности и родов, которые могут обусловить необходимость кесарева сечения независимо от бывшего ранее абдоминального родоразрешения, — предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, рак шейки матки и влагалища, шеечные фибромиомы, опухоли яичников, неправильные вставления головки, поперечные и косые положения плода, поздний токсикоз, не поддающийся консервативной терапии, комплексированные показания и др. Конечно, наличие рубца на матке при некоторых акушерских ситуациях (неправильное положение или вставление плода) будет в еще большей степени склонять к повторному кесареву сечению, но во многих этих случаях родоразрешение хирургическим способом считается в настоящее время более целесообразным само по себе, как об этом говорится при разборе показаний к кесареву сечению. Эта группа показаний практически имеет наибольший удельный вес по сравнению с первой и третьей группами.
Третья группа показаний, по существу, характеризует отрицательную сторону родоразрешения абдоминальным путем. Это неполноценный рубец после перенесенного кесарева сечения, который создает угрозу разрыва матки по рубцу независимо от степени клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери, часто еще до начала родовой деятельности. Неполноценный рубец в большинстве случаев и является причиной разрыва матки по рубцу. Разрешение «проблемы рубца» резко сократит количество повторных кесаревых сечений по поводу несостоятельности рубца, а также количество разрывов матки. Нами уже подчеркивалось, что наиболее рациональное разрешение этого вопроса — замена корпорального кесарева сечения перешеечным. Поскольку в нашей стране это еще не стало свершившимся фактом, то для профилактики возникновения разрывов матки по рубцу большое значение имеют своевременная диагностика угрожающего разрыва и своевременное родоразрешение таких женщин путем повторного кесарева сечения.
Несмотря на частые указания в литературе, что во многих случаях разрыв матки по рубцу протекает клинически незаметно, надо твердо помнить об отсутствии «бессимптомных» разрывов матки. Признаки угрожающего разрыва матки по рубцу у беременной или роженицы, ранее перенесшей кесарево сечение, в основном определены советскими акушерами [Персианинов Л. С., 1956- Ильин И. В., 1957- Бакшеев Н. С., 1957, и др.]. Эти признаки малочисленны, резко отличаются от известного симптомокомплекса Бандля, и только внимательное наблюдение за женщиной позволяет их не пропустить. Это дало основание А. Б. Гиллерсон и соавт. (1958) специфический синдром при разрыве матки по рубцу после кесарева сечения рассматривать как «болезнь оперированной матки».
Прежде всего надо серьезнейшим образом относиться к болевому синдрому во время беременности. Боли в низу живота, в пояснице, по всему животу, в области рубца на брюшной стенке, неясной локализации, при физической нагрузке, даже незначительные, тем более не снимающиеся при самостоятельном приеме болеутоляющих средств и т. д., должны трактоваться как угроза разрыва матки по рубцу, а не угроза невынашивания (частая диагностическая ошибка).
В срок родов у женщин, перенесших раньше кесарево сечение, так называемый прелиминарный период, т. е. затянувшиеся до суток ноющие или схваткообразные боли в низу живота, также должен заставить врачей подумать об угрозе разрыва матки по рубцу. Достаточные диагностические возможности дает пальпация рубца на брюшной стенке, и особенно на матке. Для получения надежных пальпаторных данных Л. С. Персианинов (1956) рекомендует предварительно достигнуть сокращения матки, тогда дефекты в области рубца ясно прощупываются — они могут быть на значительном протяжении или локализоваться на небольшом участке — «симптом ниши» [Коган А. А., 1957].
Для выяснения неполноценности маточного рубца в конце беременности или в начале родов можно использовать способ Н. Muller (1976). При наличии проходимости шеечного канала акушер проникает пальцем за внутренний зев, отслаивает плодный пузырь от передней стенки перешейка матки и обследует состояние рубца. Автор при таком обследовании 112 женщин у 6 выявил выраженные рубцовые изменения перешейка, переходящие на область внутреннего зева, и у 8— полный или неполный разрыв матки при отсутствии клинических данных. Отсутствие пальпаторно выявляемых изменений стенки матки в области рубца у остальных женщин позволило провести роды у них через естественные родовые пути.
Л. С. Персианинов (1956) подчеркивает диагностическую ценность выявленных им признаков — изменения сердцебиения плода, появления у матери тошноты, однократной рвоты, болей в подложечной области, головокружения, обморочного состояния — все они даже в легкой степени указывают на начинающийся разрыв матки. Произведенные им на основании только этих признаков кесаревы сечения подтвердили предоперационный диагноз и позволили избежать дальнейшей катастрофы. Появившиеся при мониторном наблюдении признаки ухудшения состояния внутриутробного плода, а в -еще большей степени — его смерть свидетельствуют о начинающемся разрыве матки по рубцу. Надежным критерием является характер родовой деятельности — ее слабость, не поддающаяся терапии, четко свидетельствует о несостоятельности рубца на матке.
Изучение течения беременности и родов у женщин, перенесших ранее абдоминальное родоразрешение, анализ случаев разрыва матки по рубцу, гистохимическое изучение рубцов, обобщение данных литературы позволили нам следующим образом суммировать признаки, характеризующие несостоятельность рубца на матке.
I. Признаки, указывающие на неполноценность маточного рубца
- Лихорадочное течение послеоперационного периода при предыдущем кесаревом сечении.
- Нагноение послеоперационного рубца на брюшной стенке, заживление его вторичным натяжением.
Видео: Ведение беременности по программе «Роды без риска»
Эти факты указывают также на большую вероятность воспалительного процесса в матке, в том числе и в области ее разреза. Гладкое течение послеоперационного периода, с другой стороны, не означает еще безусловно хорошей консолидации маточного рубца.
- Данные метрографии, если она производилась.
- Болевой синдром во время беременности.
- Факторы, указывающие на возможность разрыва матки по рубцу (при наличии данных, перечисленных в пункте I, или без них)
- Расположение плаценты на передней стенке матки.
- Сочетание полноценного и, тем более, неполноценного рубца на матке с сужением таза, неправильными вставлениями головки, крупным плодом, двойней.
- Признаки угрожающего разрыва матки по рубцу.
- Боли в животе, в области рубца, во время беременности, в последнем ее триметре, а при начале родов — в перерывах между схватками, усиливающиеся во время схватки.
- Слабая родовая деятельность, не поддающаяся терапии.
- Болезненная и дискоординированная родовая деятельность.
- Болезненность, истончение рубца на матке, определяемые при пальпации.
- Задержка продвижения плода при полном открытии шейки матки, особенно в сочетании с болезненными схватками.
- Признаки начинающегося разрыва матки по рубцу
(на фоне признаков, перечисленных в пункте III, или без них)
- Кровянистые выделения из родовых путей.
- Тошнота, однократная рвота, головокружение, чувство тяжести и боли в подложечной области.
- Изменение сердцебиения плода.
Видео: Хирургический гемостаз. Часть 3
Само собой разумеется, что в случае появления признаков угрожающего, тем более начинающегося, разрыва матки по рубцу кесарево сечение производится в срочном порядке. Поскольку разрывы по рубцу чаще всего встречаются в последние недели беременности [Персианинов Л. С., 1956- Ильин И. В., 1957- Baldwin W., 1957- Menon М., 1962, и др.], то в случае, если у беременной выявлены неполноценный рубец на матке, факторы, которые увеличивают вероятность разрыва матки (прикрепление плаценты к передней стенке матки и др.), то целесообразно повторное кесарево сечение производить заблаговременно за 10—12 дней до родов. При хорошей консолидации рубца на матке, если возникает необходимость в родоразрешении путем кесарева сечения (сужение таза, крупный плод), то оно также производится перед родами в плановом порядке.
Во время повторного родоразрешения путем абдоминального кесарева сечения встает вопрос о стерилизации для профилактики разрыва матки, опасность которого после неоднократного кесарева сечения резко возрастает. Н. McNally, Fitzpatrick (1956) за 10 лет по 20 стационарам собрали 112 случаев производства женщине 4-го и 5-го "кесарева сечения. О 3-ем и 4-ом кесаревом сечении сообщают многие зарубежные авторы [Douglas R. et al., 1976- Jones О., 1976- Schulze G., 1980, и др.]. На материале К. Beker (1955), среди 74 женщин, которым было сделано повторное кесарево сечение, пятеро перенесли 4, двое — 5 и одна — 6 таких операций.
В отечественной литературе данных о подобных случаях не опубликовано. На нашем материале из 112 повторных кесаревых сечений 8 женщинам было произведено 3-е кесарево сечение. Н. McNally и V. Fitzpatrick (1956) отсутствие у таких беременных разрывов матки связывают с тем, что им было сделано перешеечное, а не корпоральное кесарево сечение. Несмотря на это подвергать женщину все возрастающей опасности возникновения разрыва матки недопустимо.
При кесаревом сечении — 1-м и 2-м — можно стерилизацию произвести и во время 3-го. Согласованности в том, когда женщине показана стерилизация, нет. Мы не касаемся показаний к стерилизации во время производства первого кесарева сечения, так как они определяются заболеваниями, при которых противопоказано наступление беременности, и устанавливаются на общих основаниях. Л. С. Персианинов (1956) считает целесообразным производить стерилизацию при повторной операции, A. Netter (1959)—при 3-й и т. д. Нам кажется, что надо исходить не от простого количества перенесенных кесаревых сечений. Прежде всего имеет значение метод перенесенной операции. Если предыдущее и повторное кесарево сечение были корпоральными, то, безусловно, при повторной операции следует производить стерилизацию. Тем более показана стерилизация, если повторное кесарево сечение делается по поводу зашитого в прошлом разрыва матки. При перешеечном кесарева сечения. Немаловажное значение имеет наличие детей у матери. Абдоминальное родоразрешение может быть произведено по таким показаниям, которые не гарантируют получения живого ребенка, например предлежание плаценты, поэтому надо тщательно взвесить все обстоятельства, прежде чем рекомендовать и производить стерилизацию бездетной или имеющей одного ребенка женщине. Вопрос о стерилизации обязательно необходимо согласовать с самой женщиной. Полноценное диспансерное наблюдение во время последующей беременности в значительной мере снижает возможность неблагоприятного исхода разрыва матки по рубцу, если таковой случится. Среди 1242 женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения, в наших клинических наблюдениях стерилизация была произведена в 13,4 % случаев, а повторных кесаревых сечений было 20%.
Не касаясь метода ведения спонтанных родов после перенесенного кесарева сечения, мы считаем необходимым остановиться на одном вопросе, относящемся к диагностике разрыва матки по рубцу. Выше уже указывалось на своеобразие признаков угрожающего разрыва матки после перенесенного кесарева сечения, что дало возможность некоторым авторам трактовать многие случаи разрывов как бессимптомные. Недоучет анамнестических данных и невнимательность во время ведения родов после бывшего ранее хирургического родоразрешения могут привести к тому, что совершившийся разрыв матки будет не замечен. Поэтому надо считать обязательным ручной контроль полости матки после влагалищного родоразрешения у всех рожениц, в анамнезе которых имеется перенесенное кесарево сечение. З. Ф. Дробеня и К. Н. Саватеев (1961), К. Beker (1955) и другие авторы приводят примеры, когда при ручном обследовании полости матки «неожиданно» обнаруживался разрыв по рубцу. Предложение И. В. Ильина (1957) производить ручной контроль полости матки только после оперативного влагалищного родоразрешения является недостаточным, так как разрывы матки по рубцу встречаются и после самопроизвольных родов.
Выше подчеркивалось, что беременные женщины, которые раньше подвергались хирургическому родоразрешению, должны находиться под тщательным диспансерным наблюдением. Таких женщин необходимо госпитализировать заблаговременно, по меньшей мере за 2 нед. до срока родов, а при наличии неполноценного рубца на матке — за 4—5 нед., причем только в такое родовспомогательное учреждение, где могут быть осуществлены все терапевтические мероприятия в полном объеме, в любое время и соответственно любым возникшим осложнениям.
