Внутриутробная гипоксия плода - показания к абдоминальному кесареву - абдоминальное родоразрешение
Как сопутствующее показание к кесареву сечению угрожающая внутриутробная гипоксия плода выделилась в 40-е годы XX в. и в настоящее время прочно вошла в акушерскую практику. Р. Prankamaa, J. Terho (1958), изучавшие этот вопрос на большом материале (5468 кесаревых сечений), выяснили, что в 1007 случаях показанием к абдоминальному родоразрешению послужила угрожающая внутриутробная гипоксия плода, причем главным — в 637, и сопутствующим — в 370. До 1930 г. это осложнение родов как показание к абдоминальному родоразрешению ни разу не встретилось. С тех пор многие акушеры подчеркивали, что применение кесарева сечения при угрожающей внутриутробной гипоксии плода позволяет избежать перинатальной смертности [Harris J. et al., 1959, и др.]. Согласно С. Wood, J. Pinkerton (1961), во всех случаях, где состояние матери оказывает влияние на жизнедеятельность внутриутробного плода, при появлении первых признаков внутриутробной гипоксии плода и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути необходимо производить абдоминальное родоразрешение. По данным J. Dumolin, J. Martin (1957), внутриутробная гипоксия плода, не поддающаяся терапии и требующая родоразрешения абдоминальным путем, встречается примерно в 1 % от всех родов.
Сопутствующим показанием к кесареву сечению внутриутробная гипоксия плода может явиться во многих акушерских ситуациях: при небольших сужениях таза, предлежании плаценты без значительного кровотечения, поздних токсикозах, тазовых предлежаниях плода и т. д. Особенно неблагоприятна в прогностическом отношении внутриутробная гипоксия плода при наличии слабости родовой деятельности, перенашивании беременности или у первородящих старшего возраста. В этих случаях в еще большей степени выбор метода родоразрешения должен склоняться в пользу кесарева сечения. То же самое относится и к обвитию пуповины, которое заранее диагностировано и которое привело к внутриутробной гипоксии плода [Mittelstrass Н., Winkelmann Р. 1955].
В настоящее время внутриутробная гипоксия плода занимает значительное место среди показаний к кесареву сечению. Нет ни одной публикации по данному разделу акушерства, где бы при разборе показаний к хирургическому родоразрешению это осложнение беременности и родов не трактовалось серьезным образом. Причем оно фигурирует в двух аспектах — как основное, ведущее, иногда даже единственное показание, и как сопутствующее, сочетанное при наличии других, также достаточно серьезных акушерских осложнений.
В I период времени в наших наблюдениях внутриутробная гипоксия плода в основном была сопутствующим показанием и встретилась на 1142 операции 152 раза (13,3%), из них 46 — в числе сочетанных показаний, 23 — в сочетании с угрожающим разрывом матки, 18 — с неправильным вставлением головки, 7 — с поперечным положением плода, 58— с анатомически и клинически узким тазом. Сюда не включены случаи гипоксии, которые имелись при предлежании плаценты, ибо при этой патологии абдоминальное родоразрешение производилось независимо от состояния плода. Только в 5 случаях (0,44%) внутриутробная гипоксия плода явилась основным показанием к абдоминальному родоразрешению при закрытых родовых путях. В одном из этих случаев в родах было диагностировано обвитие пуповины, которое подтвердилось во время операции. В 3 случаях дети извлечены в удовлетворительном состоянии, а в 2— в синей асфиксии, но были быстро оживлены и выписаны в хорошем состоянии.
Во II периоде внутриутробная гипоксия плода как основное показание к абдоминальному родоразрешению встретилась с большей частотой — в 7,5 % случаев. Как сопутствующее показание при наличии другого серьезного осложнения родов — в 2,8 % случаев. К последним нами отнесены рубцовые деформации шейки матки и влагалища, неправильные вставления головки, исключающие нормальные роды, клинически узкий таз с признаками угрозы разрыва матки, зашитый кишечно-половой свищ. Чаще всего внутриутробная гипоксия плода являлась компонентом сочетанных показаний — в 51,5% случаев. Таким образом, традиционное направление в акушерстве — стремление снизить перинатальную потерю детей — естественно привело к тому, что отношение к внутриутробной гипоксии плода стало более активным.
В Институте акушерства и гинекологии АМН СССР, по данным В. И. Алипова и соавт. (1980), удельный вес этого показания в группе сочетанных показаний составил 39,7%.
Решение вопроса об абдоминальном родоразрешении в случае появления признаков внутриутробной гипоксии плода ни в коем случае не должно быть запоздалым, так как в противном случае операция может явиться последней каплей, приведшей к внутричерепному кровоизлиянию у ребенка. Поэтому основным вопросом в этой проблеме является диагностика.
