Риски многоплодной беременности

Видео: National Geographic. В утробе матери Многоплодная беременность

Риски многоплодной беременности довольно высоки. Отдельные заболевания встречаются в 2-4 раза чаще, чем при одноплодной беременности.

Среди монозиготных многоплодных беременностей аномалии расщепления обнаруживают достаточно часто. К ним относят сращение близнецов, интерплацентарные сосудистые анастомозы, СФФГ, пороки развития плодов и аномалии пуповины.

Сросшиеся близнецы

Видео: Многоплодная беременность

Если деление эмбриона происходит поздно (позже 13-х суток с момента оплодотворения, когда эмбриональный диск уже полностью сформирован), его расщепление будет неполным, в результате чего близнецы будут сросшимися. К счастью, такой риск многоплодной беременности случается редко: в одном случае на 70 тыс. родов. В соответствии с классификацией сросшихся близнецов, основанной на локализации неполного расщепления, выделяют торакопагов (сросшихся в области грудной клетки), пигопагов (сросшихся в области крестца), краниопагов (сросшихся в области головы) иишиопагов (сросшихся в области таза). Чаще всего неполное расщепление происходит в области грудной клетки. Обычно при беременности сросшимися близнецами выполняют кесарево сечение, но ее исход во многих случаях оказывается достаточно благоприятным. Современные методы визуализации позволяют точно определить общие органы и провести разделяющее оперативное вмешательство.

Интерплацентарные сосудистые анастомозы

Интерплацентарные сосудистые анастомозы развиваются преимущественно у монохориальных близнецов (примерно в 90% случаев). Чаще всего обнаруживают артерио-артериальные, артериовенозные и вено-венозные анастомозы. Сосудистые коммуникации между двумя плодами могут быть причиной возникновения ряда рисков многоплодной беременности, включая прерывание беременности, многоводие, СФФГ и пороки развития плодов. Частота возникновения врожденных пороков у близнецов вдвое выше, чем при одноплодной беременности, причем у монохориальных близнецов пороки регистрируют чаще, чем у других.

Синдром фето-фетальной гемотрансфузии

Видео: Multiple pregnancy ... my experience -)

У 10% монозиготных близнецов несбалансированные анастомозы в плаценте (как правило, артериовенозные) вызывают риск многоплодной беременности – развитие синдрома, при котором кровоток одного плода направляется в кровоток другого (СФФГ). При этом артериальная кровь близнеца-донора через артерию пуповины поступает в плаценту, а затем в венозную систему близнеца-реципиента, в результате чего кровь донора переполняет кровеносное русло реципиента.Осложнения со стороны донора включают гиповолемию, гипотензию, анемию, маловодие и ЗВУР, а со стороны реципиента – гиперволемию, многоводие, гиперосмолярность, тромбоз, гипертензию, кардиомегалию, полицитемию, отеки, застойную сердечную недостаточность. Оба плода имеют высокий риск гибели вследствие нарушения циркуляции крови. Беременность часто заканчивается преждевременными родами, вызванными перерастяжением матки в результате многоводия.

Диагноз СФФГ подтверждают с помощью УЗИ. Обычно близнец-донор имеет меньшие размеры, страдает маловодием, анемией. Мочевой пузырь не визуализируется. Реципиент крупнее, у него отмечают многоводие, кардиомегалию, асцит или водянку.

Прогноз СФФГ при отсутствии лечения неблагоприятный. Выживаемость по крайней мере одного плода составляет около 50%. Лечение включает периодический амниоцентез и уменьшение количества вод у реципиента, лазерную фотокоагуляцию сосудистых анастомозов на поверхности плаценты, которую выполняют только в специализированных центрах.

Пороки развития

Видео: Целенаправленно беременеем двойней

Артерио-артериальные плацентарные анастомозы могут стать риском многоплодной беременности – причиной пороков развития плода. Через них артериальная кровь близнеца-донора поступает в артериальное русло плода-реципиента, и обратный ток крови может вызвать тромбоз сосудов жизненно важных органов или крупных сосудов (трофобластную эмболию). В связи с перфузией слабооксигенированной крови в обратном направлении реципиент не может нормально развиваться. У этого так называемого акардиального близнеца отсутствуют анатомические структуры, обычно расположенные краниальнее живота, но он имеет сформированные нижние конечности.

Аномалии пуповины

Аномалии пуповины чаще обнаруживают у монохориальных близнецов. В 3% случаев у них отсутствует одна из артерий пуповины, а при одноплодной беременности – лишь в 0,5-1% случаев. Отсутствие одной из артерий пуповины имеет большое значение, поскольку в 30% случаев эта аномалия сочетается с врожденными пороками плода (например, с агенезией почек). Также у близнецов чаще обнаруживают краевое и оболочечное прикрепление плаценты, которое может приводить к формированию пороков развития (особенно в III триместре).

Задержка мертвого плода

Есть еще один риск многоплодной беременности – часто один плод из двойни погибает внутриутробно (до родов), тогда как второй продолжает развиваться. С течением времени (через 3 нед или более, если срок беременности превышает 20 нед) может развиться синдром задержки мертвого плода, сопровождающийся возникновением ДВС у матери. Последний связан с попаданием в кровоток женщины некротизированных фрагментов мертвого плода, обладающих тромбопластиноподобной активностью. В таких случаях для своевременной диагностики нарушений свертываемости крови следует еженедельно контролировать количество тромбоцитов и концентрацию фибриногена у матери. Если гибель плода происходит до 12-й недели гестации, возможна его полная резорбция. После 12-й недели плод сморщивается, обезвоживается и усыхает («бумажный плод»).

Нарушение физиологической адаптации матери к многоплодной беременности

Многие физиологические реакции организма женщины на беременность при многоплодии значительно усилены. Например, при одноплодной беременности ОЦК возрастает на 2 л (40%), а при беременности двойней – на 3 л или более. Такое увеличение объема крови сопровождается возрастанием потребности в железе и фолате и повышением риска возникновения анемии у матери, поэтому женщина хуже переносит такие стрессы, как инфекции, срочные и преждевременные роды. Такие риски многоплодной беременности, как преэклампсия и гипертензия беременных при многоплодии развиваются в 2 раза чаще. Увеличение размеров матки, связанное с локализацией в ней нескольких плодов, может вызывать затруднение дыхания у матери, ортостатическую гипотензию вследствие сдавления нижней полой вены и аорты, нарушение функций почек в результате давления матки.

Диагностика

Подозрение на двойню должно быть основано на данных семейного анамнеза женщины (указаниях на рождение дизиготных близнецов), факте применения стимуляторов овуляции, существовании у женщины чувства, что она крупнее, чем при предыдущих беременностях, или ощущения чрезмерно активных шевелений. При установлении предварительного диагноза учитывают такие физические признаки, как патологическая прибавка массы тела, быстрое увеличение высоты стояния дна матки, выслушивание сердцебиения плода в нескольких квадрантах матки. Тогда назначают УЗИ. Для определения многоплодной беременности требуется ультразвуковое подтверждение присутствия в матке двух плодов и двух сердец после 6-й недели.