Классификация показаний к кесареву сечению - абдоминальное родоразрешение
Пожалуй, наиболее трудной задачей в проблеме кесарева сечения является попытка систематизировать современные показания к этому виду родоразрешения. Основная трудность заключается в том, что в настоящее время какая-нибудь одна патология в родах, так сказать в чистом виде, является не частым поводом к абдоминальному родоразрешению. В большинстве случаев возникает сочетание нескольких видов патологии беременности или родов, которое заставляет врача выбрать кесарево сечение, особенно если речь идет о спасении ребенка. Хотя в публикуемых сообщениях о результатах кесарева сечения обычно перечисляются одиночные показания, то это только потому, что для упрощения выделяется главная, ведущая причина, а привходящие моменты, также оказавшие влияние на принятие решения, не упоминаются. В наших клинических наблюдениях I периода из 1160 кесаревых сечений только в 468 случаях (40,3%) встретились одиночные показания, в остальных случаях они были комбинированными, причем в 571 (49,2 %) случае можно выделить какую-либо превалирующую причину, а в 121 случае (10,5 %) кесарево сечение было произведено только по сочетанным показаниям, каждое из которых в отдельности не имело бы большого значения для исхода родов. В клинических наблюдениях II периода (1242 операции) эти соотношения равны 13,8 %, 74,3 % и 11,9%.
В нашей стране издавна общепринятым является деление показаний к кесареву сечению на абсолютные и относительные [Бакшт Г. А., 1940- Жмакин К. Н., 1954- Малиновский С. М., 1974]. Значительно реже оно встречается за рубежом [Benzi G., 1960- Capra A. et al., 1978] М. С. Малиновский (1974), кесарево сечение по абсолютным показаниям делается тогда, когда нет другой замещающей операции, когда извлечь плод через естественные родовые пути невозможно даже в уменьшенном виде (после плодоразрушающей операции). При относительных показаниях кесарево сечение делается в обход тех операций, при которых извлечение доношенного плода per vias naturalis возможно только, например, после плодоразрушающей операции. Абсолютные показания возникли первыми в истории развития кесарева сечения и по мере развития медицины вообще и акушерства в частности число их несколько увеличилось. При этих показаниях кесарево сечение делается независимо от наличия условий или противопоказаний. Такое разделение показаний возникло в то время, когда результаты кесарева сечения были плачевными для матери и требовалось веское обоснование и известное мужество для того, чтобы решиться на его производство. Приводим эту классификацию согласно классическому руководству М. С. Малиновского (1974) по оперативному акушерству.
А. Абсолютные показания
- Абсолютно суженный таз, когда истинная конъюгата не превышает 6 см.
- Рубцовые сужения влагалища.
- Опухоли мягких и костных частей таза, миомы матки, опухоли яичников при неблагоприятной локализации.
Б. Относительные показания
Видео: ....
- Суженный таз, когда в родах возникает клиническое несоответствие между головкой плода и тазом матери и врачу необходимо решить дилемму — перфорация головки или кесарево сечение?
- Стенозы мягких родовых путей.
- Опухоли таза и половых органов, в том числе рак матки.
- Предшествовавшие операции на половых органах (фистулоррафия, зашивание разрыва матки).
- Предлежание плаценты.
- Эклампсия.
- Редкие показания (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неблагоприятные вставления головки, выпадение пуповины, ягодичные предлежания в сочетании с другой патологией и пр.).
Однако, как оказывается, отсутствует единое решение, какую патологию считать абсолютным показанием к кесареву сечению. Г. А. Бакшт (1940) еще много лет тому назад включил в эту группу:
- Абсолютно суженный таз.
- Кососуженные тазы.
- Экзостомы, опухоли стенок таза, матки и яичников, блокирующие таз.
- Сужение и частичное заращение мягких родовых путей.
- Мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем.
- Случаи больших камней или опухолей мочевого пузыря, опухоли лимфоузлов малого таза.
- Перенесенные разрывы матки и родосечение в сочетании с узким тазом.
К. Н. Жмакин (1954) среди показаний к кесареву сечению указывает еще на таз, измененный вследствие переломов, остеомиелитический таз, злокачественные опухоли всех органов таза.
В нашей стране предлагались и другие классификации, которые не привились в практике акушерства.
Многие зарубежные авторы разделяют все показания к кесареву сечению на 3 группы: материнские, детские и смешанные [Studdiford W., Decker W., 1952- Bach H., 1958- Frankenberg H., 1975- Klinsman U., 1979- Schulze G., 1980, и др.]. В 1-ю группу включены анатомически и клинически узкий таз и другие моменты, создающие препятствия в родах, поздние токсикозы, кровотечения в конце беременности и в начале родов, экстрагенитальные заболевания, наличие рубца на матке, угрожающий разрыв матки и др. Единой трактовки показаний 2-й группы у приведенных авторов нет. Сюда включаются угрожающая внутриутробная гипоксия плода, резус-конфликт между кровью матери и плода, слабость родовой деятельности, неправильные положения и предлежания плода, возраст более 30 лет при первых родах, тазовые предлежания, мертворождение в анамнезе, даже анатомически и клинически узкий таз, преждевременная отслойка плаценты, угрожающий разрыв матки и др. В 3-ю группу ими отнесены перекашивание беременности, слабость родовой деятельности, аномалии положения плода, диабет и др.
J. Horsky (1954), L. Havlasek (1955) разделили все показания на главные и вспомогательные, сочетанные, подчеркнув при этом, что практически могут встречаться совместно те и другие.
Таким образом, приведенный разбор классификаций показывает, что определенности в этом важном вопросе нет. Характерно, что из зарубежных авторов никто не предлагает для широкого пользования какую-либо классификацию, а просто объясняют причины, по которым они систематизируют публикуемый материал. Отсутствие единой, общепризнанной классификации показаний к кесареву сечению приводит к тому, что многие авторы, которые публикуют результаты операций по тому или иному родовспомогательному учреждению, располагают их в порядке убывающей частоты.
Вряд ли когда-нибудь будет предложена классификация, которая охватывала бы все виды показаний к кесареву сечению и могла бы всех удовлетворить. Как уже указывалось, трудность заключается в том, что в настоящее время нечасто встречаются одиночные показания, а смешанные возникают в самых разнообразных множествах сочетаний. Разделение показаний на главные, сопутствующие и сочетанные не отражает существа данной акушерской ситуации, обусловившей кесарево сечение.
Кроме того, каждая из этих групп не является стабильной — одни и те же показания могут быть в одних случаях главными, в других — сопутствующими, в третьих — сочетанными. Например, угрожающая внутриутробная гипоксия плода, слабость родовой деятельности, относительные сужения таза, переношенность, возраст первородящих, даже неполное предлежание плаценты и др.
В настоящее время почти все виды патологии беременности и родов в той или иной степени создают предпосылки для необходимости или желательности производства кесарева сечения. Подобная классификация будет, по существу, повторением распространенного у нас деления показаний на абсолютные и относительные, только в каком-либо другом порядке. То же самое можно сказать и о делении показаний на материнские и детские, ибо первые связаны чаще с патологией, угрожающей матери, а вторые — плоду, не говоря уже о том, что трудно решить, в какую группу отнести многие акушерские ситуации.
В нашей стране у всех акушеров выработался стереотип в отношении разделений показаний к кесареву сечению на абсолютные и относительные. Эта классификация выдержала проверку временем и ее следует оставить, так как она удобна в практическом отношении. Каждый врач знает, что наличие абсолютных показаний требует бесспорного производства кесарева сечения, а для выполнения кесарева сечения по относительным показаниям необходимо веское его обоснование. Но учитывая современные достижения в проблеме кесарева сечения, в эти два понятия необходимо внести другой смысл, отличный от прежнего, «классического», определения.
Абсолютными показаниями к кесареву сечению надо считать не только те акушерские ситуации, при которых нет возможности воспользоваться другой, заменяющей операцией, т. е. когда нельзя извлечь плод per vias naturalis даже в уменьшенных размерах и когда кесарево сечение необходимо производить в любых условиях, а также и те, при которых на сегодняшний день любой другой способ родоразрешения через естественные родовые пути более опасен для матери, чем производство кесарева сечения, не только в отношении жизни, но и с точки зрения инвалидности.
В группу относительных показаний следует отнести патологию и акушерские ситуации, которые неблагоприятным образом сказываются главным образом на плоде, учитывая единство и взаимодействие организмов матери и плода во время беременности и родов и при которых получение живого и здорового ребенка сомнительно, если родоразрешение будет производиться через естественные родовые пути. В известной мере это обстоятельство относится и к абсолютным показаниям к кесареву сечению, однако патология, отнесенная в эту группу, вынуждает больше заботиться о жизни и здоровье матери.
С учетом такой трактовки к абсолютным показаниям к кесареву сечению могут быть отнесены:
- Патология, исключающая влагалищное родоразрешение
- Сужение таза III и IV степени, когда истинная конъюгата равна 7,5 см и меньше.
- Таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями.
- Таз с резко уменьшенными размерами и измененной формой вследствие переломов или других причин (кососмещенные, поперечно суженные, ассимиляционные, спондилолистетические и др ).
- Камни мочевого пузыря, блокирующие малый таз.
- Опухоли таза, шеечные фибромиомы, опухоли яичников, труб, связок, тазовой клетчатки, лимфоузлов, опухоли мочевого пузыря, блокирующие родовые пути.
- Рубцовые сужения шейки матки и влагалища.
II. Патология, при которой кесарево сечение является методом выбора
- Рак шейки матки, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря.
- Мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем.
- Рубец на матке после корпорального кесарева сечения или зашитого разрыва матки с осложненным послеоперационным течением или признаками неполноценности рубца.
- Резко выраженные варикозные расширения вен шейки матки, влагалища и наружных половых органов.
- Полное предлежание плаценты. Частичное предлежание плаценты при угрожающем кровотечении и неподготовленных родовых путях.
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты типа маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера), а также угрожающее кровотечение при неподготовленных родовых путях.
- Все формы эклампсии, при которых невозможно влагалищное родоразрешение в ближайшие 2—3 ч.
- Состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде.
При наличии абсолютных показаний кесарево сечение производится как раннее, иногда экстренное, хирургическое (реанимационное) вмешательство, т. е. не позже начала родов, а лучше — в последние недели беременности.
К относительным показаниям следует отнести:
- Акушерские ситуации, имеющие в основе механическую дистоцию в родах
- Клинически узкий таз.
- Опухоли таза, переломы, смещения с нерезко уменьшенными размерами, врожденный вывих бедра, анкилозы тазобедренного сустава и т. п., обусловливающие функциональное несоответствие между головкой плода и тазом матери и другие затруднения в родовом акте.
- Неблагоприятные вставления головки — лобное, лицевое (подбородком кзади), заднетеменное, высокое прямое стояние головки.
- Выпадение ручки при головном предлежании, нарушившее биомеханизм родов и создавшее препятствие для родоразрешения.
- Поперечные и косые положения плода.
- Угрожающий разрыв матки.
- Угроза образования мочеполового или кишечно-полового свища.
- Рубец на матке после кесарева сечения, корпорального или перешеечного, зашитого разрыва матки, миомэктомии при наличии дополнительных акушерских осложнений (относительной степени сужения таза, разгибательного вставления головки и др.).
II. Кровотечения
- Нетяжелые случаи частичного предлежания плаценты при наличии других отягощающих моментов, создающих в совокупности угрозу мертворожденна.
- Нетяжелые случаи преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в сочетании с другой акушерской патологией, могущие обусловить мертворождение.
III. Токсикозы
- Нефропатия, не поддающаяся консервативным методам родоразрешения.
- Некоторые случаи сахарного диабета.
IV. Сочетанные показания
- Слабость родовой деятельности.
- Дистоция шейки матки.
- Переношенная беременность.
- Возраст первородящей свыше 30 лет.
- Угрожающая внутриутробная гипоксия плода.
- Мертворождение или привычные выкидыши в анамнезе.
- Длительно леченное бесплодие.
- Тазовые предлежания плода.
- Выпадение пуповины.
- Крупный плод.
11. Иммунологический конфликт между матерью и плодом.
12. Поздний токсикоз (нетяжелые формы) в сочетании с другими осложнениями этой группы.
V. Редкие показания
- Пороки развития матки и влагалища.
- Острый живот (перекрут беременной матки, аппендицит, перитонит и др.).
- Экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразрешения при неподготовленных родовых путях.
Вошедшие как в одну, так и во вторую группу осложнения беременности и родов как показания к кесареву сечению уже существуют в практическом акушерстве. Это наглядно было видно из разбора каждого показания в отдельности и той частоты, с которой оно встречается. Периодически доводимый анализ современных для данного периода времени показаний к кесареву сечению и удельного веса каждого из них дает основание сделать заключение, что за последние 50 лет речь идет не о расширении, а об изменении показаний. Мы специально это оговариваем, так как в сообщениях последних лет подчеркивается желательность расширения показаний к абдоминальному родоразрешению в целях снижения перинатальной смертности, а во многих случаях — и материнской. Между тем проведенный в этой главе сравнительный анализ показаний двух периодов времени по нашим клиническим данным, изучение источников показывают, что акушерская трактовка в основном осталась прежней. Если в последние годы шло заметное увеличение числа родов, закончившихся абдоминальным путем, т. е. увеличилась частота кесаревых сечений, то это говорит лишь о том, что мы добросовестнее стали выполнять те установки, которые выработали 2—3 десятилетия тому назад.
Изменение структуры показаний к абдоминальному родоразрешению действительно имеется, и такая тенденция, надо полагать, будет всегда продолжаться по мере замены влагалищных методов родоразрешения на абдоминальные (табл. 5). Из данных таблицы ясно видны 2 обстоятельства — во-первых, увеличение числа повторных кесаревых сечений- во-вторых, увеличение частоты абдоминального родоразрешения, произведенного по показаниям только со стороны плода. Под этим мы подразумеваем в основном сочетанные и некоторые другие показания.
Структура показаний к кесареву сечению в различные периоды времени
ТАБЛИЦА 5
Период | Показания к кесаревусечению, % | ||||||
Источник | Узкий таз | Кровотечения | Рубец на матке | Токсикозы. | Со стороны плода (сочетан- ные и др.) | Неправильные положения и предлежания | |
Н. Puder (1957) | 1931-1946 | 42,6 | 15,5 | —— | 9,7 | 0,4 | _ |
Н. Wimhofer, Н. Buch | 1935—1944 | 56,8 | 18,7 | — | 9,1 | — | — |
(1956) | 13,3 | 13,3 | 9,0 | 5,7 | 3,5 | ||
R. Douglas исоавт. (1976) | 1933—1943 | 38,6 | |||||
Сводные данные по: | 5,3 | 12,6 | |||||
США (свыше 20 000) * | 1943—1956 | 26,9 | 12,1 | 33,7 | 2,4 | ||
европейским странам | 1943—1956 | 34,9 | 9,3 | 5,0 | 9,0 | 16,9 | 4,4 |
(около 12 000)* | 4,6 | 7,8 | 10,4 | ||||
СССР (около 4500) * | 1943—1956 | 36,8 | 24,9 | 2,2 | |||
Наш материал (1160)* | 1951—1961 | 30,3 | 27,9 | 2,2 | 1,9 | 12,0 | 14,5 |
Сводные данные по: | 2,1 | 22,9 | 3,9 | ||||
США (9460) * | 1962—1975 | 14,1 | 5,7 | 31,2 | |||
европейским странам | 1962-1975 | 22,3 | 8.2 | 14,2 | 5,1 | 33,3 | 6,9 |
(7835) * | 2,9 | 19,1 | 6,9 | ||||
СССР (3909)* | 1970-1979 | 24,6 | 19,0 | 16,3 | |||
Наш материал (1242) * | 1978—1981 | 20,4 | 21,6 | 20,0 | 1,4 | 15,4 | 10,6 |
* Количество операций.
Однако надо иметь ввиду, что ряд показаний также предусматривает безопасность родоразрешения как для плода, так и для матери (поперечные положения, поздний токсикоз, слабость родовой деятельности и т. д.), поэтому в целом количество абдоминальных родоразрешений, производимых в интересах плода, достигает половины всех случаев.
В процессе определения показаний к кесареву сечению у данной женщины надо исходить не из понятий консерватизма или радикализма в акушерстве или в конкретном родильном доме, а из необходимости сохранения здоровья матери и жизни и здоровья ребенка. Поскольку абдоминальное родоразрешение в настоящее время при правильном выполнении представляет минимальную опасность для матери, то его роль в снижении перинатальной смертности повысилась.
