Тазовые предлежания плода - показания к абдоминальному кесареву - абдоминальное родоразрешение

При тазовом предлежании плода врач всегда не уверен в благоприятном исходе для плода. В течении родов может возникать множество осложнений, которые приводят к высокой перинатальной смертности. Поэтому предложение С. Л. Кейлина (1948) роды при тазовых предлежаниях плода считать патологическими получает все большее признание. Даже при отсутствии дополнительных осложнений в родах плоду в период изгнания угрожает асфиксия из-за сдавления пуповины и нарушения маточно-плацентарного кровообращения после рождения туловища в силу ретракции маточной мускулатуры. Мертворождаемость при родах с тазовыми предлежаниями плода очень велика. На 1150 таких родов, по данным С. Л. Кейлина (4948), она была равна 16,5%, а по ведущему этиологическому фактору — 4,7%. В настоящее время, несмотря на усовершенствование ручного пособия при тазовом предлежании (Н. А. Цовьянов), перинатальная смертность остается на том же уровне — по данным Л. В. Тимошенко и соавт. (1979) —от 4,5 до 5,3%, а по данным В. П. Карпушина и А. П. Голубева (1980) — до 9 %. Высокая перинатальная смертность наблюдается и за рубежом —10,0,% [Thompson J., I960]- 17,3% [Filep А., 1960].
Как указывают эти и другие авторы, наибольшая смертность детей наблюдается при тазовых предлежаниях, при которых плод был извлечен за тазовый конец.
Благоприятные результаты при тазовых предлежаниях плода возможны только при неосложненных родах. Однако, как уже говорилось, тазовые предлежания плода очень часто сопровождаются различными осложнениями во время беременности и в родах, в сочетании с которыми рождение живого ребенка через естественные родовые пути становится сомнительным и возникает вопрос о кесаревом сечении.
В акушерской клинике ЛСГМИ за 4 года (1979—1982) было 26 727 родов, из них с тазовым предлежанием 1179 (4,4 %). Ягодичные предлежания были в 76,3 %, смешанные— 9,0% и ножные — в 14,7 % случаев от всех тазовых предлежаний. Срочные роды наблюдались у 83 %, преждевременные— у 15 %, перенашивание беременности — у 2 % женщин. 52,4 % женщин во время беременности или к моменту родов имели осложнения или отягощающие будущие роды обстоятельства: крупный плод—13%, возраст 30 лет и более при первых родах—11,5%, поздний токсикоз—10%, отягощенный акушерский анамнез — 5%, перенашивание — 2%, рубец на матке — 2%, сужение таза I степени — 2%, прочие осложнения — 7%. В родах также часто возникали осложнения:несвоевременное отхождение вод — 16,0%,
внутриутробная гипоксия плода — 4,0%, слабость родовой деятельности — 3,2%, выпадение пуповины — 2,2%, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты— 1,0%, осложнения последового периода — 6,8 % -
Были применены следующие методы родоразрешения: абдоминальное родоразрешение— 10,7 %, пособие по Цовьянову I — 62,9 %, пособие по Цовьянову II — 13,6 %, извлечение за тазовый конец—1,7%, классическое ручное пособие— 1,8%. Перинатальная смертность составила 4,8 %. При кесаревом сечении она отсутствовала.
С каждым годом многие акушеры все чаще выбирают кесарево сечение для родоразрешения при тазовых предлежаниях плода с целью предотвращения мертворождений при этих родах. В клинике D. D&rsquo-Esopo в 1934—1936 гг. только в 5 % случаев тазовых предлежаний было сделано родоразрешение абдоминальным путем, а в 1946—1948 гг. — уже в 12,3        %, причем перинатальная смертность снизилась соответственно с 7% до 2% и отсутствовала при кесаревом сечении.
Современные зарубежные публикации указывают на сохранение этой тенденции. В США абдоминальное родоразрешение при тазовом предлежании плода достигает даже 44 %, но в среднем в зарубежных странах кесарево сечение как метод родоразрешения производится в 20—25 % случаев.

Вместе с тем все авторы, пропагандирующие кесарево сечение при тазовом предлежании, на своем материале показывают, что в чистом виде тазовое предлежание плода не является показанием к операции. Дополнительными обстоятельствами, отягощающими прогноз родов в случае влагалищного родоразрешения, были сужение таза, пожилой возраст первородящей, отягощенный акушерский анамнез и некоторые другие.
Тазовые предлежания плода, на нашем материале, были у 183 из 1242 женщин, подвергшихся родоразрешению хирургическим путем. Однако у 41 женщины кесарево сечение было произведено по другим показаниям, независимо от вида предлежания. Сюда относятся предлежание плаценты с профузным кровотечением, несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения, рубцовые деформации шейки матки и влагалища, сердечная декомпенсация в связи со стенозом митрального отверстия и др.
В 142 случаях (11,4%) наличие тазового предлежания влияло на выбор кесарева сечения как один из компонентов сочетанных показаний.
Ни в одном случае тазовое предлежание плода не было единственным показанием, обычно оно сочеталось с одним или несколькими осложнениями родов:

В большинстве случаев тазового предлежания было 2—3 дополнительных неблагоприятных фактора, в совокупности с которыми рождение живого ребенка через естественные родовые пути было сомнительным. Анализируя эти случаи кесарева сечения, мы ни разу не нашли необоснованного его производства. Наоборот, разбирая причины гибели детей при влагалищных способах родоразрешения, всегда приходишь к выводу, что ее можно было избежать при своевременном производстве кесарева сечения.
В отношении своевременности кесарева сечения нам представляется весьма существенным высказывание Н. В. Стрижовой (1979) о том, что трактовка, понимание принципа расширения показаний к абдоминальному родоразрешению при тазовом предлежании должны существенно отличаться от такового при головном предлежании. При головных предлежаниях плода наибольшее количество осложнений развивается в период раскрытия и, реже, в начале изгнания и оперативное вмешательство может быть выполнено на любом этапе при возникновении угрозы плоду. В отличие от этого при тазовом предлежании наиболее опасен весь период изгнания плода, когда реализовать принцип расширения показаний к кесареву сечению практически невозможно. Отсюда понятно, что решение о способе родоразрешения должно быть принято до родов или в I их периоде, т. е. кесарево сечение становится профилактическим (превентивным).
Нельзя, конечно, согласиться с предложением применять кесарево сечение во всех случаях тазового предлежания плода. Более верным будет считать тазовое предлежание плода одним из важных компонентов сочетанных показаний к кесареву сечению и производить операцию во всех случаях, когда родоразрешение через естественные родовые пути не гарантирует рождение живого ребенка.
Сомнителен прогноз для плода при наличии: 1) сужения таза I—II степени- 2) возраста свыше 30 лет при первых родах- 3) слабой родовой деятельности- 4) ригидности, дистоции мягких родовых путей- 5) предлежании и выпадении
пуповины- 6) преждевременного отхождения вод, особенно если вскоре не развивается родовая деятельность- 7) крупного плода- 8) переношенной беременности- 9) внутриутробной гипоксии плода- 10) мертворождения или привычных выкидышей в анамнезе- 11) длительно леченного бесплодия- 12) позднего токсикоза- 13) неполного предлежания плаценты (при небольшой кровопотере).
Конечно, необходимость в родоразрешении хирургическим путем возникает при сочетании нескольких видов дополнительных осложнений беременности и родов, однако иногда бывает достаточно наличия одного неблагоприятного фактора, например сужения таза I—II степени, длительно леченного бесплодия, мертворождения в анамнезе.
Естественно, ножные предлежания усугубляют сомнительный прогноз для плода. F. Koleta (1951) подчеркивает, что при задних видах тазовых предлежаний плода самопроизвольные роды более затруднены, так как ось плода в таких случаях не совпадает с осью родового канала, как это имеет место при передних видах, а пересекается с нею под углом.