Сочетанные показания к абдоминальному кесареву - абдоминальное родоразрешение
Эта группа показаний плохо поддается четкому определению. Она возникла, когда в силу благоприятных результатов кесарева сечения для матери последнее стало употребляться с целью предотвращения возможного мертворождения и ранней детской смертности при данных конкретных родах.
К этой группе следует относить совокупность нескольких осложнений беременности или родового акта, которые в отдельности могут и не иметь существенного значения, но в целом создают угрозу рождения мертвого ребенка при влагалищном родоразрешении.
Формирование этих показаний имеет небольшую историю. С 50-х годов текущего века такие сочетанные показания к кесареву сечению стали уже нередко встречаться в акушерской практике, но в литературе о них почти не упоминалось. Видимо, авторы из этой группы выделяли одно показание, по их мнению, являющееся ведущим, и затем распределяли случаи кесарева сечения по этим, якобы единственным, показаниям. К сожалению, такое формирование структуры показаний к кесареву сечению имеет место и в настоящее время, что затрудняет производство сравнительного анализа данных литературы и собственных клинических наблюдений. Этим молено объяснить тот небольшой удельный вес, который занимают сочетанные показания среди других поводов к абдоминальному родоразрешению. По собранной нами статистике в I периоде в СССР они составляли 0,29%, в США—1,92%, в остальных зарубежных странах — 2,91%.
Только небольшое число авторов в своих публикациях о результатах кесарева сечения по тому или иному родовспомогательному учреждению выделяли отдельно эту группу показаний, называя их смешанными, комбинированными, «профилактическими», расширенными, «измененными», поливалентными [Olow В., 1950- Posner A. et al., 1954- Bach Н., 1958- Hollstein К., 1962].
Эта группа показаний в последующие годы, особенно в настоящее время, уже получила признание. Трудность выделения сочетанных показаний в отдельную группу заключается в том, что некоторые осложнения родов могут быть в одних случаях единственным или ведущим показанием к кесареву сечению, в других — одним из компонентов сочетанных, показаний, а в третьих — сопутствующим при наличии главных показаний (например, слабость родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода). Многие осложнения беременности и родов, составляющие сочетанные показания, мы по отдельности уже разбирали, подчеркивая при этом, что они как самостоятельные показания к абдоминальному родоразрешению или совсем не встречаются, или встречаются редко (тазовые предлежания, перенашивание беременности, слабость родовой деятельности и др.).
Сочетанные показания, видимо, в силу трудности их точного определения, по данным различных авторов, имеют различный, но большой удельный вес. Согласно данным Г. М. Савельевой и соавт. (1979), при плановых операциях их частота равна 13%, при экстренных — 30 %. Другие авторы в своих сообщениях не делают такого разделения, и общая частота сочетанных показаний у них колеблется от 9,5 % [Лесюк В. О. и др., 1979] до 20,6 % (Мезинова М. М. и др., 1979]. У зарубежных авторов частота выше, но опять- таки имеет большие колебания — от 14,6% [Hibbard L. ] до 36, 0% [Schulze G., 1980].
При анализе своих клинических наблюдений мы старались строго придерживаться принципа — не включать данный случай в группу сочетанных показаний, если среди нескольких показаний одно было ведущим, главным, окончательно склонившим акушера сделать женщине кесарево сечение. Если сравнивать 2 периода, то в I сочетанные показания имелись в 10,4 % случаев и занимали третье место, уступая по частоте только анатомически и клинически узкому тазу и акушерским маточным кровотечениям. Во II периоде частота этих показаний увеличилась до 11,9%, но занимает только четвертое место в связи с резким увеличением частоты повторных операций из-за несостоятельного рубца на матке (см. табл. 3).
Кроме увеличения частоты комплексированных показаний, изменилась их структура, и значение некоторых осложнений в комплексе показаний в настоящее время повысилось (табл. 4).
ТАБЛИЦА 4
Структура сочетанных показаний к кесареву сечению
Осложнение беременности или родов | Частота, % | |
I период | II период | |
Слабость родовойдеятельности | 66,6 | 49,5 |
Преждевременное илираннее отхождение вод | 40.5 | 24,5 |
Перенашиваниебеременности | 40,5 | 34,5 |
Пожилой возрастпервородящей | 40,0 | 38,0 |
Сужение таза I степени | 40,0 | 21.5 |
Угрожающая внутриутробнаягипоксия плода | 40,0 | 49,4 |
Крупный плод | 26,4 | 39,5 |
Отягощенный акушерскийанамнез | 26,3 | 22,4 |
Тазовое предлежание плода | 16,5 | 58,5 |
Нефропатия I—II степени | 5,0 | 1,4 |
Переднеголовноевставление | 5,0 | — |
Ригидность шейки матки | 2,5 | — |
Фибромиома матки | 1,6 | 0,2 |
Бесплодие в анамнезе | 1,6 | 2,4 |
Рубец на матке послеэнуклеации фибромиомы | 1,6 | — |
Длительный промежутоквремени от первых родов (10 лет) | 1,6 | |
Пороки развития матки | 1,6 | — |
Лицевое предлежание(подбородком кпереди) | 0,8 | — |
Привычные выкидыши ванамнезе | 0,8 | 1,4 |
Краевое предлежаниеплаценты | 0,8 | |
Число осложнений беременности или родов, послуживших основанием для абдоминального родоразрешения, было от 2 до 5, в среднем — 3,7. Наиболее распространенными показаниями к кесареву сечению были сочетания слабости родовой деятельности, преждевременного или раннего отхождения вод, перенашивания беременности, возраста свыше 30 лет при первых родах, сужения таза I степени, угрожающей внутриутробной гипоксии плода, отягощенного акушерского анамнеза, крупного плода и тазового предлежания.
