Течение беременности и родов после кесарева - абдоминальное родоразрешение
Видео: Когда можно рожать после Кесарева Сечения?
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Абсолютное число рожениц, которым была сделана операция кесарева сечения, с каждым годом прогрессивно увеличивается в связи со стремлением уменьшить родовой травматизм и снизить перинатальную смертность. Этому способствует резкое уменьшение материнской летальности после этой операции. Таким образом, возникла новая проблема акушерства — течение и исходы беременности и родов у женщин, подвергшихся абдоминальному родоразрешению.
Перенесенное в прошлом абдоминальное родоразрешение оказывает определенное влияние на плодовитость женщины. Л. Г. Ефремова (1958) определяет частоту бесплодия после абдоминального родоразрешения равной 8,0 °/о, Л. Ф. Александрова (1960) — 19,9 %, 3. Е. Варавко (1960) — 23,7 %, I. Blum (1953) — 10,0 %.
Из 265 обследованных нами женщин (I период) могли забеременеть 142. Из 142 женщин было бесплодных 17, что составляет 12%. Привлекает внимание, что в большинстве случаев бесплодие у женщин возникло после перенесенного корпорального кесарева сечения (14 человек).
Из обследованных 211 женщин (II период) выявить бесплодных с достоверностью не удалось — большинство предохранялись от беременности, остальные были стерилизованы или не жили регулярной половой жизнью. 59 женщин имели всего 80 беременностей (многие несмотря на контрацепцию), из которых закончились искусственным абортом 64, самопроизвольным абортом — 3, нормальными родами — 1, повторным кесаревым сечением — 11 и одна перенесла внематочную беременность. Значительная часть беременных, ранее перенесших кесарево сечение, подвергается повторному абдоминальному родоразрешению. В 50—60-е годы, по собранным нами сводным данным, в СССР таких женщин было 48,4%, за рубежом — 55,9 %. В настоящее время эта частота еще более увеличилась.
В нашей акушерской клинике за период 1977—1981 гг. подверглась родоразрешению 401 женщина, ранее перенесшая кесарево сечение. Из них 342 (85,3 %) было произведено повторное кесарево сечение. Наиболее частым показанием этого была несостоятельность маточного рубца— 123 женщины (30,7 %), причем у 80 она была установлена до родов и кесарево сечение было произведено в плановом порядке, а у 43 — в процессе родового акта.
В остальных случаях повторное кесарево сечение производилось при наличии или появлении дополнительных акушерских и других осложнений: сужения таза, слабости родовой деятельности, внутриутробной гипоксии плода, поперечного и косого положения плода, крупного плода, перенашивания беременности, предлежания плаценты, экстрагенитальных заболеваний. Почти во всех случаях повторная операция производилась по Гусакову, только в 3 случаях выполнено корпоральное кесарево сечение в связи со спаечным процессом.
Таким образом, причины, заставляющие производить повторное кесарево сечение, можно разделить на 3 группы.
1. Стабильные показания, т. е. те же, которые существовали при первой беременности и остаются при последующих. В основном это суженный таз и некоторые другие (например, рубцовые деформации шейки матки и влагалища).
2. Показания, которые возникли при данной беременности или родах независимо от перенесенного кесарева сечения — предлежание плаценты, выпадение пуповины, сочетанные комплексированные показания и т. п. В некоторых случаях, конечно, нельзя исключить косвенного влияния первого кесарева сечения на возникновение патологии, обусловливающей повторную операцию.
3. Показания, возникшие исключительно по причине бывшего кесарева сечения — в связи с несостоятельностью рубца на матке.
Удельный вес каждой группы показаний различен: по нашим данным, по показаниям 1-й группы повторно прооперированы 11,1 % женщин, 2-й — 52,9 % и 3-й — 36,0 %. Снижение числа операций по поводу несостоятельности рубца на матке по сравнению с нашими прежними данными (57 %) связано, безусловно, с производством первой родоразрешающей операции в нижнем сегменте матки. Возрастание общей частоты повторных кесаревых сечений до 85,5 % связано с показаниями 2-й группы, т. е. с современной тенденцией снижения перинатальной смертности путем абдоминального родоразрешения.
Разрывы матки по рубцу после кесарева сечения. Более важным неблагоприятным моментом для будущего женщины, перенесшей кесарево сечение, является возникновение разрывов матки при последующих беременностях и родах. Частота разрывов матки по рубцу после кесарева сечения целиком` зависит от метода оперативного родоразрешения. Обобщение опубликованных данных о течении беременности и родов после корпорального кесарева сечения показывает, что на 545 случаев был 61 разрыв матки (11,2%). Подобный анализ 15 019 случаев перешеечного кесарева сечения показал, что разрывы матки по рубцу наблюдались 268 раз (1,8%). По Ленинграду за последние годы из 8521 беременности и родов у женщин, перенесших кесарево сечение в нижнем сегменте матки (по Гусакову), разрывы матки по рубцу были всего 17 раз (0,2 %).
Если проанализировать данные о всех разрывах матки по рубцу, то оказывается, что из 582 случаев разрыва матки в 493 (84,7 %) они наблюдались после корпорального кесарева сечения, в 84 (14,4%) —после перешеечного и в 5 (0,9%) вид родоразрешающей операции не удалось выяснить. Не только частота разрывов по рубцу зависит от методов абдоминального родоразрешения, но и время их возникновения, и исходы для матери и ребенка. Более половины случаев разрывов матки после корпорального кесарева сечения возникает во время беременности, а после перешеечного — в родах [Menon М&bdquo- 1962].
Разрывы матки по рубцу, находящемуся в области нижнего маточного сегмента, редко сопровождаются шоком и коллапсом у матери [Dewhurst С., 1957, и др.]. Это обстоятельство обуславливает значительно более низкую материнскую летальность и перинатальную смертность в этих случаях. По данным С. Dewhurst (1957), материнской летальности от разрыва матки после перешеечного кесарева сечения не наблюдалось, после корпорального она составила 5,0%- перинатальная смертность соответственно составила 12,5 % и 73,3%. По М. Menon (1963-), материнская летальность от разрыва матки отсутствовала после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте и была равна 7,7 % после корпорального.
Главной причиной разрыва матки после кесарева сечения является несостоятельность рубца. «Проблема рубца» является по существу в настоящее время ведущей в кесаревом сечении.
Морфологическая и гистохимическая характеристика маточного рубца после кесарева сечения. В. А. Покровский и В. С. Рабинович (1930) первые подвергли гистологическому исследованию маточные рубцы и установили, что полная мускуляризация рубца наблюдается в 4%, частичная — в 29%, образование фиброзного рубца — в 17% случаев. Последующие исследования не подтвердили даже такую невысокую степень мускуляризации рубца. И. Т. Беляев (1958) из 45 исследованных рубцов только 17 признал полноценными, причем в эту группу он включил случаи со значительным развитием соединительной ткани, но не истонченные и без воспалительной инфильтрации. И. В. Ильин (1958) и Л. Г. Ефремова (1958) исследовали по 25 маточных рубцов и ни в одном случае не нашли полной его мускуляризации. Такие же результаты получила О. П. Кулик (1960) при исследовании 9 иссеченных маточных рубцов. E. М. Сперанская (1958), кроме того, при гистологическом исследовании некоторых рубцов находила явления эндометриоза, что, вероятно, само по себе способствует разрыву матки. При разрыве матки по рубцу, кроме указанных изменений, в ее стенке находили соединительнотканные и мышечные некротизированные участки, имбибицию кровью. Главным критерием полноценности рубца считается степень его мускуляризации. Все авторы, которые клиническими или гистологическими методами старались определить факторы, отрицательно влияющие на формирование полноценного рубца, в основном указывают на следующие причины: послеоперационная инфекция- предлежание плаценты к рубцу- плохая техника шва- небольшой (до 2 лет) промежуток времени после кесарева сечения- значительные склеротические и рубцовые изменения в миометрин- воспалительная инфильтрация в стенке матки и в области рубца- прорастание трофобласта в область рубца.
Все опубликованные исследования маточных рубцов основаны на использовании обычных гистологических методик, позволяющих обнаружить только морфологические изменения. Применение гистохимических методик, позволяющих выявить характер обменных процессов в тканях и тем самым определить объем функциональных возможностей ткани, дает возможность более детально выяснить закономерности формирования рубца и факторы, влияющие на его функциональную полноценность. При формировании соединительной ткани происходят сложные биохимические процессы. Особая роль принадлежит при этом кислым и нейтральным мукополисахаридам. Такие вещества, как гиалуроновая кислота, хондроинтинсульфаты и гепарин, имеют непосредственное отношение к формированию соединительной ткани, ее основного вещества [Орловская Г. В., 1960- Васильев Ю. М., 1961, и др.]. Обнаружение этих веществ в сформированной соединительной ткани свидетельствует об явлениях патологической дезорганизации межклеточных структур в этой ткани, о более или менее глубоких нарушениях в ней обмена, приводящего к прогрессирующему склерозу [Орловская Г. В., 1960- Струков А. И., 1960].
Нами совместно с А. С. Горделадзе проведено изучение 19 маточных рубцов.
При морфологическом исследовании рубцов во всех случаях среди соединительной ткани были обнаружены мышечные волокна, однако их количество, состояние и взаимоотношение с соединительной тканью значительно варьировали.
Рис. 24. Срез ткани рубцов. Видны беспорядочно расположенные пучки атрофированных мышечных волокон. Окраска по Ван-Гизону. X 100.
В одном и том же рубце имелись участки, состоящие преимущественно из нормальных, иногда вакуолизированных мышечных волокон- участки, в которых среди гиалинизированной соединительной ткани располагались группы и целые поля сдавленных, атрофированных мышечных волокон с утолщениями, с огрубевшими ретикулярными волокнами вокруг- участки, в которых обнаруживались единичные мышечные волокна среди соединительной ткани, находящиеся
в состоянии резко выраженной атрофии (рис. 24). Интересно отметить, что степень выраженности мускуляризации рубца в ряде случаев не увеличивалась, а уменьшалась в зависимости от давности его существования.
При исследовании обзорных препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, обращают на себя внимание неоднородность соединительной ткани и отчетливые изменения сосудов рубца. Наряду с явлениями гиалиноза, наблюдаются очаговый отек, разволокнение соединительной ткани, особенно вокруг сосудов. Изменения в сосудах наблюдались во всех исследованных рубцах и характеризовались отеком сосудистых стенок, базофилией, значительным очаговым склерозом, деформацией. Соответственно явлениям склероза наблюдаются сужение и деформация просвета сосудов (рис. 25).
При обработке срезов по Хейлу вещества, связывающие коллоидное железо, обнаруживались в стенках сосудов и, в меньшей степени, в соединительной ткани рубца (рис. 26). Топографически реакции метахромазин и связывания коллоидного железа совпадали, но реакция метахромазии носила более распространенный характер.
Рис. 25. Срез ткани рубца. Наблюдаются склероз, деформация просвета, фибриноидный некроз крупного сосуда.
Окраска по Ван-Гизону. X 100.
Результаты гистохимического исследования свидетельствуют, что в соединительной ткани и стенках сосудов рубца матки после кесарева сечения происходят процессы деполимеризации — наблюдаются появление и накопление кислых мукополисахаридов, в основном гиалуроновой кислоты. В стенках сосудов имеются более сложные взаимоотношения. В них обнаруживаются не только кислые, но и нейтральные мукополисахариды, а среди кислых не только гиалуроновая кислота, но и хондроитинсульфат В и гепарин. Все это говорит о глубоких нарушениях обмена интерстициальной ткани.
Рис. 26. Срез ткани рубца. Заметно накопление кислых мукополисахаридов в стенке сосуда и окружающей соединительной ткани.
Окраска по Хейлу. X 100.
В участках, соответствующих очагам фибриноидного набухания, обнаруживались процессы, свидетельствующие о глубоких изменениях коллагеновых волокон и интерстициальной ткани.
Элементы хориона были обнаружены лишь в 6 рубцах, но во всех этих случаях вокруг клеток хориона имели место некробиотические изменения вплоть до появления очагов фибриноидного некроза.
Исследование материала, взятого в 3 случаях разрыва матки по рубцу, показало, что в одном из них в соединительной ткани и стенках сосудов имеются элементы хориона, резко выражены вышеописанные изменения соединительной ткани не только в связи с клетками хориона, но и на всем протяжении рубца, особенно в стенках сосудов. В 2 других случаях, кроме этого, были обнаружены пристеночные тромбы в сосудах.
Рис. 27. Срез ткани рубца в области разрыва. Резко выраженная базофилия эластических волокон, очаговый гиперэластоз.
Окраска по Харту. X 100.
Представляют также интерес обнаруженные в трех рубцах своеобразные изменения эластических волокон. В ткани одного из рубцов наблюдались своеобразный гиперэластоз и резко выраженная базофилия эластических волокон (рис. 27). Эти изменения можно отнести к так называемой базофильной дегенерации. Они указывают на сложное превращение эластических волокон, приводящее в конце концов к их распаду [Ливенас И. О., 1961- Линец В. Я., 1961].
Для сопоставления приводим отдельно описание морфологического и гистохимического исследования рубца, иссеченного из области нижнего сегмента матки. В рубце наблюдались заметное разрастание соединительной ткани и хорошая мускуляризация, хотя выраженная в неодинаковой степени в разных участках, были также атрофические изменения мышечных волокон. Элементов хориона в рубце не обнаружено. Отсутствовали также изменения в стенках сосудов, их деформация. Подобные результаты получены также Р. А. Родкиной, Б. А. Утковым (1979) при гистохимическом изучении маточных рубцов, иссеченных при повторном кесаревом сечении. По их данным, склеротические изменения распространяются на значительное протяжение в прилежащей к рубцу ткани. Увеличение объема соединительной ткани обнаруживается в окружающем миометрии на расстоянии до 1 см.
Каково же значение морфологических и гистохимических изменений, обнаруженных в маточных рубцах, для оценки степени его полноценности?
В маточных рубцах обнаруживается комплекс общепатологических процессов в виде мукоидного набухания, фибриноидного изменения и гиалиноза соединительной ткани и сосудов. В ряде случаев происходит разрушение коллагена с освобождением его белковых и полисахаридных компонентов. Все эти процессы свидетельствуют о дезорганизации в соединительной ткани рубца и его сосудах. Они сами по себе могут обусловливать неполноценность рубца, особенно если учесть функциональные особенности матки. Эти процессы, приводя к прогрессирующему склерозу, не могут не отразиться на трофике врастающих в рубец мышечных волокон. Даже при полной мускуляризации мышечные волокна затем подвергаются последующей атрофии и гибели. Поскольку атрофия мышечных волокон и демускуляризация наблюдались также в иссеченном рубце ни разу не беременной в течение 13 лет после кесарева сечения матки, то, по-видимому, этот процесс вообще характерен для развития рубца. Не мускуляризацию рубца с течением времени после кесарева сечения, а прогрессирование склеротических процессов в рубце и вокруг него отмечают также Р. А. Родкина, Б. А. Утков (1979).
Во время беременности появляются процессы дезорганизации соединительной ткани и сосудов рубца, которые дополняют морфологическую картину неполноценного рубца. Таким образом, с течением времени после кесарева сечения прогрессирующий склероз в области рубца приводит к демускуляризации последнего, обусловливая все большую его неполноценность. Эти изменения обнаруживаются в маточных рубцах вне зависимости от врастания в них элементов хориона. При наличии последних в участках врастания хориона, как правило, обнаруживаются явления фибриноидного набухания и некроза, которые связаны, очевидно, с ферментативной активностью клеточных элементов хориона.
Все указанные процессы оказывают также, влияние на судьбу эластических волокон в рубце. По мере формирования соединительной ткани в рубце происходит развитие эластических волокон. Однако те же процессы, которые в конечном итоге приводят к демускуляризации рубца, могут обусловить и обусловливают дегенеративные изменения в эластических волокнах вплоть до их распада.
В рубце, иссеченном из нижнего сегмента матки, выявлены те же закономерности, какие имеются в рубцах, взятых из тела матки. Однако в этом рубце установлены и отличия — в нем отсутствовали явления склероза и деформации сосудов, не встретилось некрозов ткани самого рубца и элементов хориона. Можно предположить, что для формирования функционально полноценного рубца в области нижнего сегмента матки имеется больше благоприятных условий, чем в теле матки.
Видео: Беременность и Роды Видео Кесарево сечение
Действительно, рубец в теле матки чаще подвергается воздействию хориона, поскольку плацента чаще всего прикрепляется в этом отделе матки. Если даже отсутствует предлежание плаценты рубцу, то не исключено воздействие хориона в первые месяцы беременности, когда ворсины хориона имеются по всей поверхности плодного яйца. Если же рубец находится в области нижнего сегмента матки, то воздействие хориона на него может быть только в случае предлежания плаценты. В первые же месяцы беременности ворсины хориона не достигают области перешейка матки.
И. М. Кишнер (1960) показано, что более высокая функциональная полноценность рубца в нижнем маточном сегменте связана также и с меньшей степенью инвагинации эндометрия в шов. Эта инвагинация при корпоральном кесаревом сечении встречается чаще и приводит даже в случае внедрения незначительных ее участков к значительным структурным изменениям в рубце при менструальных превращениях, а эндометрий области перешейка матки испытывает относительно небольшие изменения в связи с менструальным циклом экспериментальные исследования, проведенные L. Poidevin (1961) на 14 кошках и 4 крольчихах, также показали, что наилучшие результаты заживления и меньшая степень спаечного процесса наблюдались при разрезах тех участков матки, которые соответствовали области ее нижнего сегмента.
Таким образом, следует считать, что в рубце матки после кесарева сечения развиваются процессы, приводящие к его неполноценности. Степень этих морфологических и гистохимических изменений может варьировать — меньше всего они выражены в рубце нижнего сегмента матки. Независимо от послеоперационного течения, при так называемых полноценных рубцах, может возникнуть разрыв матки по рубцу, если появятся дополнительные сложности в периоде изгнания. Отсюда становится ясным, что для женщины, перенесшей корпоральное кесарево сечение, течение беременности всегда будет малоблагоприятным. Лучше перспективы у такой женщины в том случае, если она подвергается кесареву сечению в нижнем сегменте, где разрез матки производится в наименее функционально нагруженном месте и лучше условия для формирования более полноценного рубца. Меньшая частота разрывов матки по рубцу после кесарева сечения в нижнем ее сегменте связана, видимо, с этими обстоятельствами.
