Частота абдоминального родоразрешения - абдоминальное родоразрешение
Видео: Операция по поводу опущения (выпадения) матки (оператор: Шкарупа Дмитрий Дмитриевич)
Говоря о частоте кесарева сечения, нельзя учитывать только показатели отдельных учреждений, а сравнивая их, критиковать одних авторов и ссылаться на авторитет других. На частоту этой операции влияют многие факторы:
уровень стационарного родовспоможения в данной области или стране, удельный вес акушерской патологии среди госпитализированных беременных и рожениц в данное родовспомогательное учреждение, принятые установки лечения, квалификация врачей, мощность родовспомогательного учреждения, его профиль и т. д. Кроме того, надо помнить, что развитие здравоохранения, в частности родовспоможения, отражает уровень экономического развития страны. За рубежом к этим факторам присоединяются и другие: принадлежность родовспомогательного учреждения муниципалитету или частному лицу, меркантильные соображения и даже расовая принадлежность рожениц. Отсюда и пестрота в показателях не только по отдельным странам, но и в пределах одной страны.
Поэтому приводимые цифры не могут дать представления об истинной частоте кесарева сечения на сегодняшний день. Только статистический анализ огромного числа родов крупного развитого региона может определенным образом нивелировать эти различия и дать среднюю частоту кесарева сечения как метода родовспоможения на данный исторический период.
Однако полностью не учитывать частоту абдоминального родоразрешения в каждом отдельном родовспомогательном учреждении тоже нельзя. Для организаторов родовспоможения должно быть небезразличным, если в крупном хорошо оснащенном стационаре с квалифицированным персоналом частота кесарева сечения будет такой же, как и в небольшом родильном доме.
Как за рубежом, так и в нашей стране в периодической печати с известной тревогой указывается на рост частоты кесарева сечения за последние десятилетия, обусловленный значительным улучшением непосредственных результатов этой операции для матери. Если произвести сравнение соответствующих данных, то это утверждение окажется справедливым только в известной степени. С того периода, когда родоразрешение путем кесарева сечения прочно вошло в акушерскую практику, частота этой операции в европейских странах и США была традиционно высокой, в Советском Союзе — низкой.
За период с 1940 по 1958 г. в США, по сводным данным 31 автора, на 1 161 388 родов было произведено 40 583 кесаревых сечения (3,49%), в ГДР и ФРГ на 267 379 родов — 8480 (3,17 %), во Франции на 41 100 родов— 1162 (2,83 %), в Китайской Народной Республике на 156434 родов — 4321 (2,76 %), в Испании частота кесарева сечения была равна 2,36%, в Швейцарии — 2,94%, в Италии — 4,37%, в Польше —4,15 %. В то же время, согласно 28 отечественным авторам, с 1942 по 1960 г. на 806696 родов абдоминальному родоразрешению подверглось 6208 женщин (0,77%). Правда, в 1960—1961 гг. частота кесарева сечения, по нашим данным, полученным из 23 акушерских клиник, была другой: на 129 698 родов было произведено 2675 операций (2,06%), а в родильных домах 21 областного центра на 95161 роды частота кесарева сечения составила 1,22 %, но в целом по стране эта частота являлась неоправданно низкой — менее 1 %.
Это обстоятельство, безусловно, было связано с консервативными установками в акушерстве. Ряд влагалищных оперативных методов родоразрешения под флагом «классического акушерства» продолжали еще производить, несмотря на их отрицательные последствия для матери и ребенка. К ним относятся пробные роды при относительных степенях сужения таза, которые часто заканчивались плодоразрушающими операциями и травматизмом родовых путей у матери (высокие щипцы, низведение ножки при предлежании плаценты. внутренний поворот плода с последующим извлечением ид р.).
Резюмируя все сказанное, следует отметить, что в 1940— 1960 гг. удельный вес кесарева сечения среди всех способов родоразрешения составлял 2,0—2,3 % [Слепых А. С., 1963] со значительными колебаниями по отдельным родовспомогательным учреждениям, особенно в США. Например, J. Harris и соавт. (1959) опубликовали статистические данные о проведении кесарева сечения в 12,2 % всех родоразрешений. В капиталистических странах большое влияние на частоту абдоминального родоразрешения оказывает частнособственнический характер медицины, который обусловливает высокую частоту кесаревых сечений в частных больницах.
Е. Colvin (1952) прямо признает, что меркантильные соображения в частных госпиталях больше принимаются во внимание, чем акушерские ситуации, и частная практика ведет к неоправданным операциям.
В США на частоту операции кесарева сечения к тому же оказывает влияние и расовый состав беременных и рожениц. По материалам R. Kystner (1951), кесарево сечение в группе белых женщин составило 0,7 %, в группе негритянок — 1,3 %, по D. D&rsquo-Esopo (1950) — соответственно 3,2 % и 5,8 %. Авторы объясняют разную частоту тем, что у негритянок чаще встречаются суженные тазы. Не говоря уже о том, что аномалии таза являются чаще всего следствием социальных условий, здесь играет роль, конечно, и более легкий выбор метода родоразрешения у негритянок.
За последнее десятилетие произошло выравнивание частоты кесарева сечения в европейских странах и США: в тех странах, где она была высока, наблюдается ее снижение, в других (например, в Скандинавских) отмечается ее увеличение, связанное с отказом от чрезмерного консерватизма при ведении той или иной акушерской патологии. С другой стороны, в целом частота абдоминального родоразрешения остается высокой в связи с возрастанием роли показаний к операции со стороны плода — при тазовых предлежаниях и других ситуациях. В ФРГ частота кесарева сечения в стационарах колеблется от 5,0 % [Bichler A. et al., 1976] до 8,4% [Scholtes G., 1975], а по данным I. Hiitter (1975) за 1973 г. по стране было произведено 4100 операций — 6,3 % от количества всех родов. В ГДР частота абдоминального родоразрешения — от 4,3 до 7,0 % [Andreas Н. et al., 1974- Klinsmann U., 1979], в Польше — 7,6% [Peksa A. et al., 1975], во Франции 7,0—8,7% [Piera S., Lucas J., 1977]. В Италии, по суммарным данным 6 авторов, за 1972— 1976 гг. на 98 357 родов было произведено 6250 кесаревых сечений (6,4%), в Швеции с 1972 по 1976 г. частота хирургического родоразрешения увеличилась с 3,5 % до 9,7 % [Раtek Е., Larson В., 1978].
Непонятной, с акушерской точки зрения, остается высокая, частота кесарева сечения в США. Показатель выше 10 % является совершенно обычным, а во многих госпиталях достигает 12,3 % [Haddad Н., Lundi L., 1978] и даже 17,1 % [Mann L., Gallant L, 1979].
Конечно, неоправданное производство кесарева сечения зависит от квалификации врача. Для безошибочного определения показаний к абдоминальному родоразрешению у первородящих при небольших степенях сужения таза необходимы большой опыт и знания. В настоящее время в целях предупреждения мертворождаемости во многих случаях стали производить кесарево сечение при сочетании нескольких, в отдельности не столь опасных для плода осложнений родового акта.
В нашей стране имеет место противоположная ситуация — акушерский консерватизм, который преодолевается слишком медленно. Частота абдоминального родоразрешения остается, как и в прежние десятилетия, невысокой и не соответствует современным представлениям о принципах разрешения основных акушерских ситуаций.
В РСФСР частота абдоминального родоразрешения равна 1,3 %, в Украинской ССР за последние годы наблюдается медленное повышение до 1,7%, в Латвийской ССР в 1977 г. эта частота была равна 2,6 % [Бергман А. С. и др., 1979]. В Ленинграде акушеры более активны — частота хирургического абдоминального родоразрешения достигла 3 % (от 1,3 до 5,8 % по стационарам в зависимости от профиля и уровня патологии).
В акушерской клинике Ленинградского санитарно-гигиенического института — родильном доме им. проф. В. Ф. Снегирева — с 1977 по 1981 г. частота кесарева сечения повысилась с 3,4 до 4,2%. В этот период кесарево сечение было сделано 1242 женщинам. В последующем все аспекты абдоминального родоразрешения будут рассматриваться с учетом анализа этой группы женщин — II период, в сравнении с результатами 1160 кесаревых сечений, выполненных в 1955—1962 гг.— I период [Слепых А. С., 1968].
За рассмотренный период времени уменьшился средний возраст прооперированных женщин: первородящих в 50-е годы было 34,0 %, в настоящее время — 58,4 %, повторнородящих — 66 и 41,6 % соответственно.
Таким образом, имеется неуклонная и важная, с социальной и акушерской точки зрения, тенденция: среди прооперированных возрастает удельный вес молодых и первородящих женщин. Это говорит о том, что если беременность донашивается до конца, то она должна закончиться получением живого и здорового ребенка. Оправдывать неблагополучный исход родов тем, что женщина молода и не раз еще может забеременеть и родить, нельзя.
Существенное практическое значение имеет еще один статистический показатель — удельный вес плановых и экстренных кесаревых сечений. По данным Г. М. Савельевой и соавт. (1979), на большом клиническом материале родовспомогательных учреждений Москвы только в 33 % случаев абдоминальное родоразрешение производится в плановом порядке, по нашим данным — в 38 %. Не требует особых доказательств утверждение, что результаты кесаревых сечений, произведенных в экстренном порядке, у неподготовленных к операции женщин и в условиях отрицательного воздействия акушерской патологии на мать и ребенка, будут хуже, чем плановых.
