Декомпрессионная болезнь водолазов
Декомпрессионная болезнь - самое частое профессиональное заболевание водолазов, возникающее вследствие образования газовых пузырьков в организме, пресыщенном индифферентным газом при декомпрессии, и проявляющееся кожным зудом, мышечно-суставными болями, поражением нервной системы, распространенным поражением интимы сосудов, изменениями в системе крови и обменными нарушениями, связанными с гипоксией.
В основе патогенеза декомпрессионной болезни лежит пузырьковое газообразование в клетке, межклеточной жидкости, венозная газовая эмболия, интенсивность которой определяет вероятность возникновения и тяжесть клинической формы заболевания. Это заболевание возникает во время и после спусков под воду на глубины превышающие 6 - 10 м, а также при тренировках в декомпрессионных камерах. При погружении под воду давление дыхательной газовой смеси увеличивается на 1 атм. на каждые 10 м глубины. При этом растворимость газов в крови и тканях возрастает. Особенно это касается биологически инертных газов (азот), т. к. кислород и углекислый газ активно участвуют в процессах обмена и значительного повышения их в растворимом виде не происходит. При подъеме на поверхность давление дыхательной газовой смеси уменьшается, а, следовательно, снижается растворимость газов, которые начинают выделяться в свободном виде. Если этот процесс происходит достаточно медленно, то избыток свободного газа выделяется из организма с помощью свободной диффузии через легкие. В противном случае в организме образуются свободные газовые пузырьки, размеры которых зависят от скорости падения давления дыхательной газовой смеси. В первую очередь свободные газовые пузырьки образуются в тканях организма ( в межклеточной жидкости), затем в венозном русле и, наконец, в артериальной системе. При появлении газовых пузырьков в тканях (это чаще всего глубокие слои кожи, подкожно - жировая клетчатка, мышцы, по ходу периферических нервных стволов, в полости суставов) происходит раздражение интерорецепторов тканей и может возникать реактивное воспаление. При появлении газовых пузырьков в венозном русле (это чаще всего вены органов брюшной полости) происходит перенос их с током крови в правые отделы сердца, а затем в систему легочной артерии. Развивается аэроэмболия одной из ветвей легочной артерии (калибр зависит от размеров пузырьков). При появлении газовых пузырьков в артериальных сосудах развивается аэроэмболия в большом круге кровообращения (надо помнить, что при этом возникает очень большое образование пузырьков в венозной системе). В наиболее тяжелых случаях кровь как бы “закипает” (аналогичный процесс развивается при открытии бутылки с шампанским). При появлении газовых пузырьков происходит взаимодействие их с белками и форменными элементами крови. При этом могут развиваться нарушения ферментных систем и функции клеток (особенно часто повышается агрегация тромбоцитов).
Острая декомпрессионная болезнь возникает чаще всего при неправильном выборе режима декомпрессии и ошибках в его проведении. Причиной заболевания может стать снижение устойчивости организма к декомпрессионной болезни в результате неблагоприятного действия факторов водолазного спуска или ухудшения функционального состояния организма, приводящего к замедлению рассыщения его тканей от избытка индифферентного газа. Следует иметь в виду, что развитию декомпрессионной болезни способствуют охлаждение тела, местные нарушения кровообращения, интенсивная физическая нагрузка. Ранее перенесенная декомпрессионная болезнь делает человека менее устойчивым к заболеванию.
Острая декомпрессионная болезнь проявляться в виде следующих клинических форм, чаще всего определяющих степень ее тяжести. Кожная и мышечно-суставная формы, а так же неврологическая форма с поражением периферических нервных стволов свойственны легкому течению заболевания. Сердечно-сосудистая и абдоминальная формы характерны для заболевания средней тяжести. К декомпрессионной болезни тяжелой степени относятся кардиальная, спинальная, церебральная и вестибулярная формы. При легком течении свободные пузырьки газа образуются только в тканях, при средней тяжести - в венозном русле, а при тяжелом - в артериальной системе.
Клинически заболевание обнаруживается спустя короткое время после окончания декомпрессии, в абсолютном большинстве случаев (около 95%) латентный период не превышает 3 часов. В течение этого времени после спуска водолазы должны находиться вблизи декомпрессионной камеры.
При легком течении наиболее часто возникает кожный зуд, локализующийся на задней поверхности бедер, ягодицах, верхней части голеней и реже в других местах. Иногда на коже может появляться своеобразный “мраморный” рисунок. Изредка определяется подкожная эмфизема. Очень часто появляются мышечные и суставные боли, которые имеют различный характер и интенсивность и усиливаются при движениях. В пораженной зоне может нарушаться чувствительность. Из суставов чаще всего патологический процесс локализуется в коленных, плечевых и локтевых суставах. При этом возможно развитие реактивного артрита с наличием выпота в полости сустава. Иногда появляются боли по ходу периферических нервных стволов, чаще верхних и нижних конечностей и расстройства зрения. При появлении газовых пузырьков в органах ЖКТ развиваются различные диспепсические расстройства и боли в животе.
Декомпрессионная болезнь средней тяжести характеризуется расстройствами сердечно - сосудистой системы по типу правожелудочковой недостаточности. Кроме того достаточно часто развиваются различные нарушения кровообращения в органах ЖКТ с соответствующей симптоматикой (особенно это касается системы портальной вены).
При тяжелом течении происходит массивная аэроэмболия сосудов малого круга кровообращения с соответствующей клинической картиной - выраженная одышка, боли в грудной клетке, кашель. При перкуссии обнаруживаются зоны притупления перкуторного звука. Экскурсия грудной клетки и нижних границ легких снижена. При аускультации на фоне ослабленного дыхания выслушивается крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы. В зависимости от попадания аэроэмболов в сосуды большого круга кровообращения развивается соответствующая клиническая картина. Наиболее опасны попадания аэроэмболов в коронарные сосуды с развитием типичной клинической картины инфаркта миокарда и стенокардии (кардиальная форма), в сосуды мозга с развитием типичной клинической картины острого нарушения мозгового кровообращения (церебральная форма), в сосуды спинного мозга (спинальная форма) и в сосуды вестибулярного аппарата (вестибулярная форма). При спинальной форме развиваются парезы или параличи нижних конечностей. Этому довольно часто предшествуют парестезии и интенсивные боли в грудном отделе позвоночника. В остром периоде резко снижен тонус конечностей, все рефлексы утрачены или резко угнетены. Отмечаются грубые нарушения чувствительности по проводниковому типу и нарушения функции тазовых органов. При церебральной форме у больных появляется локализованная или разлитая головная боль, головокружение, тошнота и рвота. Имеют место нарушения сознания от легкой заторможенности до полной его утраты. Появляются симптомы очаговых поражений головного мозга. При вестибулярном синдроме появляется тяжесть в голове, общее плохое самочувствие, сильная слабость, постепенно головная боль усиливается, появляются головокружение, тошнота, рвота. Головокружение постепенно становится доминирующим симптомом и сопровождается шумом в ушах и потерей слуха (с одной или с двух сторон). Больной покрывается холодным потом, кожные покровы бледные, появляется дрожь во всем теле. Нарушается координация движений. Пациент с трудом сохраняет активную позу (иногда не может вообще). Головокружение сопровождается нистагмом, замедление пульса, нарушением дыхания.
К осложнениям декомпрессионной болезни относится асептический остеонекроз, кардиосклероз, пневмонии. Микротромбоз может приводить к эндокардиту, миокардиту и кардиодистрофии.
Лечение: радикальным методом лечения является лечебная рекомпрессия. При этом в барокамере повышается давление в результате чего растворимость газов повышается и свободные газовые пузырьки исчезают. До начала лечебной рекомпрессии показано дыхание чистым кислородом. В дополнение к лечебной рекомпрессии проводится медикаментозная и трансфузионная терапия. В легких и средней степени тяжести случаях назначается аспирин (0,25 3 раза в день в течении 3 - 5 дней). в тяжелых случаях показано введение гепарина (10 - 12 тыс. ЕД через 6 - 8 часов под контролем свертывающей системы крови). Для снятия болевого синдрома показаны местные тепловые процедуры. При средней степени тяжести и тяжелом течении показаны антигистаминные препараты и кортикостероиды в обычных дозах. Проводится симптоматическая терапия.
