Поздний токсикоз - показания к абдоминальному кесареву - абдоминальное родоразрешение
Проблема позднего токсикоза беременных, несмотря на интенсивное и повсеместное изучение, еще окончательно не решена, хотя многие вопросы его патогенеза уже выяснены. Поэтому и терапия этого заболевания, которая претерпела длительную эволюцию, не дает желательного эффекта.
В первой трети текущего столетия кесарево сечение было основным методом лечения эклампсии, но этот период закономерно закончился разочарованием из-за высокой материнской летальности.
Из 1160 кесаревых сечений, на нашем материале, охватывающем I период времени, абдоминальное родоразрешение было произведено по поводу позднего токсикоза в 22 случаях (1,9 %): в 5 случаях имела место нефропатия III степени, в 12 — преэклампсия и в 5 — эклампсия. Результаты были неудовлетворительными: 1 женщина погибла от атонического кровотечения вскоре после операции, из 25 извлеченных детей погибло 11, главным образом в связи с большой недоношенностью и гипотрофией.
За последнее десятилетие произошли коренные сдвиги в понимании патогенеза позднего токсикоза беременных и в принципах его терапии. Если обобщить данные литературы по этому вопросу, то в развитии патологии основное значение имеют нарушения центрального и периферического кровотока вследствие дефицита объема циркулирующей крови, гипопротеинемии, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), обусловливающих спазм сосудов, ухудшение реологических свойств крови. Нарушения кровотока ухудшают функцию внутренних органов, особенно «шокогенных»: почек, печени, сердца, легких, головного мозга и матки, — обусловливая иззестную симптоматику позднего токсикоза.
Все эти нарушения функции внутренних органов, развитие заболевания, как правило, происходят на каком-либо неблагоприятном фоне: при соматической патологии, наличии неблагоприятных производственных факторов, вредных привычек, длительном эмоциональном напряжении. Поэтому деление поздних токсикозов на «чистые» и «сочетанные» не отражает истинного положения, так как, по-видимому, «чистых» токсикозов не существует. Наиболее тяжелые формы токсикоза встречаются у первобеременных в возрасте до 20 лет при неблагоприятном социально-психологическом фоне. Длительно текущий токсикоз (более 6 нед.) нередко оказывается более опасным для матери и плода, чем быстро развившийся с яркими клиническими проявлениями, так как при этом неизбежны хроническая гипоксия, хроническое нарушение периферического кровообращения и развитие дистрофических изменений в паренхиматозных органах. Диагностика тяжести заболевания должна быть основана на оценке изменений сосудистой системы, функции почек, печени, ЦНС, показателей гемостаза и состояния внутриутробного плода.
В свете знаний о патогенезе тяжелых форм позднего токсикоза беременных, его терапия должна быть направлена на
- ликвидацию дефицита объема циркулирующей крови;
- снятие генерализованного спазма сосудов и снижение артериального давления;
- лечение синдрома ДВС;
- улучшение почечного кровотока и функции почек;
- улучшение печеночного кровотока и функции печени;
- коррекцию водного, электролитного и кислотно-основного состояния;
- улучшение легочного кровотока и функции легких;
- нормализацию обменных процессов;
- воздействие на ЦНС.
Большинство препаратов при этом комплексном лечении вводится внутривенно [Слепых А. С. и др., 1981]. Такая патогенетическая терапия изменила в лучшую сторону результаты ее как для матери, так и для плода. Однако она в 12—15 % случаев позднего токсикоза не дает положительных результатов. Поэтому своевременное прерывание беременности у этой категории больных независимо от ее срока и формы токсикоза остается главным элементом общих терапевтических мероприятий. Часть пациенток может поступить в стационар в фазе эклампсии — судорожной или коматозной форме. Независимо от факторов, обусловивших возникновение эклампсии, она вновь становится оправданным показанием к абдоминальному родоразрешению [Савельева Г. М. и др., 1979- Кулаков В. И. и др., 1979- Малиновская С. М., Берман В. С., 1980].
Эти авторы подчеркивают, что с улучшением анестезиологического обеспечения операции и усовершенствованием ее техники кесарево сечение имеет такую же степень безопасности для матери, как и обычные роды. Производится оно при отсутствии условий для быстрого влагалищного родоразрешения.
Мы высказывали свое отрицательное мнение по поводу позднего токсикоза как показания к кесареву сечению [Слепых А. С., 1968]. Оно осталось таким же и в настоящее время.
Значительное улучшение методов терапии позднего токсикоза не может изменить общую оценку его как очень опасного, неясного и непредсказуемого по своим последствиям заболевания. Во всех случаях материнской летальности, независимо от причины, которую мы выставляем как основную (кровотечение, инфекция, экстрагенитальные заболевания), всегда имеет место наличие позднего токсикоза, степень «виновности» которого в каждом летальном исходе велика. У больных с поздним токсикозом легче и быстрее, чем у других, возникают послеродовые воспалительные заболевания вплоть до сепсиса. К этому надо добавить, что материнская летальность от инфекции главным образом связана с перитонитом, возникающим после кесарева сечения.
Как бы идеально ни выполнялась операция, а не все оперирующие врачи одинаково технично выполняют кесарево сечение, она является травматическим вмешательством и не может отождествляться с родами. Помимо травмы как таковой, во время операции кесарева сечения всегда теряется 800—1000 мл крови, а у больных с поздним токсикозом и без того всегда имеются дефицит объема циркулирующей крови, гипопротеинемия, циркуляторная гипоксия и т. д. Современная интенсивная терапия не может быстро ликвидировать основные нарушения в организме больной. В противном случае через несколько часов интенсивной инфузионной терапии у больной с поздним токсикозом ликвидировались бы дефицит объема циркулирующей крови, циркуляторные нарушения, синдром ДВС, нормализовалось кислотно-основное состояние и т. д. Этого не происходит у ряда больных и при многодневной терапии, поэтому и приходится прибегать у них к досрочному прерыванию беременности.
В нашей акушерской клинике, специализированной по лечению больных с поздним токсикозом, выработана следующая тактика применения кесарева сечения. Прежде всего мы разделяем больных на 2 категории — требующих досрочного родоразрешения в связи с неэффективностью интенсивной терапии и требующих реанимационных мероприятий в связи с тяжестью состояния. Вторая категория включает больных, поступивших с судорожной или коматозной формой эклампсии и преэклампсией. Пациентки с остальными формами позднего токсикоза составляют первую группу, они обычно госпитализируются в отделение патологии беременности из женских консультаций в плановом порядке.
При отсутствии эффекта от интенсивной терапии в течение 10—12 дней, как это принято, мы прибегаем к преждевременному прерыванию беременности — всегда путем предварительной подготовки с последующим родовозбуждением и другими консервативными мероприятиями (вскрытие пузыря и т. д.). Только после отсутствия результатов от 1—2- кратного родовозбуждения и усиления необходимости в срочном прерывании беременности производится операция кесарева сечения. У этой категории больных иногда кесарево сечение проводится в плановом порядке, если имеются дополнительные ситуации, в совокупности с которыми может увеличиться, во-первых, опасность для матери в силу затягивания родового акта и, во-вторых, опасность для плода. К этим дополнительным акушерским факторам относятся: слабость родовой деятельности с удлинением безводного периода, тазовые предлежания плода, сужение таза, возраст свыше 30 лет у первородящей и т. д. Мы не учитываем те случаи, когда у беременной с поздним токсикозом абдоминальное родоразрешение производится независимо от заболевания по серьезной акушерской причине: в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, предлежанием плаценты, поперечном положением плода.
Больные с эклампсией требуют интенсивной терапии, граничащей с реанимационными мероприятиями. Конечно, им необходимо срочное родоразрешение как важный компонент реанимационных мероприятий. Однако в общем комплексе терапевтических мероприятий (искусственная вентиляция легких, инфузионная терапия, анестезиологическое пособие, нейролептаналгезия и др.) эта срочность исчисляется не минутами, а 2—3 ч, поэтому родоразрешение производится в зависимости от состояния родовых путей, наличия и темпа родов — перинеотомией с наложением акушерских щипцов, плодоразрушающей операцией (если плод мертвый). Только при отсутствии возможности в ближайшие 2—3 ч произвести родоразрешение через естественные родовые пути производится кесарево сечение.
Таким образом, кесарево сечение у больных с поздним токсикозом производится по двум принципиально разным положениям — как метод родоразрешения у одной категории больных и как компонент реанимационных мероприятий у другой, причем в обоих вариантах — только в силу безвыходности ситуации.
Из 250 больных с поздним токсикозом, лечение которых производилось по указанным выше принципам, абдоминальное родоразрешение было произведено у 4,4 %. Перинатальная смертность составила 4,3 %, заболевания в периоде новорожденности (нарушения мозгового кровообращения, респираторные расстройства) — 13 %. Материнская летальность имела место в 2 случаях (0,8 %) — эти больные поступили в стационар с большим опозданием при наличии приступов эклампсии.
В структуре показаний к абдоминальному родоразрешению поздний токсикоз в наших клинических наблюдениях также занимает небольшое место—1,4% (в I период — 1.9 %). Другие авторы дают более высокую частоту: С. Н. Давыдов (1979)—5,8 %, А. С. Толстых и соавт. (1979), В. С. Лесюк и соавт. (1979)—6 %. У зарубежных авторов этот показатель составляет 2,4—4,0 %, только у отдельных авторов он достигает больших цифр — 9 % [Andreas Н. et al., 1974].
