Особенности анестезии при некоторых заболеваниях и осложнениях - абдоминальное родоразрешение
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ОСЛОЖНЕНИЯХ БЕРЕМЕННОСТИ
Сахарный диабет.
Для сахарного диабета характерно наличие сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза, заболевания почек, неврологические нарушения. Анестезиологическое пособие должно максимально щадить функции организма. Успех зависит в большей степени от степени компенсации диабета. Декомпенсированный диабет увеличивает риск операции и анестезии. Его признаками являются метаболический ацидоз, появление ацетона и кетоновых тел в крови и моче. При возможности операцию желательно отсрочить, чтобы провести необходимое лечение: введение инсулина одновременно с внутривенной инъекцией 5 % раствора глюкозы под контролем сахара крови, лечение метаболического ацидоза, коррекцию нарушений водно-электролитного обмена — введение 4 % раствора бикарбоната натрия, солей калия и натрия.
Передозировка инсулина (при отсутствии контроля за уровнем сахара) более опасна, чем его недостаток. При этом развивается гипогликемическая кома, сопровождающаяся гипотензией. На фоне сердечно-сосудистой патологии последняя может привести к инфаркту миокарда и другим тяжелым осложнениям. Может развиться и диабетическая кома. В состоянии наркоза распознавание гипо- а гипергликемии крайне затруднено, возможно их развитие при выходе из наркоза, что может быть ошибочно принято за наркотический сон. Коматозное состояние, возникшее в ходе анестезиологического пособия и при выходе из него (в случае затруднения и отсутствия возможного контроля за уровнем сахара), следует расценивать как гипогликемическое и необходимо ввести 20—40 % раствор глюкозы, что приведет к положительному эффекту. При гипергликемической коме введение глюкозы существенно не изменит состояния больной, адаптированной к гипергликемии. Тогда необходимо введение инсулина.
У больных с сахарным диабетом имеется повышенная чувствительность ко многим анестезиологическим препаратам, в частности к нейролептикам и анальгетикам. В связи с этим дозы последних у больных диабетом должны быть снижены по сравнению со здоровыми роженицами. При необходимости абдоминального родоразрешения у рожениц, страдающих диабетом, медикаментозная подготовка ограничивается введением холинолитиков непосредственно перед операцией — атропина 0,1% — 0,5—0,8 мг или метацина 0,1 % — 0,5—0,8 мг. Для вводного наркоза оптимален виадрил (12— 15 мг/кг массы тела), так как этот наркотик по составу близок к естественным метаболитам организма и не способствует гипергликемии. Виадрил обеспечивает достаточную аналгезию до извлечения ребенка. После извлечения ребенка поддержание наркоза осуществляется закисью азота и препаратами для нейролептаналгезии (фентанил, дроперидол). Эфир не должен использоваться у беременных с диабетом, так как он усиливает гипергликемию.
При недонашивании беременности и позднем токсикозе возможно использование длительной эпидуральной анестезии в сочетании с внутривенным введением оксибутирата натрия (20 мл 20 % раствора) или виадрила с целью выключения сознания у роженицы.
Патология сердечно-сосудистой системы.
Успехи медицины привели к тому, что увеличилось число рожениц с сердечнососудистой патологией — пороками сердца, различными степенями сердечной недостаточности, нарушениями сердечного ритма, стенокардией, гипертонической болезнью. Течение операции и послеоперационного периода у этих рожениц может осложниться циркуляторными расстройствами различной степени от незначительной гипотензии до тяжелого коллапса, левожелудочковой недостаточности [Елисеев О. М, 1983].
Анестезиолог обязан оценить состояние больной с точки зрения возможных осложнений и принять необходимые профилактические и лечебные меры. Общие требования к анестезии у больных с патологией сердечно-сосудистой системы: обеспечить усиленную подачу кислорода и удаление углекислого газа- для премедикации применять средства, которые не вызывают резких колебаний артериального давления, не угнетают деятельность миокарда и не повышают его раздражимость. Все факторы, повышающие нагрузку на циркуляторную систему: психическое напряжение до операции, возбуждение в период вводного наркоза, недостаточная мышечная релаксация в ходе операции, избыточные внутривенные вливания,— крайне опасны и должны быть исключены.
Большое значение придается психопрофилактике эмоциональных реакций больной, что может быть эффективнее премедикации. Методом выбора для вводного наркоза следует считать барбитураты в небольших дозах. Использование ингаляционных наркотиков для вводного наркоза нецелесообразно ввиду указанных выше причин — возбуждения и вытекающих отсюда рефлекторных осложнений. Оксигенация проводится во время вводного наркоза обязательно. У этих больных увеличивается вероятность тяжелых нарушений ритма сердца при раздражении гортани, трахеи и бронхов интубационной трубкой или парами анестетика. Интубации должна быть бережной и не приводить к гипоксии, так как последняя связана с риском остановки сердца. Для поддержания наркоза лучшим анестетиком является закись азота в смеси с кислородом и в сочетании с препаратами для нейролептоаналгезии — фентанилом и дроперидолом.
У больных со склонностью к отеку легких не следует при искусственной вентиляции легких создавать активный выдох. Разрежение в альвеолах способствует возникновению отека легких (пропотевание жидких фракций крови).
Возмещение кровопотери является основой всех лечебных мероприятий. Анестезиолог должен поддерживать стабильный состав и объем крови (своевременное и полноценное возмещение кровопотери, учет и компенсация кислотно-основного состояния), обеспечить питание миокарда и защитить его от вредных рефлекторных влияний.
Извлечение плода при операции сопровождается перераспределением массы циркулирующей крови в связи с выключением беременной матки из кровообращения. Аутогемотрансфузия происходит за счет крови, выделяемой сократившейся маткой. Снижение внутригрудного давления и резкое увеличение притока венозной крови к правому сердцу увеличивают работу миокарда на 50—80 %. В связи с этим вскоре после родоразрешения из-за перегрузки сердца может развиться острая сердечная слабость, особенно при заболеваниях миокарда и исходной недостаточности кровообращения. Это следует всегда предвидеть, чтобы своевременно провести терапию острой недостаточности сердца.
Другая патология.
Анестезиологическое пособие при кесаревом сечении у рожениц с нефропатией определяется степенью тяжести последней и начинается с комплексной интенсивной терапии токсикоза, которая включает мероприятия, направленные на строгое соблюдение лечебно-охранительного режима: назначение нейролептиков (седуксен, дроперидол)- коррекцию показателей гемодинамики — сосудорасширяющие, гипотензивные средства- компенсацию нарушений микроциркуляции — введение глюкозо-новокаиновой смеси, реополиглюкина- повышение онкотического и осмотического давления крови- борьбу с гипопротеинемией- коррекцию водно-электролитного баланса. Вся терапия проводится под контролем диуреза.
Премедикация проводится атропином, седативными средствами. Для вводного наркоза используются сомбревин, виадрил, после извлечения ребенка наркоз поддерживается закисью азота с кислородом, кроме того, вводятся фентанил и дроперидол.
Учет кровопотери у рожениц с токсикозом должен быть особенно тщателен. Известно [Слепых А. С. и др., 1981- Репина М. А., 1984], что объем циркулирующей крови у рожениц с поздним токсикозом снижен, они плохо переносят кровопотерю, склонны к вазомоторным коллапсам. Поэтому кровопотерю, даже если она не превышает физиологических размеров, необходимо возмещать полностью. У рожениц с поздним токсикозом отмечена повышенная чувствительность к мышечным релаксантам, что объясняется снижением ферментативной активности крови [Ланцев Е. А., 1979], может наблюдаться продленное апноэ.
По окончании операции не следует быстро выводить больных из наркоза и переводить на самостоятельное дыхание, особенно если операция была предпринята при крайней степени тяжести позднего токсикоза — преэклампсии, эклампсии или в постэклампсической коме. В этих случаях искусственную вентиляцию легких продолжают часы и даже сутки от момента родоразрешения, равно как и комплексную интенсивную терапию токсикоза. Показания к искусственной вентиляции легких у больных с поздним токсикозом четко определены [Расстригин Н. Н., 1978]: некупирующиеся приступы эклампсии, острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, длительное коматозное состояние (постэклампсическая кома), необходимость предстоящего абдоминального родоразрешения.
Синдром аортокавальной компрессии связан со сдавлением аорты и нижней полой вены маткой, когда беременная находится в горизонтальном положении на спине. Сдавление полой вены сопровождается снижением венозного возврата к сердцу. Опасными следствиями этого сдавления являются нарушение почечного кровотока, включение в реакцию ренин-ангиотензинной системы и нарушение маточно-плацентарного кровотока, что ухудшает газообмен и метаболизм плода и создает условия для депрессии его жизнедеятельности- сокращение маточного кровотока ведет к слабости родовой деятельности, удлинению родов, что опасно для матери и плода.
При блокаде компенсаторных сосудистых реакций анестетиками, нейролептиками, ганглиолитиками периферического артериоспазма не происходит (в ответ на нарушение венозного возврата), сердечный выброс резко снижен и развивается выраженная гипотензия. То же наблюдается при гиповолемии.
Интенсивная терапия и профилактика постурального гипотензивного синдрома состоят в поддержании нормального исходного объема циркулирующей крови и адекватной сосудистой реакции. Для этого уровень анестезии должен быть поверхностным, необходимо по возможности не использовать ганглиолитики. Эпидуральная анестезия в этом случае также опасна. Для профилактики синдрома рекомендуется сместить матку влево и освободить аорту и нижнюю полую вену от сдавления, для чего подкладывают валик под правую ягодицу или наклоняют левый край стола на 15° вниз [Зильбер А. П., 1982].
Функция желудочно-кишечного тракта у беременных и рожениц затрудняется высоким стоянием диафрагмы. Профилактика рвоты заключается в соответствующей премедикации, а при плановых операциях — в подготовке желудочно-кишечного тракта. При аспирации кислого желудочного содержимого наблюдается тяжелейшее осложнение — синдром Мендельсона, проявляющийся в приступе, напоминающем бронхиальную астму с шоком, отеком легких, сердечной недостаточностью. Аспирация опасна не механическим препятствием дыханию, а немедленными рефлекторными реакциями и последующим отечно-воспалительным поражением интерстициальной периальвеолярной и перибронхиальной ткани. Чем ниже pH желудочного содержимого, тем тяжелее протекает синдром. Для профилактики этих осложнений Е. А. Ланцев (1979) рекомендует применять улучшенное положение Фовлера — с приподнятым головным концом во время вводного наркоза и интубации трахеи, использовать для вводного наркоза внутривенные наркотические препараты, назначать перед операцией препараты, ощелачивающие желудочное содержимое (сода, жженая магнезия, альмагель).
При развитии синдрома Мендельсона необходимо произвести интубацию трахеи, перевести больную на управляемое дыхание, ввести глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон), бронхолитические средства, сердечные гликозиды, антибиотики, аэрозоли, осуществлять лечение шока. Эти осложнения очень опасны и могут быть причиной летальных исходов. Необходимо, чтобы вся аппаратура для отсасывания слизи, рвотных масс была под рукой постоянно.
Осложнения во время операции кесарева сечения чаще все таки связаны с невосполненной массивной кровопотерей. Восполнение кровопотери должно быть адекватным по объему, темпу и качеству вводимой крови и кровезамещающих растворов и начато своевременно [Репина М. А., 1984].
Причиной осложнений раннего послеоперационного периода у женщины могут быть также продленное апноэ, гипоксия. Продленное апноэ может развиться в результате повышенной чувствительности и относительной передозировки релаксантов при массивной кровопотере у больных с токсикозом, диабетом, циркуляторных нарушений при кровопотере, нарушении центральных механизмов дыхания. Лечение этих осложнений патогенетическое — искусственная вентиляция легких, стабилизация показателей гемодинамики, кислотно-основного состояния, контроль за диурезом.
В связи с высоким процентом асфиксии при кесаревом сечении необходимо обеспечить мероприятия по оживлению новорожденного в непосредственной близости от операционного стола, для чего иметь все необходимое — ларингоскоп, интубационные трубки, аппарат для отсасывания слизи и искусственной вентиляции легких, шприцы с растворами глюкозы, бикарбоната натрия, дыхательными аналептиками. Реанимационные мероприятия новорожденному при абдоминальном родоразрешении проводятся анестезиологом.
Таким образом, анестезиологическое пособие при абдоминальном родоразрешении является задачей сложной, многокомпонентной и должно быть обеспечено всесторонне — методически, организационно, материально и психологически. Являясь фактором высокого риска, операция кесарева сечения требует от анестезиолога знаний и умения. По данным зарубежных авторов [Morgan В., 1980, и др.], летальность от обезболивания родов в общей структуре материнской смертности составила в 1980 г. 13—14 %.
Бережное проведение анестезиологического пособия, дифференцированный подход к нему у каждой беременной и роженицы — вот те условия, которые должны быть непременно соблюдены.
Нет нужды останавливаться на всех методиках брюшно-стеночного родоразрешения. Многие из них имеют только историческое значение, другие, хотя они и описаны в некоторых руководствах, большинством акушеров редко употребляются в силу отрицательных ближайших и отдаленных результатов для здоровья матери. Поэтому мы приведем технику только тех вариантов кесарева сечения, которые имеют применение в настоящее время.
Анатомия и топография матки в конце беременности имеют особенности, которые необходимо знать, прежде чем приступить к выполнению кесарева сечения. Беременная матка представляет собой овоид, который заполняет малый таз и брюшную полость, своим дном упираясь в нижнюю поверхность печени. Матка ротирована слева направо, т. е. левое ребро и левая круглая связка больше приближены к передней брюшной стенке, а правое ребро — к заднебоковой. Дно матки покрыто спереди сальником и поперечной ободочной кишкой, а передняя поверхность тела матки и перешеек свободны от петель кишечника и непосредственно прилегают к передней брюшной стенке. Только при метеоризме петли кишечника могут покрывать левую половину передней поверхности матки и при чревосечении создавать опасность их повреждения.
Брюшина, покрывающая матку, в области ее дна и тела тесно связана с мышечным слоем и отделяется с трудом. Она имеет багрово-красный цвет. Книзу брюшина становится белесоватого цвета за счет подлежащей клетчатки и более подвижна. Чем ближе к мочевому пузырю, тем подвижность брюшины и отделяемость от матки увеличивается. Верхний край этой легко отделяющейся белесоватой брюшины являются верхней границей нижнего сегмента (перешейка) матки. Задняя стенка мочевого пузыря отделяется от нижнего сегмента матки слоем рыхлой клетчатки, толщина которой книзу увеличивается до 1 см и более. Нижний сегмент матки с боков и спереди непосредственно прилегает к стенкам таза, но доступ к нему при чревосечении ограничивает мочевой пузырь.
Топография нижнего сегмента матки меняется в зависимости от периода родов. В конце беременности и в начале 1 периода он располагается в малом тазу, если головка плода только прижата ко входу в таз. В конце I периода и во 2 периоде родов, когда головка находится малым сегментом во входе в таз и ниже, нижний сегмент матки целиком находится над плоскостью входа в малый таз. Если имеется препятствие для продвижения головки со стороны таза, то нижний сегмент растягивается и верхний край его может стоять высоко (на уровне пупка при угрозе разрыва матки по типу Бандля).
Таким образом, при чревосечении и после отгораживания брюшной полости салфетками надо четко определить ориентиры тела матки, нижнего сегмента, прилегающей к нему части мочевого пузыря и пузырно-маточной складки с учетом асимметрии положения матки.
