Обморок

Близкие понятия: потеря сознания, затемнение сознания

Обморок определяют как кратковременную потерю сознания, протекающую с потерей постурального тонуса. Обморок следует отличать от других состояний, протекающих с нарушением сознания: эпилепсии, комы, головокружения вестибулярной природы, нарколепсии, внезапного падения и головокружения невестибулярной природы. Пресинкопе, головокружение и обморокоподобное состояние являются менее четко определенными понятиями, которыми порой обозначают более слабо выраженные степени одного и того же расстройства.

Обморок относится к распространенным симптомам- около 30% здоровых взрослых сообщают по меньшей мере об одном эпизоде потери сознания в течение жизни. Спектр заболеваний, приводящих к обмороку, довольно широк и варьирует от распространенных, имеющих благоприятный исход, до тяжелых, угрожающих жизни патологических состояний. В определенных группах больных, особенно у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, обморок может быть симптомом, предшествующим внезапной смерти- следовательно, больные с этим симптомом требуют досконального обследования.

Причины обморока

Обморок можно классифицировать в соответствии с тремя основными категориями причин: не связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, связанных с сердечно-сосудистыми заболевания и неустановленных причин (табл.).

Причины и типы обморока

Причины, не связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Вазодепрессорный (вазовагальный) обморок
Ситуационный обморок
Обморок при мочеиспускании
Обморок при дефекации
Кашлевой обморок
Обморок при глотании
Ортостатическая гипотензия
Обморок при повышенной чувствительности каротидного синуса

Причины, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Снижение сердечного выброса
Аритмия происхождения

Неустановленные причины

Обморок неясного происхождения

Причины, не связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Вазодепрессорный обморок. Наиболее распространенный обморок, не связанный с сердечно-сосудистыми причинами, вазодепрессорный или вазовагальный обморок («дурнота»), возникает в любом возрасте, но чаще в молодом и реже — в старческом. Вазодепрессорный обморок возникает в ответ на внезапный эмоциональный стресс или в случаях реального, угрожающего или воображаемого повреждения. Примерами ситуаций, которые приводят к вазодепрессорному обмороку, являются боль, вид крови, инструментов и венепункция. Он преимущественно возникает при нахождении больного в вертикальном положении и реже — в положении сидя. Обычно такой обморок характеризуется наблюдающимися в течение нескольких минут продромальными симптомами, включая слабость, бледность, потоотделение, тошноту, усиление перистальтики кишечника, зевоту, отрыжку и ослабление зрения, которые сопровождаются потерей сознания, протекающей с артериальной гипотензией и брадикардией. Обычно больной бледен, на кожных покровах заметен пот- в горизонтальном положении артериальное давление, пульс и сознание возвращаются к норме в течение нескольких минут. Обморок может повториться при возвращении в вертикальное положение.

Вазодепрессорный обморок может быть обусловлен гемодинамическим механизмом, поскольку при нем значительно снижается сосудистое сопротивление в скелетных мышцах и других крупных сосудистых бассейнах, например, брыжеечном, почечном и мозговом. Падение общего периферического сопротивления сосудов не компенсируется повышением сердечного выброса, как это происходит у здоровых лиц при наличии распространенной сосудистой дилятации. Причина, в силу которой сердечный выброс не отвечает на этот стимул, неизвестна. Ингибирующее влияние блуждающего нерва, по-видимому, не относится к предрасполагающим факторам, поскольку вагусная блокада с помощью атропина не предотвращает возникновения вазодепрессорного обморока.

Ситуационный обморок. Обморок может возникать в ответ на отправление нормальных функций организма.
Обморок при мочеиспускании. Имеются сообщения о возникновении обморока во время мочеиспускания у мужчин молодого и среднего возраста. Обычно обморок возникает среди ночи, во время или непосредственно после опорожнения, нередко без предшествующих симптомов. Обычно эпизоды обморока не повторяются и многие сообщают о принятии больших количеств алкогольных напитков перед сном, наличии вирусной инфекции, усталости или пониженном питании непосредственно перед эпизодом. Повторные обмороки при мочеиспускании возникают у больных с обструкцией шейки мочевого пузыря, феохромоцитоме стенки мочевого пузыря, тяжелой хронической ортостатической гипотензии или бывают проявлением психомоторной эпилепсии, возникающей во время мочеиспускания. Механизм развития обморока при мочеиспускании изучен недостаточно, и у большинства больных установить его причину не удается.

Обморок при дефекации. Есть сообщения о возникновении обморока во время дефекации у пожилых лиц, эти эпизоды обычно не повторяются. Механизм дефекационного обморока неизвестен.

Кашлевой обморок. Обморок, возникающий после пароксизма тяжелого кашля, называют кашлевым обмороком. Обычно он возникает у мужчин среднего возраста, склонных к ожирению и употребляющих много алкогольных напитков. Кашлевой обморок может возникать при острых воспалительных заболеваниях, приводящих к тяжелому кашлю, однако чаще ассоциируется с такими хроническими заболеваниями легких, как хронические обструктивные заболевания, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, пневмокониоз, саркоидоз и туберкулез. Кроме того, он встречается при гипертрофической кардиомиопатии и вклинении миндалин мозжечка. Патогенез кашлевого обморока плохо изучен. Он может быть обусловлен длительным эффектом Вальсальвы или стремительным повышением давления спинномозговой жидкости, приводящим к эффекту, подобному внутреннему сотрясению мозга.

Обморок при глотании. Есть единичные сообщения об обмороке, возникающем во время глотания. Обычно он обусловлен поражением пищевода или быстрым растяжением- желудка.

Ортостатическая гипотензия. Значительная ортостатическая гипотензия может привести к обмороку. Ортостатическая гипотензия наблюдается в целом ряде клинических ситуаций, протекающих с уменьшением объема циркулирующей крови или венозного возврата. Ортостатическую гипотензию могут также вызывать различные фармакологические средства и заболевания центральной и периферической нервной системы (табл.).

Причины ортостатической гипотензии

Лекарственный обморок. Лекарственные препараты относятся к распространенным причинам обморока, и лекарственный анамнез имеет очень важное значение в определении этиологии обморочного эпизода. Лекарства могут приводить к обмороку за счет четырех различных механизмов:
1. Постуртльная гипотензия. Постуральную гипотензию и обморок могут вызывать такие препараты, как гипотензивные, диуретики, нитраты, другие артериальные вазодилятаторы, леводопа, фенотиазиновые производные, транквилизаторы.
2. Анафилактическая реакция. Анафилактическую реакцию могут вызывать любые препараты, и в этих случаях должны наблюдаться симптомы анафилаксии.
3. Передозировка лекарственных препаратов.
4. Лекарственная желудочковая тахикардия. Эта группа представлена препаратами, вызывающими удлинение интервала Q—Т и аритмию типа «пируэт». Наиболее часто в этом повинны хинидин, дизопирамид, новокаинамид, психотропные препараты, фенотиазиновые производные и трициклические антидепрессанты. Кроме того, к удлинению интервала Q—Т и развитию аритмии типа «пируэт» могут приводить гипокалиемия и гипомагниемия, обусловленные приемом лекарственных средств.

Цереброваскулярные заболевания. Цереброваскулярные заболевания не относятся к распространенным причинам обморока. К расстройствам, которые потенциально могут привести к обмороку, относятся синдром окклюзии подключичной артерии, преходящий вертебробазилярный ишемический приступ, церебральные васкулиты и болезнь Такаясу. Обморок у больных с синдромом обкрадывания подключичной артерии возникает при наличии других симптомов вертебробазилярной недостаточности. Важным симптомом этого заболевания, обнаружение которого обычно побуждает к дальнейшим диагностическим исследованиям, является разница в величинах артериального давления и наполнении пульса на обеих руках больного. Диагноз преходящего ишемического приступа ставят в случаях, когда эпизод обморока сопровождают симптомы вертебробазилярной ишемии и нет других причин обморока.

Обморок при повышенной чувствительности каротидного синуса. Повышение чувствительности каротидного синуса может вызывать брадикардию и (или) артериальную гипотензию и приводить к обмороку. Брадикардию можно устранить атропином, однако артериальная гипотензия без брадикардии, согласно сообщениям, не чувствительна к атропину.
Несмотря на то, что у пожилых людей очень часто наблюдается повышение активности рефлексов каротидного синуса, истинный обморок, обусловленный повышенной чувствительностью каротидного синуса, возникает редко, лишь у 5—20% больных с гиперактивным рефлексом. Чаще всего этот тип обморока возникает у мужчин в возрасте 70—80 лет. У большинства больных установить пусковой механизм не удается, однако у некоторых лиц к возникновению обморока приводят переразгибание шеи, поворот головы, ношение тесных воротников, ношение груза на плечах и другие постуральные изменения. Иногда возникновению обморока могут способствовать опухоли щитовидной железы и каротидного синуса, воспалительные и злокачественные поражения лимфатических узлов, а также лекарственные препараты, например, дигоксин, пропранолол и метилдопа. Установить диагноз обморока, обусловленного повышенной чувствительностью каротидного синуса, с полной определенностью довольно трудно, однако он правомочен у лиц с повышенной активностью рефлекса каротидного синуса, у которых обморок определенно связан с деятельностью, приводящей к сдавлению или растяжению синуса, и другие причины рецидивирующего обморока отсутствуют.

Причины, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Сердечно-сосудистые причины обморока могут быть связаны со снижением сердечного выброса или нарушениями ритма сердца (табл.). Заболевания, приводящие к уменьшению сердечного выброса, обычно можно диагностировать на основании анамнеза, физикального обследования и соответствующих инвазивных и неинвазивных методов исследования больного, однако диагностика аритмий может вызвать большие трудности.

Сердечно-сосудистые причины обморока

Обморок, обусловленный уменьшением сердечного выброса. К морфологическим изменениям, приводящим к уменьшению сердечного выброса, относятся аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, дисфункция клапанных протезов и миксома левого предсердия. Стеноз легочной артерии, легочная гипертензия, эмболия легочной артерии и тетрада Фалло, приводящие к затруднению легочного кровотока, также могут быть причиной обморока. У больных с аортальным стенозом обморок может возникать в ответ на физическую нагрузку в результате комбинации двух факторов — рефлекторного падения периферического сосудистого сопротивления в ответ на нагрузку и отсутствия адекватного увеличения сердечного выброса. Есть сообщения о том, что у больных с аортальным стенозом и гипертрофической кардиомиопатией причина обморока заключается в преходящих нарушениях ритма сердца. Легочная гипертензия может быть причиной обморока, возникающего в ответ на нагрузку- в этих случаях сопротивление изгнанию крови из правого желудочка значительно подавляет реакцию сердечного выброса на увеличение периферических потребностей. По-видимому, этот же механизм является причиной обморока у больных со стенозом клапана легочной артерии. Обморок, обусловленный расслаивающей аневризмой аорты, может быть связан с обструкцией мозгового кровотока в результате расслоения аорты.

Аритмии. Выраженная брадикардия и тахикардия могут уменьшать сердечный выброс до возникновения артериальной гипотензии и обморока. Аритмия в качестве причины обморока нередко представляет собой трудную диагностическую проблему, которая обсуждается на странице «Оценка».