Экстрагенитальные заболевания - показания к абдоминальному кесареву - абдоминальное родоразрешение
Заболевания внутренних органов, хирургическая патология, нервно-психические заболевания и др. зачастую требуют прерывания беременности, если течение основного заболевания во время беременности резко ухудшается и создается непосредственная угроза жизни женщины. В ряде случаев возникает необходимость в прерывании беременности из соображений генетического порядка. В редких случаях вопрос о спасении матери отступает на задний план, когда характер заболевания и течение болезни указывают на безнадежность борьбы за жизнь женщины, и тогда врачи направляют все усилия на спасение ребенка, находящегося в утробе матери. В этих и других подобных случаях окончание беременности или родов путем кесарева сечения имеет преимущества, ибо оно может быть произведено в любой момент, достаточно быстро и независимо от состояния родовых путей. Иногда на выбор метода прерывания беременности оказывает влияние возможность произвести попутно стерилизацию. При экстрагенитальных заболеваниях в основном и производится малое кесарево сечение.
Заключение о прерывании беременности вообще и путем кесарева сечения в частности или об окончании родов абдоминальным путем вырабатывается акушером в консилиуме с тем врачом, к специальности которого относится данное заболевание. В тяжелых случаях экстрагенитальных заболеваний решающую роль могут играть детские показания, так как прогноз для матери после кесарева сечения остается таким же неблагоприятным, как и до операции [Zacherl Н., 1955].
Экстрагенитальные заболевания как причина выполнения кесарева сечения занимают не последнее место. На нашем материале, они составили 4.0 % в прежние годы и 6,3 % в настоящее время.
Сердечно-сосудистые заболевания.
Общее количество больных с патологией сердца среди беременных и рожениц весьма вариабельно — Н. Ф. Рыбкина (1960) определяет его в 0,8%: М. К. Венцовский и И. Д. Братанич (I960) — в 4,7 %- J. Zolton (1954) — в 2,3 %. Учитывая частоту родов вообще, следует признать, что в практической деятельности акушер, как и терапевт, нередко сталкивается с таким сочетанием. Данные литературы указывают, что чаще всего встречается митральный порок (сочетание стеноза и недостаточности), затем митрально-аортальные пороки и в единичных случаях — врожденные пороки сердца. В подавляющем большинстве случаев пороки сердца имеют ревматическую этиологию.
Имеет ли родоразрешение путем кесарева сечения у сердечных больных какие-либо преимущества? J. Adams (1961) определял гемодинамические показатели у здоровых женщин во время и после операции кесарева сечения и установил, что положительное действие оказывает само опорожнение матки, а в отношении влияния на сердечно-сосудистую систему ни один из способов родоразрешения нс имеет преимуществ. К этому надо добавить, что при абдоминальном родоразрешении возникают или могут быть дополнительные неблагоприятные факторы — операционная травма, кровотечение, инфекция, гемотрансфузия, неполная анестезия.
При выборе метода родоразрешения у беременных или рожениц с заболеваниями сердца следует четко разграничивать основную причину, заставляющую прибегать к операции кесарева сечения. Таковых причин может быть 3:
- тяжесть акушерской патологии, терапия которой сама по себе включает оперативные роды — предлежание плаценты, угроза разрыва матки по рубцу, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и др.;
- наличие акушерской патологии, которая неминуемо или с большой вероятностью может привести во II периоде родов к острой сердечной декомпенсации: относительные степени сужения таза, крупный плод, неправильные вставления головки, тазовые предлежания плода и др.;
- течение самого заболевания сердца у беременной или роженицы без наличия осложняющих акушерских ситуаций.
М. М. Шехтман и Т. П. Бархатова (1982), И. А. Генык и соавт. (1984) считают, что родоразрешение путем кесарева сечения следует производить в тех случаях, когда у женщины имеется недостаточность кровообращения 2Б, III стадий, сохраняющаяся, несмотря на лечение и независимо от заболевания, вызвавшего декомпенсацию- при септическом эндокардите: при острой сердечной недостаточности, наблюдающейся во время беременности или развившейся в родах.
В нашей стране наибольший опыт ведения беременности и родов у женщин с приобретенными пороками сердца имеется в клинике, руководимой проф. Л. В. Ваниной. По данным этой клиники, к прямым показаниям для родоразрешения путем кесарева сечения относятся:
- изолированная или преобладающая митральная или аортальная недостаточность, особенно при низких показателях минутного объема сердца и работы левого желудочка;
- митральный стеноз, протекающий с повторными приступами отека легких или некупирующимся медикаментозными средствами отеком легких. Этим больным показана одновременная митральная комиссуротомия, которая производится после абдоминального родоразрешения. При невозможности проведения хирургической коррекции митрального стеноза, после кесарева сечения необходимо проводить длительную искусственную вентиляцию легких и другую терапию до полного исчезновения отека легких.
Косвенными показаниями к кесареву сечению служат активная фаза ревматизма и бактериальный эндокардит. У повторнородящих или в случае преждевременных родов при благоприятных показателях минутного объема сердца и работы левого желудочка допустимо проведение родов per vias naturalis с применением анестезиологического пособия и акушерских щипцов. У первородящих же целесообразно в таких случаях досрочное родоразрешение абдоминальным путем. Противопоказаниями к кесареву сечению служат пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертонией III степени, кардиомегалией, мерцательной аритмией- пороки трехстворчатого клапана- низкие показатели минутного объема сердца и работы левого желудочка — у этих больных исход кесарева сечения неблагоприятен [Ванина Л. В. и др., 1980- Лопухин В. О., 1983].
С развитием торакальной хирургии начал появляться контингент беременных женщин и рожениц, перенесших комиссуротомию и другие операции. Имеющиеся сообщения указывают на то, что самопроизвольные роды у этих женщин протекают благоприятно, если результаты комиссуротомии являются удовлетворительными [Ванина Л. В., 1960- Frasса G., 1962].
Наша акушерская клиника не является специализированным учреждением по экстрагенитальной патологии, поэтому удельный вес беременных и рожениц с заболеваниями сердца среди родоразрешенных путем кесарева сечения невелик— 0,1 %. В других специализированных учреждениях экстрагенитальные заболевания имеют более высокий удельный вес—18,9%, по данным А. Г. Пап и соавт. (1969).
При наличии гипертонической болезни у беременной или роженицы С. М. Беккер и соавт. (1959) родоразрешение путем кесарева сечения допускают только при появлении у больной церебральных симптомов (нарушение мозгового кровообращения) и при отсутствии условий для немедленного родоразрешения через влагалище.
Среди заболеваний органов дыхания, при которых может возникнуть необходимость в абдоминальном родоразрешении, следует отметить пневмонии с наличием легочного сердца, так как характерное для такого заболевания увеличение объема циркулирующей крови дополнительно возрастает при каждой схватке и потуге за счет притока крови из матки, что может вызвать острую правожелудочковую недостаточность [Шехтман М. М., Бархатова Т. П., 1982].
При туберкулезе легких редко возникает необходимость в родоразрешении абдоминальным путем, если дополнительно нет акушерских показаний [Лазаревич А. Н., 1956]. Р. Bagoliy, G. Szalay (1961) сообщили о благоприятном исходе родов у 816 женщин с различными формами туберкулеза легких. Кесарево сечение было произведено только у 39 (4,8 %) больных, причем состояние легких ни разу не было показанием к операции. Вопрос о применении кесарева сечения может возникнуть у рожениц, которым было произведено оперативное вмешательство на легких с боль им уменьшением дыхательной поверхности легкого. Данные последних лет указывают, что беременность и роды у большинства женщин, перенесших пневмонэктомию или лобэктомию, протекают благополучно. М. М. Шехтман и Т. П. Бархатова (1982) собрали сводную статистику по этому вопросу (более 400 наблюдений): нормальные роды имели место в 77 % случаев, выключение потуг было произведено в 19 %, кесарево сечение — в 4,3 % случаев и чаще всего по акушерским показаниям.
Заболевания органов пищеварения редко могут явиться поводом для абдоминального родоразрешения. К этим причинам относятся грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которые могут ущемляться или сдавливаться при большой матке и родовой деятельности. Заболевания желчных путей и печени, а также поджелудочной железы могут явиться противопоказанием для беременности, но не поводом для кесарева сечения [Шехтман М. М., Бархатова Т. П., 1982].
Острый живот (аппендицит, непроходимость кишечника, панкреатит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, перитонит) требует срочной лапаротомии и при большом сроке беременности — производства кесарева сечения с последующей ревизией брюшной полости.
Заболевания крови — различные анемии, лейкозы, тромбоцитопении сами по себе, без дополнительных акушерских ситуаций не являются показаниями к оперативному родоразрешению. То же самое относится к заболеваниям почек — гломерулонефриту, пиелонефриту, мочекаменной болезни и др. [Шехтман М. М., Бархатова Т. П., 1982].
Сахарный диабет. Среди различных видов эндокринной патологии при беременности особое место занимает сахарный диабет. По данным С. Boughton, Е. Perkins (1957), частота этой патологии достаточно велика — 1 : 256 родов. Помимо этого считается, что из 100 беременных у 2—3 имеются нарушения углеводного обмена. Соответствующее лечение беременных, больных диабетом, позволило почти исключить материнскую летальность. Остается еще неразрешенной проблема развития и жизнеспособности плода — очень высока перинатальная смертность детей. М. Black, М. Miller (1958) указывают, что, по сборкой статистике, в США она составляет от 10 до 50%, по данным J. Clement (1962)—25 %. Такая высокая степень потери детей связана с ацидозом матери, частым возникновением позднего токсикоза, диабетогенного эритробластоза, частых вынужденных акушерских манипуляций вследствие больших размеров плода. Е. П. Романова (1958) мертворождение связывает еще со склеротическими изменениями сосудов таза и матки, возникающими у длительно болеющих диабетом, что приводит к ишемии плаценты. В плаценте у беременных с сахарным диабетом развиваются грубые морфологические изменения как в сосудах, так и в клеточных элементах, которые отрицательным образом влияют на маточно-плацентарное кровообращение и, следовательно, развитие плода [Грищенко В. И., Яковцева А. Ф., 1978]. Поздние токсикозы осложняют течение беременности в 50—55 % случаев. Характерно рождение крупных плодов у больных диабетом — с массой свыше 4000 г рождается примерно 13 детей. Крупный плод создает известную акушерскую ситуацию клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери со всеми вытекающими отсюда последствиями — родовым травматизмом матери и плода, который к тому же подвергался воздействию токсинов. Большая масса плода сочетается, как правило, с функциональной и морфологической незрелостью его органов. Частым осложнением беременности при сахарном диабете является многоводие. Кроме того, у больных женщин чаще встречается поперечно суженный таз, а при родах наблюдается слабость родовой деятельности.
Высокая перинатальная смертность, связанная с указанными причинами, создает проблему правильного родоразрешения. Большинство акушеров считают, что наиболее выгодным является преждевременное родоразрешение на 35—37-й неделе беременности, когда плод достаточно жизнеспособен, но еще в незначительной степени подвергся токсическому воздействию ацидоза [Шехтман М. М., Бархатова Т. П.т 1982- Boughton С., Perkins Е., 1957- Harris J. et al., 1959- Clement J., 1962, и др.]. Однако относительно метода прерывания беременности или родоразрешения существуют разногласия. Зарубежные акушеры отдают предпочтение абдоминальному кесареву сечению [Davis М., 1953- Doderlein G., 1953- Boughton С., Perkins E., 1957- Harris J. et al., 1959]. Считается безусловно показанным кесарево сечение при диабетической ретинопатии, позднем токсикозе, крупном плоде, угрожающей внутриутробной гипоксии плода, мертворождении в анамнезе, отсутствии эффекта от лечения диабета, у всех первородящих, особенно старшего возраста, при неправильных положениях и предлежаниях плода, а также если плод достиг зрелости до окончания срока беременности (по данным рентгенографии скелета плода). В силу этого за рубежом еще высок процент кесаревых сечений у беременных и рожениц, страдающих диабетом,— 35,4 % [Clement J., 1962], 60,6% [Rolland Ch., 1954].
Акушеры нашей страны и некоторые зарубежные [Baumgarten G.] не считают нужным широко использовать кесарево сечение у беременных, страдающих диабетом, ибо роды и досрочное родоразрешение можно у них в большинстве случаев провести консервативно или при помощи влагалищных вмешательств. В пользу кесарева сечения решается вопрос, если имеется другая акушерская патология, особенно несоразмерность между головкой плода и тазом матери.
В силу того, что при диабете нередко встречаются уродства плода, перед производством кесарева сечения рекомендуется исследование плода — рентгенографическое или с помощью ультразвуковой эхографии.
Что касается других форм эндокринных нарушений, то они не являются проблемой абдоминального родоразрешения. Исключение составляет редчайшее сочетание беременности и феохромоцитомы (опухоли мозгового слоя надпочечника), при которой показано родоразрешение только путем кесарева сечения с одновременным удалением опухоли [Шехтман М. М., Бархатова Т. П., 1982].
Заболевания нервной системы — редкий повод для абдоминального родоразрешения. R. Wawryk, М. Musiolik (1956) сообщают о кесаревом сечении по поводу опухоли спинного мозга- кесарево сечение выполнялось также по поводу острого полиомиелита с параличом дыхания (трахеотомия — интубация — кесарево сечение) с благоприятным ближайшим исходом.
О генетических показаниях мы нашли в литературе только упоминание у L. Havlasek (1955). Между тем прерывание беременности у больных психическими заболеваниями, у которых потомство может быть дефективным, вполне обоснованно. Поскольку у таких больных целесообразно производить попутную стерилизацию, то методом прерывания беременности (свыше 4 мес) может быть кесарево сечение. На нашем материале (I период), имело место 9 таких случаев (0,7%) с последующей стерилизацией. Показанием послужило наличие дебильности, олигофрении и шизофрении. Срок беременности у этих больных был от 17 до 28 нед.. Психические заболевания (слабоумие, эпилепсия) послужили показаниями к кесареву сечению [Bryant R., 1956].
В литературе имеются единичные сообщения о самых различных экстрагенитальных заболеваниях, которые явились показаниями к кесареву сечению: злокачественные опухоли, тромбоцитопеническая пурпура, аневризма артериального круга большого мозга, тромбоз аорты, миастения, пигментный ретинит, опухоль гипофиза, острая желтая дистрофия печени, заболевания органов зрения (ретинит, отслойка сетчатки, неврит зрительного нерва, кровоизлияние в сетчатку) , острые психозы и т. д.
Наши клинические наблюдения показывают, что удельный вес экстрагенитальных заболеваний среди остальных показаний к кесареву сечению возрос с 4,0 % в I периоде до 6,3 % — во II. Этими заболеваниями явились: миопия (4,1 %), заболевания ЦНС (1,0 %), диабет (0,4%), заболевания почек (0,3%), приобретенные пороки сердца (0,1 %) и др. (0,4 %). Таким образом, резко увеличилась частота рожениц с заболеваниями глаз, при которых родовая деятельность (потуги) может привести к необратимой потере зрения.
На нашем материале встретились следующие экстрагенитальные заболевания, которые явились причиной производства кесарева сечения: в 4 случаях хронический нефрит с азотемией и в единичных случаях — остаточные явления травматического субарахноидального кровоизлияния, подострый ретикулез с тромбоцитопенией и анемией, острый аппендицит с перитонитом, калькулезный пиелонефроз с нарушением функции почек, острый пиелит, остаточные явления энцефалита, рак молочной железы IV стадии, операция создания искусственного пищевода, рассеянный склероз, тиреотоксикоз с синусовой тахикардией, опухоль мостомозжечкового угла, хорея (психоз), левосторонний экссудативный плеврит, гипертоническая болезнь.
